楊坤渹，李 揚，易勤美，田 香

結(jié)直腸癌根治術(shù)由于時間長、創(chuàng)傷大，使術(shù)后患者因腹部切口和內(nèi)臟的牽拉感覺疼痛難忍［1］。 臨床上自控鎮(zhèn)痛泵（PCIA）藥劑量大，易發(fā)生惡心、嘔吐，呼吸困難等不良反應(yīng)［2］。 尋找可替代的鎮(zhèn)痛方法減少不良反應(yīng)的發(fā)生，對促進(jìn)預(yù)后具有重要意義。 腹橫肌平面（transverse abdominis plane， TAP）阻滯對腹部手術(shù)類的切口疼痛具有良好的鎮(zhèn)痛效果，其通過阻滯腹壁前側(cè)感覺神經(jīng)而發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用［3］。 在超聲可視化技術(shù)引導(dǎo)下，進(jìn)行TAP 不僅能提高手術(shù)阻滯的成功率，還能減少并發(fā)癥的發(fā)生。 右美托咪定（dexmedetomidine，DEX），α2腎上腺素能受體激動劑，選擇性高、特異性強，具有較好的鎮(zhèn)靜、催眠、止痛、抗焦慮、阻滯交感神經(jīng)活性［4］。 DEX 聯(lián)合局部用藥能延長神經(jīng)阻滯的時間，增加鎮(zhèn)痛效果，減少術(shù)后阿片類鎮(zhèn)痛藥物的使用，降低不良反應(yīng)發(fā)生率。本研究旨在探究超聲引導(dǎo)下腹橫肌平面阻滯聯(lián)合右美托咪定對結(jié)直腸癌根治術(shù)的鎮(zhèn)痛效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016 年1 月至2018 年6 月湖北民族大學(xué)附屬民大醫(yī)院麻醉科行結(jié)直腸癌根除術(shù)的88 例結(jié)直腸癌患者作為研究對象。 納入標(biāo)準(zhǔn):（1）ASA 分級為I ～I(xiàn)I 級者；（2）行結(jié)腸癌根治術(shù)者；（3）腹部皮膚無破損或感染者。 排除標(biāo)準(zhǔn):（1）合并自身免疫疾病、其他惡性腫瘤者；（2）心、肝、腎功能異常者；（3）對DEX 藥物過敏及30 天內(nèi)有使用抗血小板或抗凝藥物史者；（4）中途退出，對治療不配合者。

表1 2 組患者術(shù)后不同時間VAS 評分比較（分

表1 2 組患者術(shù)后不同時間VAS 評分比較（分

注:與對照組比較aP ＜0.05。 VAS 為視覺模擬評分

組別 例數(shù) 術(shù)后2 h 術(shù)后4 h 術(shù)后8 h 術(shù)后12 h 術(shù)后24 h 術(shù)后48 h觀察組 44 1.64 ±0.59a 1.87 ±0.76a 2.72 ±0.69a 3.35 ±0.74a 5.25 ±0.83 4.51 ±0.72對照組 44 3.17 ±0.93 3.73 ±1.13 4.31 ±0.96 4.63 ±0.87 5.64 ±0.79 4.73 ±0.84

表2 2 組患者術(shù)后不同時間Ramsay 鎮(zhèn)靜評分比較（分

表2 2 組患者術(shù)后不同時間Ramsay 鎮(zhèn)靜評分比較（分

注:與對照組比較aP ＜0.05

組別 例數(shù) 術(shù)后2 h 術(shù)后4 h 術(shù)后8 h 術(shù)后12 h 術(shù)后24 h 術(shù)后48 h觀察組 44 2.69 ±0.75a 2.57 ±0.74a 2.12 ±0.54a 2.03 ±0.44a 5.45 ±0.53 2.44 ±0.62對照組 44 1.77 ±0.59 1.67 ±0.56 1.58 ±0.46 1.51 ±0.52 5.43 ±0.59 2.37 ±0.51

