喻 莉，鄧金鳳

產婦分娩指母體將胎兒娩出的全過程，是一種復雜的生理過程。 由于對分娩過程的未知和對疼痛的恐懼感，使產婦產生緊張焦慮等極端情緒，交感神經過度興奮，釋放大量兒茶酚胺，導致子宮收縮不齊、產程延長，可能會有難產、大出血、胎兒窘迫等風險［1］。 因此，維持產婦的正常心理狀態(tài)，促進胎兒健康順利的娩出，獲得良好的分娩結局一直是臨床生產的目標［2］。 隨著醫(yī)療技術的發(fā)展以及先進理念的推廣，許多護理技術也趨近完善，為臨床治療工作帶來重要輔助作用。 水囊引產［3］是一種臨床常見引產手段，將水囊置于子宮壁和胎膜之間，水囊主要是通過機械刺激宮頸管，促進宮頸局部內源性前列腺素合成與釋放，從而促進宮頸軟化、成熟，促使胎兒和胎盤娩出，這種引產方式成功率較高，引產時間較短，現(xiàn)已得到廣泛應用。 將護理手段與水囊引產相結合具有重要臨床應用意義。 無痛分娩［4］指運用各種手段使分娩疼痛減輕或者消失，減少產婦分娩時的恐懼感和產后疲倦感，在第一產程時充分休息積攢體力，為順利分娩埋下基礎。 信息-知識-信念-行為（information-knowledge-attitude-practice， IKAP）［5］是一種新型護理模式，以產婦為中心，建立信息獲取-提高認知-增強信念-行為促進這一完整護理路徑，強化了循證護理的指導理念，使護理行為更加連續(xù)化和個體化。 將這兩種護理模式聯(lián)合運用于水囊引產患者，臨床尚鮮見報道，具有重要臨床研究價值。本研究對綿陽市中心醫(yī)院98 例水囊引產患者行IKAP 模式聯(lián)合無痛分娩干預，考察其對產婦產程及新生兒結局的影響，為臨床分娩護理工作的進行提供重要依據，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018 年1 月-2019 年1 月收入綿陽市中心醫(yī)院的98 例產婦為研究對象，患者年齡（25.55 ±3.14）歲，年齡范圍20 ～35 歲；孕周（41.25 ±4.35）周，孕次（1.34 ±0. 22）次，體質量指數(shù)（body mass index， BMI）（21.43 ±2.45）kg/m2。 將所有患者按隨機數(shù)字表法分為對照組和觀察組，各49 例。 對照組患者年齡（26.52 ±2.49）歲，孕周（42.32 ±4.01）周，孕次（1.43 ±0.12）次，BMI（22.55 ±2.23）kg/m2；觀察組患者年齡（25.29 ±3. 31）歲，孕周（42.83 ±4.21）周，孕次（1.33 ±0.54）次， BMI（21.82 ±2.65）kg/m2。 2 組患者年齡、孕次、孕周、BMI 等一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P ＞0.05），具有可比性。 本研究已獲得醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準。

納入標準［6］:（1）產婦為頭位單胎；（2）滿足陰道分娩條件的產婦；（3）宮頸成熟度Bishop 評分低于6 分產婦；（4）無引產禁忌證產婦；（5）產婦及其家屬均知情同意，簽署同意書。

排除標準:（1）妊娠期未滿40 周產婦；（2）體溫在37.5 ℃以上產婦；（3）剖宮產史或子宮疤痕、低置胎盤產婦；（4）妊娠期反復出現(xiàn)陰道流血的產婦；（5）合并急性傳染病、心肝腎慢性疾病、子宮炎或其他感染的患者。

