喻 莉，鄧金鳳

產(chǎn)婦分娩指母體將胎兒娩出的全過程，是一種復(fù)雜的生理過程。 由于對分娩過程的未知和對疼痛的恐懼感，使產(chǎn)婦產(chǎn)生緊張焦慮等極端情緒，交感神經(jīng)過度興奮，釋放大量兒茶酚胺，導(dǎo)致子宮收縮不齊、產(chǎn)程延長，可能會有難產(chǎn)、大出血、胎兒窘迫等風(fēng)險［1］。 因此，維持產(chǎn)婦的正常心理狀態(tài)，促進胎兒健康順利的娩出，獲得良好的分娩結(jié)局一直是臨床生產(chǎn)的目標［2］。 隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展以及先進理念的推廣，許多護理技術(shù)也趨近完善，為臨床治療工作帶來重要輔助作用。 水囊引產(chǎn)［3］是一種臨床常見引產(chǎn)手段，將水囊置于子宮壁和胎膜之間，水囊主要是通過機械刺激宮頸管，促進宮頸局部內(nèi)源性前列腺素合成與釋放，從而促進宮頸軟化、成熟，促使胎兒和胎盤娩出，這種引產(chǎn)方式成功率較高，引產(chǎn)時間較短，現(xiàn)已得到廣泛應(yīng)用。 將護理手段與水囊引產(chǎn)相結(jié)合具有重要臨床應(yīng)用意義。 無痛分娩［4］指運用各種手段使分娩疼痛減輕或者消失，減少產(chǎn)婦分娩時的恐懼感和產(chǎn)后疲倦感，在第一產(chǎn)程時充分休息積攢體力，為順利分娩埋下基礎(chǔ)。 信息-知識-信念-行為（information-knowledge-attitude-practice， IKAP）［5］是一種新型護理模式，以產(chǎn)婦為中心，建立信息獲取-提高認知-增強信念-行為促進這一完整護理路徑，強化了循證護理的指導(dǎo)理念，使護理行為更加連續(xù)化和個體化。 將這兩種護理模式聯(lián)合運用于水囊引產(chǎn)患者，臨床尚鮮見報道，具有重要臨床研究價值。本研究對綿陽市中心醫(yī)院98 例水囊引產(chǎn)患者行IKAP 模式聯(lián)合無痛分娩干預(yù)，考察其對產(chǎn)婦產(chǎn)程及新生兒結(jié)局的影響，為臨床分娩護理工作的進行提供重要依據(jù)，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018 年1 月-2019 年1 月收入綿陽市中心醫(yī)院的98 例產(chǎn)婦為研究對象，患者年齡（25.55 ±3.14）歲，年齡范圍20 ～35 歲；孕周（41.25 ±4.35）周，孕次（1.34 ±0. 22）次，體質(zhì)量指數(shù)（body mass index， BMI）（21.43 ±2.45）kg/m2。 將所有患者按隨機數(shù)字表法分為對照組和觀察組，各49 例。 對照組患者年齡（26.52 ±2.49）歲，孕周（42.32 ±4.01）周，孕次（1.43 ±0.12）次，BMI（22.55 ±2.23）kg/m2；觀察組患者年齡（25.29 ±3. 31）歲，孕周（42.83 ±4.21）周，孕次（1.33 ±0.54）次， BMI（21.82 ±2.65）kg/m2。 2 組患者年齡、孕次、孕周、BMI 等一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.05），具有可比性。 本研究已獲得醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準。

納入標準［6］:（1）產(chǎn)婦為頭位單胎；（2）滿足陰道分娩條件的產(chǎn)婦；（3）宮頸成熟度Bishop 評分低于6 分產(chǎn)婦；（4）無引產(chǎn)禁忌證產(chǎn)婦；（5）產(chǎn)婦及其家屬均知情同意，簽署同意書。

排除標準:（1）妊娠期未滿40 周產(chǎn)婦；（2）體溫在37.5 ℃以上產(chǎn)婦；（3）剖宮產(chǎn)史或子宮疤痕、低置胎盤產(chǎn)婦；（4）妊娠期反復(fù)出現(xiàn)陰道流血的產(chǎn)婦；（5）合并急性傳染病、心肝腎慢性疾病、子宮炎或其他感染的患者。