將88 例結(jié)直腸癌患者分為對照組和觀察組。對照組44 例，男23 例，女21 例；年齡范圍52 ～78歲，年齡（60. 25 ± 5. 72） 歲；體質(zhì)量指數(shù)（BMI）（19.76 ±4.43）kg/m2。 觀察組44 例，男25 例，女19 例；年齡范圍51 ～77 歲，年齡（59.84 ±6.03）歲；BMI （20.17 ±5. 11）kg/m2。 2 組患者性別、年齡、BMI 等一般資料差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.05）。本研究經(jīng)院倫理委員會批準(zhǔn)，且患者及其家屬知情同意。

1.2 治療方法 2 組患者均接受常規(guī)治療，行全麻和靜脈鎮(zhèn)痛。 將適量舒芬太尼稀釋至100 ml 生理鹽水中，然后采用PCIA 靜脈注入鎮(zhèn)痛治療。 對照組患者行超聲引導(dǎo)下TAP 阻滯（彩色多普勒超聲診斷儀，6 ～13 MHz 探頭）。 患者取仰臥位，確定位置碘伏消毒后涂抹超聲耦合劑，探頭在腋前線髂嵴至第12 肋間移動，讀取并分析超聲影像圖結(jié)果。 采用20 G 局麻針穿刺，超聲引導(dǎo)下針尖達(dá)至腹外斜肌與腹橫肌間的筋膜平面，推注生理鹽水（2 ml），確認(rèn)針尖位置，回抽無血后注入20 ml 0.25%羅哌卡因，行對側(cè)TAP 阻滯。 觀察組則在對照組基礎(chǔ)上，再注入20 ml DEX（1 μg/kg）。 術(shù)后2 組患者均采用鎮(zhèn)痛泵止痛48 h，指導(dǎo)患者飲水及進(jìn)食，鼓勵其盡早下床活動。

1.3 觀察指標(biāo) 比較2 組患者術(shù)后2、4、8、12、24及48 h 視覺模擬評分（VAS）和Ramsay 鎮(zhèn)靜評分。VAS 評分標(biāo)準(zhǔn)如下［5］:計0 ～10 分，0 分表示無痛，10 分表示劇烈疼痛；Ramsay 評分計1 ～6 分:1 分為焦慮不安，2 分則是合作定向良好，3 分表示困倦嗜睡，對指令有反應(yīng)，4 分為熟睡狀態(tài)，彈扣眉間有反應(yīng)，5 分為熟睡狀態(tài)，彈扣眉間反應(yīng)遲鈍，6 分睡熟，對外界刺激無反應(yīng)。

記錄術(shù)后24 h 內(nèi)舒芬太尼用量及鎮(zhèn)痛泵的按壓次數(shù)；比較2 組患者不良反應(yīng)的發(fā)生情況；調(diào)查患者對術(shù)后鎮(zhèn)痛的滿意程度，計0 ～10 分，0 分非常不滿意，10 分非常滿意。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 21.0 統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析。 計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差s）表示，組間差異采用獨立樣本t 檢驗分析。 計數(shù)資料以百分比表示，組間比較采用χ2檢驗。 P ＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 VAS 評分和Ramsay 鎮(zhèn)靜評分比較 術(shù)后2 h、4 h、8 h 及12 h，觀察組患者VAS 評分及Ramsay 鎮(zhèn)靜評分均優(yōu)于對照組（P ＜0.05）。 見表1、2。

2.2 術(shù)后24 h 內(nèi)舒芬太尼用量及鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)比較 觀察組患者術(shù)后24 h 內(nèi)使用舒芬太尼用量為（3.12 ±0.26）μg /kg，按壓鎮(zhèn)痛泵（6.78 ±3.62）次，與對照組比較均顯著減少（P ＜0.05）。 見表3。

表3 術(shù)后24 h 內(nèi)2 組患者舒芬太尼用量及鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)比較

表3 術(shù)后24 h 內(nèi)2 組患者舒芬太尼用量及鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)比較