1.2 水囊引產方法

2 組產婦均進行水囊引產。 對手術室進行消毒，引產前讓產婦排盡膀胱，取截石位；使用一只卵圓鉗夾住產婦宮頸前唇，用另一只鉗夾住水囊，避開胎盤沿宮頸壁緩慢放入，置于宮頸內10 cm 處，通過向宮頸球囊內注入150 ～200 ml 生理鹽水，充盈水囊后向外輕輕牽拉導管，直至出現(xiàn)阻力為止，確認球囊位置確保不會掉出來:使用膠帶固定導管尾部于大腿內側。 水囊放置12 ～24 h，取出球囊后醫(yī)生立即行陰道檢查，視宮頸情況決定后續(xù)處理，宮頸成熟未臨產能破膜行人工破膜，破膜后觀察30 min 無宮縮或宮縮不規(guī)律者，根據宮縮情況靜脈滴注縮宮素誘發(fā)規(guī)律宮縮，對于宮頸仍不成熟者避免強行人工破膜。

1.3 護理方法

對照組產婦在分娩過程中進行常規(guī)護理聯(lián)合無痛分娩干預，觀察組產婦則進行IKAP 模式聯(lián)合無痛分娩。

1.3.1 常規(guī)護理 （1）待產期準備:消毒清理待產室，為孕婦布置一個溫馨舒適的分娩環(huán)境；（2）心理指導:講解生產相關知識，介紹水囊引產手術環(huán)境，積極與產婦溝通，消除負面情緒；（3）分娩護理:整個分娩期均陪同產婦，緩解產婦緊張恐懼情緒，監(jiān)測產婦生命體征變化和胎兒情況，指導產婦進行規(guī)范的呼吸，采用合適自由的體位。 （4）產后護理:教導產婦哺乳相關技巧，指導產婦產后飲食和康復訓練，有利于產后恢復。

1.3.2 無痛分娩干預 （1）麻醉:護理人員協(xié)同麻醉師完成椎管內分娩鎮(zhèn)痛，穿刺部位于腰椎間隙，采用蛛網膜下腔麻醉。 將導管一端置入硬膜外腔，另一端連接鎮(zhèn)痛泵，根據產婦疼痛程度控制給藥。（2）護理干預:產婦有宮縮時進行常規(guī)檢查，掌握胎兒情況，第一產程可播放舒緩音樂、指導拉瑪澤呼吸法放松產婦緊張情緒，以擴張宮口，第二產程指導產婦正確使用腹壓，第三產程后穩(wěn)定產婦情緒，及時行母嬰皮膚接觸，及早吸吮。 （3）產后護理:分娩完成后指導母乳喂養(yǎng)，講解母乳喂養(yǎng)知識及好處，并為產婦提供易消化、清淡的食物。

1.3.3 IKAP 模式 （1）信息:入院時收集每位產婦的個人信息，如疾病史、治療史、生活環(huán)境、家庭背景等，建立檔案記錄；醫(yī)護人員通過觀察、交流、詢問、查閱信息等多種途徑了解產婦的心理和生理情況。（2）知識:目的在于拓寬產婦的知識面，根據產婦個人需求和心理情況，采用發(fā)放宣傳手冊、開辦網絡孕婦學校、建立微信交流群、播放數(shù)字視頻資料等形式為患者進行健康知識教育，包括水囊引產方法、分娩過程中注意事項、產后并發(fā)癥預防、新生兒哺乳和喂養(yǎng)等內容；同時為產婦示范不同產程合適的分娩體位，教導產婦在生產過程中采用拉瑪澤呼吸法進行呼吸。 （3）信念:在健康教育和知識普及的過程中貫穿心理指導，關注產婦的心理狀態(tài)；鼓勵產婦表達內心想法，讓產婦通過拓寬知識面深刻了解自身情緒對母嬰結局的重要影響，只有通過改變不良情緒和生活習慣，遵醫(yī)囑完成圍產期訓練、接受科學的護理才能實現(xiàn)順利生產；鼓勵家屬尤其是丈夫，在分娩過程中的支持作用，減少心理負擔；對于圍產期心理異常的患者，邀請心理專家為其進行一對一疏導，了解產婦負面情緒的來源，為其提供科學的問題解決方案。 （4）行為:水囊放置后，鼓勵產婦起床，在室內活動，促進宮頸擴張；水囊放置后密切注意產婦宮縮情況，定時測量產婦體溫、脈搏，若有強力宮縮情況，應提前取出，直接自然分娩；若陰道流血過多，腹部張力較大，宮底有上升趨勢，出現(xiàn)胎盤早剖體征時，應取出水囊，提前中止妊娠；若有陰道流液破水情況，則需立即取出水囊，根據宮縮情況決定是否靜脈滴注縮宮素誘導規(guī)律宮縮；引產時需特別注意感染情況，若出現(xiàn)發(fā)熱寒戰(zhàn)等癥狀，需取出水囊，給予抗感染藥物。 分娩后觀察胎盤胎膜是否完整，若有損傷，可進行刮宮術治療；若產道有損傷可施行產道修補術。