1.2 水囊引產(chǎn)方法

2 組產(chǎn)婦均進行水囊引產(chǎn)。 對手術(shù)室進行消毒，引產(chǎn)前讓產(chǎn)婦排盡膀胱，取截石位；使用一只卵圓鉗夾住產(chǎn)婦宮頸前唇，用另一只鉗夾住水囊，避開胎盤沿宮頸壁緩慢放入，置于宮頸內(nèi)10 cm 處，通過向?qū)m頸球囊內(nèi)注入150 ～200 ml 生理鹽水，充盈水囊后向外輕輕牽拉導(dǎo)管，直至出現(xiàn)阻力為止，確認球囊位置確保不會掉出來:使用膠帶固定導(dǎo)管尾部于大腿內(nèi)側(cè)。 水囊放置12 ～24 h，取出球囊后醫(yī)生立即行陰道檢查，視宮頸情況決定后續(xù)處理，宮頸成熟未臨產(chǎn)能破膜行人工破膜，破膜后觀察30 min 無宮縮或?qū)m縮不規(guī)律者，根據(jù)宮縮情況靜脈滴注縮宮素誘發(fā)規(guī)律宮縮，對于宮頸仍不成熟者避免強行人工破膜。

1.3 護理方法

對照組產(chǎn)婦在分娩過程中進行常規(guī)護理聯(lián)合無痛分娩干預(yù)，觀察組產(chǎn)婦則進行IKAP 模式聯(lián)合無痛分娩。

1.3.1 常規(guī)護理 （1）待產(chǎn)期準備:消毒清理待產(chǎn)室，為孕婦布置一個溫馨舒適的分娩環(huán)境；（2）心理指導(dǎo):講解生產(chǎn)相關(guān)知識，介紹水囊引產(chǎn)手術(shù)環(huán)境，積極與產(chǎn)婦溝通，消除負面情緒；（3）分娩護理:整個分娩期均陪同產(chǎn)婦，緩解產(chǎn)婦緊張恐懼情緒，監(jiān)測產(chǎn)婦生命體征變化和胎兒情況，指導(dǎo)產(chǎn)婦進行規(guī)范的呼吸，采用合適自由的體位。 （4）產(chǎn)后護理:教導(dǎo)產(chǎn)婦哺乳相關(guān)技巧，指導(dǎo)產(chǎn)婦產(chǎn)后飲食和康復(fù)訓(xùn)練，有利于產(chǎn)后恢復(fù)。

1.3.2 無痛分娩干預(yù) （1）麻醉:護理人員協(xié)同麻醉師完成椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛，穿刺部位于腰椎間隙，采用蛛網(wǎng)膜下腔麻醉。 將導(dǎo)管一端置入硬膜外腔，另一端連接鎮(zhèn)痛泵，根據(jù)產(chǎn)婦疼痛程度控制給藥。（2）護理干預(yù):產(chǎn)婦有宮縮時進行常規(guī)檢查，掌握胎兒情況，第一產(chǎn)程可播放舒緩音樂、指導(dǎo)拉瑪澤呼吸法放松產(chǎn)婦緊張情緒，以擴張宮口，第二產(chǎn)程指導(dǎo)產(chǎn)婦正確使用腹壓，第三產(chǎn)程后穩(wěn)定產(chǎn)婦情緒，及時行母嬰皮膚接觸，及早吸吮。 （3）產(chǎn)后護理:分娩完成后指導(dǎo)母乳喂養(yǎng)，講解母乳喂養(yǎng)知識及好處，并為產(chǎn)婦提供易消化、清淡的食物。

1.3.3 IKAP 模式 （1）信息:入院時收集每位產(chǎn)婦的個人信息，如疾病史、治療史、生活環(huán)境、家庭背景等，建立檔案記錄；醫(yī)護人員通過觀察、交流、詢問、查閱信息等多種途徑了解產(chǎn)婦的心理和生理情況。（2）知識:目的在于拓寬產(chǎn)婦的知識面，根據(jù)產(chǎn)婦個人需求和心理情況，采用發(fā)放宣傳手冊、開辦網(wǎng)絡(luò)孕婦學(xué)校、建立微信交流群、播放數(shù)字視頻資料等形式為患者進行健康知識教育，包括水囊引產(chǎn)方法、分娩過程中注意事項、產(chǎn)后并發(fā)癥預(yù)防、新生兒哺乳和喂養(yǎng)等內(nèi)容；同時為產(chǎn)婦示范不同產(chǎn)程合適的分娩體位，教導(dǎo)產(chǎn)婦在生產(chǎn)過程中采用拉瑪澤呼吸法進行呼吸。 （3）信念:在健康教育和知識普及的過程中貫穿心理指導(dǎo)，關(guān)注產(chǎn)婦的心理狀態(tài)；鼓勵產(chǎn)婦表達內(nèi)心想法，讓產(chǎn)婦通過拓寬知識面深刻了解自身情緒對母嬰結(jié)局的重要影響，只有通過改變不良情緒和生活習(xí)慣，遵醫(yī)囑完成圍產(chǎn)期訓(xùn)練、接受科學(xué)的護理才能實現(xiàn)順利生產(chǎn)；鼓勵家屬尤其是丈夫，在分娩過程中的支持作用，減少心理負擔；對于圍產(chǎn)期心理異常的患者，邀請心理專家為其進行一對一疏導(dǎo)，了解產(chǎn)婦負面情緒的來源，為其提供科學(xué)的問題解決方案。 （4）行為:水囊放置后，鼓勵產(chǎn)婦起床，在室內(nèi)活動，促進宮頸擴張；水囊放置后密切注意產(chǎn)婦宮縮情況，定時測量產(chǎn)婦體溫、脈搏，若有強力宮縮情況，應(yīng)提前取出，直接自然分娩；若陰道流血過多，腹部張力較大，宮底有上升趨勢，出現(xiàn)胎盤早剖體征時，應(yīng)取出水囊，提前中止妊娠；若有陰道流液破水情況，則需立即取出水囊，根據(jù)宮縮情況決定是否靜脈滴注縮宮素誘導(dǎo)規(guī)律宮縮；引產(chǎn)時需特別注意感染情況，若出現(xiàn)發(fā)熱寒戰(zhàn)等癥狀，需取出水囊，給予抗感染藥物。 分娩后觀察胎盤胎膜是否完整，若有損傷，可進行刮宮術(shù)治療；若產(chǎn)道有損傷可施行產(chǎn)道修補術(shù)。