注:與對照組比較aP ＜0.05

組別 例數(shù) 舒芬太尼用量（μg /kg） 鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)（次）觀察組 40 3.12 ±0.26a 6.78 ±3.62a對照組 40 4.03 ±0.38 14.35 ±4.51

2.3 不良反應(yīng)及對術(shù)后鎮(zhèn)痛的滿意度比較 對照組患者僅有1 例發(fā)生惡心嘔吐，觀察組無不良反應(yīng)發(fā)生，不良反應(yīng)發(fā)生率2 組差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.05）。觀察組患者對術(shù)后鎮(zhèn)痛的滿意度為（9.35±0.52）分，顯著高于對照組（8.18±1.36）分（P ＜0.05）。 見表4。

3 討論

結(jié)直腸癌根治術(shù)由于需要進(jìn)行腸吻合，患者術(shù)后內(nèi)臟牽拉疼痛感比較強烈，不僅影響傷口愈合，還會增加圍術(shù)期的炎癥應(yīng)激反應(yīng)，增加術(shù)后感染風(fēng)險［6］。 因此，圍術(shù)期實施有效的鎮(zhèn)痛方案，幫助緩解術(shù)后疼痛，對行結(jié)直腸癌根治術(shù)患者的術(shù)后恢復(fù)具有重要意義。 在超聲引導(dǎo)介入下，腹橫肌平面TAP阻滯聯(lián)合不同模式的鎮(zhèn)痛治療，能顯著緩解術(shù)后疼痛，減少鎮(zhèn)痛藥物的使用劑量，近年來逐漸替代阿片類藥物鎮(zhèn)痛。 TAP 阻滯中常用的藥物是羅哌卡因，其具有毒性低、感覺運動阻滯分離性好等特性，然而其作用時間較短，導(dǎo)致鎮(zhèn)痛效果有限。 DEX 是α2受體激動劑，親和力高、選擇性強，可減少細(xì)胞內(nèi)鈣離子、阻斷去甲腎上腺素通路興奮傳導(dǎo)，鎮(zhèn)痛效果更強、更持久［7］。

觀察組患者術(shù)后2 h、4 h、8 h 及12 h VAS 評分及Ramsay 鎮(zhèn)靜評分均優(yōu)于對照組（P ＜0.05），說明注射羅哌卡因神經(jīng)阻滯聯(lián)合DEX 能有效增強鎮(zhèn)痛及鎮(zhèn)靜效果。 觀察組患者舒芬太尼使用劑量為（3.12 ±0.26）μg /kg，鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)為（6.78 ±3.62）次，和對照組比較均顯著減少，證實聯(lián)合應(yīng)用能更好的緩解疼痛，減少阿片類藥物使用量。 其可能與DEX 減輕炎性應(yīng)激反應(yīng)，抑制去甲腎上腺素釋放，阻斷興奮信號傳導(dǎo)發(fā)揮鎮(zhèn)靜效應(yīng)有關(guān)。 術(shù)后24 h 和48 h，對照組和觀察組VAS 評分及Ramsay鎮(zhèn)靜評分無統(tǒng)計學(xué)差異，可能因為術(shù)后時間較長，TAP 阻滯及DEX 鎮(zhèn)痛效果逐漸消退。 觀察組患者對術(shù)后鎮(zhèn)痛的滿意度為（9.35 ±0.52）分，顯著高于對照組（P ＜0.05）。 超聲引導(dǎo)下腹橫肌平面阻滯聯(lián)合右美托咪定術(shù)后鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于單獨腹橫肌平面阻滯，同時延長鎮(zhèn)痛時間，尤其是術(shù)后24 h 持續(xù)鎮(zhèn)痛，緩解了患者痛苦，因而使?jié)M意度提高。

綜上所述，超聲引導(dǎo)下腹橫肌平面阻滯聯(lián)合右美托咪定對結(jié)直腸癌根治術(shù)的鎮(zhèn)痛效果顯著，可減少術(shù)后其他鎮(zhèn)痛藥物使用劑量，同時提高患者滿意度，促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)。