1.4 觀察指標

1.4.1 產程 分娩后，比較2 組產婦3 個產程的時間以及總產程時間。

1.4.2 疼痛程度 分娩后，記錄產婦生產過程中的疼痛程度以及順產率。 疼痛分級［7］:0 分為無痛；1 ～3 分為輕度疼痛，睡眠不受影響；4 ～6 分為中度疼痛，睡眠受影響；7 ～10 分為重度疼痛嚴重影響睡眠。

1.4.3 產后結局 生產后記錄2 組產婦的分娩結局，包括產婦產后出血、感染、撕裂傷、水腫等，新生兒宮內窘迫、窒息、黃疸、Apgar 評分等項目。 評價標準:產后出血:產婦產后24 h 內出血量＞500 ml；窘迫:胎兒心率＞160 次/min；窒息:采用apgar 評分［8］判定新生兒窒息情況，滿分為10 分，包括肌張力、心率、呼吸、喉反射、皮膚顏色5 個項目，Apgar 評分4 ～7 分為輕度窒息，1 ～3 分為重度窒息。

1.4.4 心理情緒 護理前及護理1 個月后由同一護理人員評價2 組患者的焦慮和抑郁情緒，抑郁量表采用愛丁堡產后抑郁量表（Edinburgh postnatal depression scale， EPDS）［9］，焦慮量表采用焦慮自評量表（self-rating anxiety scale， SAS）［10］，EPDS 量表滿分30分，SAS 量表滿分80 分，分數(shù)越高，不良情緒越嚴重。

1.4.5 孕婦骶恥徑和胎兒雙頂徑 生產后記錄2 組孕婦骶恥徑和胎兒雙頂徑，測量均由研究小組成員測量3 次，取平均值。

1.5 統(tǒng)計學處理

本研究所有數(shù)據均采用SPSS 20.0 軟件進行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料以百分比（%）表示，組間比較采用卡方檢驗；計量資料用均數(shù)±標準差（）表示，組間比較采用獨立資料t 檢驗，組內比較采用配對資料t 檢驗。 P ＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 產程

觀察組患者的第一、二、三產程和總產程時間均明顯短于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P ＜0. 01）。見表1。

表1 觀察組和對照組患者分娩產程時間比較（h

表1 觀察組和對照組患者分娩產程時間比較（h

組別 例數(shù) 第一產程 第二產程 第三產程 總產程時間觀察組 49 11.34±2.22 0.88±0.16 0.45±0.09 13.97±2.46對照組 49 8.66±1.45 0.52±0.03 0.22±0.06 9.97±1.12 t 值 7.705 15.480 14.884 10.359 P 值 0.000 0.000 0.000 0.000

2.2 疼痛程度

對照組主要為2 級、3 級疼痛，觀察組主要為1 級疼痛，觀察組疼痛程度明顯輕于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P ＜0.05）。 觀察組產婦順產率明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P ＜0.05）。 見表2。

表2 觀察組和對照組產婦疼痛程度比較［例（%）］

2.3 分娩結局

對照組新生兒總不良事件發(fā)生率為28.57%，產婦為26.52%；觀察組新生兒不良事件發(fā)生率為8.16%，產婦為8.16%，觀察組新生兒和產婦不良事件發(fā)生率均顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P ＜0.05）。見表3。

表3 觀察組和對照組產婦分娩結局比較［例（%）］

2.4 不良情緒

分娩前2 組產婦的抑郁焦慮評分差異無統(tǒng)計學意義（P ＞0.05）。 分娩后2 組患者的SAS 和EPDS評分均有明顯下降，與護理前比較差異有統(tǒng)計學意義（P ＜0.05），且觀察組評分較對照組降低更明顯，差異有統(tǒng)計學意義（P ＜0.05）。 見表4。