1.4 觀察指標

1.4.1 產(chǎn)程 分娩后，比較2 組產(chǎn)婦3 個產(chǎn)程的時間以及總產(chǎn)程時間。

1.4.2 疼痛程度 分娩后，記錄產(chǎn)婦生產(chǎn)過程中的疼痛程度以及順產(chǎn)率。 疼痛分級［7］:0 分為無痛；1 ～3 分為輕度疼痛，睡眠不受影響；4 ～6 分為中度疼痛，睡眠受影響；7 ～10 分為重度疼痛嚴重影響睡眠。

1.4.3 產(chǎn)后結(jié)局 生產(chǎn)后記錄2 組產(chǎn)婦的分娩結(jié)局，包括產(chǎn)婦產(chǎn)后出血、感染、撕裂傷、水腫等，新生兒宮內(nèi)窘迫、窒息、黃疸、Apgar 評分等項目。 評價標準:產(chǎn)后出血:產(chǎn)婦產(chǎn)后24 h 內(nèi)出血量＞500 ml；窘迫:胎兒心率＞160 次/min；窒息:采用apgar 評分［8］判定新生兒窒息情況，滿分為10 分，包括肌張力、心率、呼吸、喉反射、皮膚顏色5 個項目，Apgar 評分4 ～7 分為輕度窒息，1 ～3 分為重度窒息。

1.4.4 心理情緒 護理前及護理1 個月后由同一護理人員評價2 組患者的焦慮和抑郁情緒，抑郁量表采用愛丁堡產(chǎn)后抑郁量表（Edinburgh postnatal depression scale， EPDS）［9］，焦慮量表采用焦慮自評量表（self-rating anxiety scale， SAS）［10］，EPDS 量表滿分30分，SAS 量表滿分80 分，分數(shù)越高，不良情緒越嚴重。

1.4.5 孕婦骶恥徑和胎兒雙頂徑 生產(chǎn)后記錄2 組孕婦骶恥徑和胎兒雙頂徑，測量均由研究小組成員測量3 次，取平均值。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理

本研究所有數(shù)據(jù)均采用SPSS 20.0 軟件進行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料以百分比（%）表示，組間比較采用卡方檢驗；計量資料用均數(shù)±標準差（）表示，組間比較采用獨立資料t 檢驗，組內(nèi)比較采用配對資料t 檢驗。 P ＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 產(chǎn)程

觀察組患者的第一、二、三產(chǎn)程和總產(chǎn)程時間均明顯短于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0. 01）。見表1。

表1 觀察組和對照組患者分娩產(chǎn)程時間比較（h

表1 觀察組和對照組患者分娩產(chǎn)程時間比較（h

組別 例數(shù) 第一產(chǎn)程 第二產(chǎn)程 第三產(chǎn)程 總產(chǎn)程時間觀察組 49 11.34±2.22 0.88±0.16 0.45±0.09 13.97±2.46對照組 49 8.66±1.45 0.52±0.03 0.22±0.06 9.97±1.12 t 值 7.705 15.480 14.884 10.359 P 值 0.000 0.000 0.000 0.000

2.2 疼痛程度

對照組主要為2 級、3 級疼痛，觀察組主要為1 級疼痛，觀察組疼痛程度明顯輕于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05）。 觀察組產(chǎn)婦順產(chǎn)率明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05）。 見表2。