表4 觀察組和對照組SAS 和EPDS 評分表（分，

表4 觀察組和對照組SAS 和EPDS 評分表（分，

注:SAS 為焦慮自評量表，EPDS 為愛丁堡產后抑郁量表

組別 例數(shù)SAS 評分EPDS 評分分娩前 分娩后 t 值 P 值 分娩前 分娩后 t 值 P 值對照組 49 54.57 ±4.59 43.43 ±3.79 13.100 0.000 14.42 ±2.47 8.47 ±1.42 14.619 0.000觀察組 49 54.21 ±4.54 33.24 ±3.47 25.588 0.000 14.21 ±2.47 4.42 ±1.04 25.571 0.000 t 值 0.390 13.881 0.421 16.107 P 值 0.697 0.000 0.803 0.000

2.5 孕婦骶恥徑和胎兒雙頂徑

分娩后2 組孕婦骶恥徑和胎兒雙頂徑差異無統(tǒng)計學意義（P ＞0.05）。 見表5。

表5 觀察組和對照組患者孕婦骶恥徑和胎兒雙頂徑比較（mm

表5 觀察組和對照組患者孕婦骶恥徑和胎兒雙頂徑比較（mm

組別 例數(shù) 孕婦骶恥徑 胎兒雙頂徑觀察組 49 115.78 ±9.59 95.68 ±4.64對照組 49 117.69 ±9.74 96.02 ±4.73 t 值 0.119 0.517 P 值 0.874 0.726

3 討論

對于高危產婦或過期妊娠產婦需采用引產的途徑及時終止妊娠過程，安全有效的引產方式對于降低剖宮產率有重要作用。 水囊引產［11］是利用子宮壁和胎膜之間置入水囊，在正常范圍內增加機械擴張力，通過增強子宮內壓力刺激子宮頸管，誘導子宮收縮；同時，水囊引產還能使宮頸口寬度增加，加快分娩進程，縮短產程，因此這種引產方式在臨床上有較多的應用。 然而，引產手段明顯干預了自然分娩，胎兒和孕婦的潛在風險增加，也存在感染、出血、撕裂傷等并發(fā)反應。 因此，為水囊引產患者探尋一種合理的護理模式具有重要臨床意義。 IKAP 模式［12］是以循證護理為核心的一種新型綜合護理模式，圍繞“以患者為中心”，構建了一條完善的“I-K-A-P”護理路徑，完成信息反饋、知識傳遞、信念樹立和引導實施等干預過程，體現(xiàn)出了該護理模式的個性化和人性化。 無痛分娩干預是臨床為促進分娩順利進行，降低產后并發(fā)癥而實施的一種常見干預措施［13］，這也是為滿足人們對于分娩體驗和分娩質量高要求而逐漸發(fā)展起來的，為緩解產婦在分娩過程中的疼痛感具有積極的作用。 將IKAP 模式聯(lián)合無痛分娩干預應用于水囊引產患者，不僅能降低產婦的分娩疼痛感，還能促進產婦獲得良好的分娩結局，這種聯(lián)合護理模式效果顯著。

本研究結果顯示，觀察組產婦第一、二、三產程以及產程總時間均明顯短于對照組產婦，差異具有統(tǒng)計學意義（P ＜0.05）。 同時，觀察組產婦的疼痛程度也明顯輕于對照組，疼痛分級多分布于1 級，順產率為95. 92%，而對照組多在2、3 級，順產率為77.55%，差異有統(tǒng)計學意義（P ＜0. 05）。 這提示IKAP 模式聯(lián)合無痛分娩不僅能降低產婦的分娩疼痛感，還能縮短產程，促進產婦自然分娩。 分析其原因，兩種護理手段相輔相成，取長補短，以精神誘導、分娩方法教學、調節(jié)呼吸和體位等方式使患者處于舒適的體位，以科學的呼吸方式調整產婦應激狀態(tài)，促進產婦機體分泌內啡肽，降低疼痛閾值［12］。 此外，在第一產程時，產婦身體消耗大，體力下降，護理人員通過播放舒緩的音樂和語言支持使患者放松，這在一定程度上也能提高產婦的疼痛耐受力，縮短產程；第二產程中，產婦宮縮加劇，陣痛更強，醫(yī)護人員需規(guī)范產婦呼吸方式，指導產婦循環(huán)進行深度吸氣、緩慢吐出，直到宮縮結束，以緩解疼痛。 整個分娩期間，護理人員發(fā)揮指導和支持作用，使產婦增加信心，為產婦的順利分娩提供了保障。

研究發(fā)現(xiàn)緊張焦慮等負面情緒會使產婦體內兒茶酚胺水平急劇增加，從而引起子宮平滑肌收縮力減弱，心跳加快，胎盤物質交換能力降低等一系列不良癥狀，胎兒窘迫、窒息等發(fā)生率升高，產婦機體免疫能力下降，感染的風險也增加［14］。 本研究結果顯示，觀察組產婦和新生兒的不良事件發(fā)生率（分別為8.16%、8.16%）明顯低于對照組產婦和新生兒不良事件發(fā)生率（分別為26.53%、28.57%），差異有統(tǒng)計學意義（P ＜0.05），這提示IKAP 模式聯(lián)合無痛分娩能促進產婦順利分娩。 分析其原因，無痛分娩雖然采用椎管內鎮(zhèn)痛，但用藥量較低，不到剖宮產手術常規(guī)用量的1/5，因此通過母體進入胎盤的劑量更少，對胎兒影響較?。惶弁锤械慕档褪巩a婦體內兒茶酚胺水平恢復到正常范圍內，增加新生兒血液中的供氧，減少新生兒缺氧情況［15］。 另外，醫(yī)護人員根據產婦在圍產期的信息反饋，預先了解產婦的生理情況，獲取產婦對于分娩的要求和意見，制定個性化的護理服務措施，使其在生產過程中以最舒適的體位完成分娩；護理人員指導產婦維持適宜的呼吸頻率，減少過度換氣，保持胎盤有效的血氧供應，以最佳的身體狀態(tài)分娩，減少母嬰不良事件發(fā)生情況。

研究表明分娩時的劇烈疼痛感和不安全感的恐懼和焦慮會導致產婦一直處于應激狀態(tài)，使其內環(huán)境紊亂，內分泌失調，子宮收縮力下降，疼痛閾值升高，不良情緒加重，形成惡性循環(huán)［16］。 本研究結果顯示，2 組產婦產后SAS 和EPDS 評分明顯降低（P＜0.05），其中觀察組產婦2 項評分均明顯低于對照組（P ＜0.05）。 其原因在于IKAP 護理模式聯(lián)合無痛分娩干預為患者負面情緒的改善起到了重要作用。 信息階段，醫(yī)護人員通過多種渠道收集產婦一般資料和心理信息，對于心理異常的產婦優(yōu)化護理方案，確定刺激源，幫助產婦解決問題。 知識和信念階段，通過知識講解、操作示范、專題講座、網絡分享等手段拓寬產婦的知識面，使產婦熟練掌握分娩技巧，能從容應對分娩過程中的疼痛和可能癥狀；家屬的支持、母乳喂養(yǎng)、新生兒洗浴指導等措施也有利于產婦減輕恐懼，增加動力。 行為階段的目的在于為產婦塑造有效科學的分娩環(huán)境，預防不良事件的發(fā)生，使產婦在充分了解和熟悉治療措施和護理方案的基礎上，保持積極健康的狀態(tài)和舒暢的心情［15］。

IKAP 護理模式運用交流反饋、知識普及、行為干預等規(guī)范化的護理手段，對產婦進行有針對性的專業(yè)指導，聯(lián)合臨床無痛分娩貫穿于整個圍產期，使產婦得到最大的護理保障和最優(yōu)的護理服務。

綜上所述，對水囊引產患者施行IKAP 模式聯(lián)合無痛分娩干預，能縮短患者產程，提高順產率，降低分娩疼痛感和不良反應發(fā)生情況，具有臨床應用價值。