表2 觀察組和對照組產(chǎn)婦疼痛程度比較［例（%）］

2.3 分娩結(jié)局

對照組新生兒總不良事件發(fā)生率為28.57%，產(chǎn)婦為26.52%；觀察組新生兒不良事件發(fā)生率為8.16%，產(chǎn)婦為8.16%，觀察組新生兒和產(chǎn)婦不良事件發(fā)生率均顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05）。見表3。

表3 觀察組和對照組產(chǎn)婦分娩結(jié)局比較［例（%）］

2.4 不良情緒

分娩前2 組產(chǎn)婦的抑郁焦慮評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.05）。 分娩后2 組患者的SAS 和EPDS評分均有明顯下降，與護理前比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05），且觀察組評分較對照組降低更明顯，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05）。 見表4。

表4 觀察組和對照組SAS 和EPDS 評分表（分，

表4 觀察組和對照組SAS 和EPDS 評分表（分，

注:SAS 為焦慮自評量表，EPDS 為愛丁堡產(chǎn)后抑郁量表

組別 例數(shù)SAS 評分EPDS 評分分娩前 分娩后 t 值 P 值 分娩前 分娩后 t 值 P 值對照組 49 54.57 ±4.59 43.43 ±3.79 13.100 0.000 14.42 ±2.47 8.47 ±1.42 14.619 0.000觀察組 49 54.21 ±4.54 33.24 ±3.47 25.588 0.000 14.21 ±2.47 4.42 ±1.04 25.571 0.000 t 值 0.390 13.881 0.421 16.107 P 值 0.697 0.000 0.803 0.000

2.5 孕婦骶恥徑和胎兒雙頂徑

分娩后2 組孕婦骶恥徑和胎兒雙頂徑差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.05）。 見表5。

表5 觀察組和對照組患者孕婦骶恥徑和胎兒雙頂徑比較（mm

表5 觀察組和對照組患者孕婦骶恥徑和胎兒雙頂徑比較（mm

組別 例數(shù) 孕婦骶恥徑 胎兒雙頂徑觀察組 49 115.78 ±9.59 95.68 ±4.64對照組 49 117.69 ±9.74 96.02 ±4.73 t 值 0.119 0.517 P 值 0.874 0.726

3 討論

對于高危產(chǎn)婦或過期妊娠產(chǎn)婦需采用引產(chǎn)的途徑及時終止妊娠過程，安全有效的引產(chǎn)方式對于降低剖宮產(chǎn)率有重要作用。 水囊引產(chǎn)［11］是利用子宮壁和胎膜之間置入水囊，在正常范圍內(nèi)增加機械擴張力，通過增強子宮內(nèi)壓力刺激子宮頸管，誘導(dǎo)子宮收縮；同時，水囊引產(chǎn)還能使宮頸口寬度增加，加快分娩進程，縮短產(chǎn)程，因此這種引產(chǎn)方式在臨床上有較多的應(yīng)用。 然而，引產(chǎn)手段明顯干預(yù)了自然分娩，胎兒和孕婦的潛在風(fēng)險增加，也存在感染、出血、撕裂傷等并發(fā)反應(yīng)。 因此，為水囊引產(chǎn)患者探尋一種合理的護理模式具有重要臨床意義。 IKAP 模式［12］是以循證護理為核心的一種新型綜合護理模式，圍繞“以患者為中心”，構(gòu)建了一條完善的“I-K-A-P”護理路徑，完成信息反饋、知識傳遞、信念樹立和引導(dǎo)實施等干預(yù)過程，體現(xiàn)出了該護理模式的個性化和人性化。 無痛分娩干預(yù)是臨床為促進分娩順利進行，降低產(chǎn)后并發(fā)癥而實施的一種常見干預(yù)措施［13］，這也是為滿足人們對于分娩體驗和分娩質(zhì)量高要求而逐漸發(fā)展起來的，為緩解產(chǎn)婦在分娩過程中的疼痛感具有積極的作用。 將IKAP 模式聯(lián)合無痛分娩干預(yù)應(yīng)用于水囊引產(chǎn)患者，不僅能降低產(chǎn)婦的分娩疼痛感，還能促進產(chǎn)婦獲得良好的分娩結(jié)局，這種聯(lián)合護理模式效果顯著。

本研究結(jié)果顯示，觀察組產(chǎn)婦第一、二、三產(chǎn)程以及產(chǎn)程總時間均明顯短于對照組產(chǎn)婦，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05）。 同時，觀察組產(chǎn)婦的疼痛程度也明顯輕于對照組，疼痛分級多分布于1 級，順產(chǎn)率為95. 92%，而對照組多在2、3 級，順產(chǎn)率為77.55%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0. 05）。 這提示IKAP 模式聯(lián)合無痛分娩不僅能降低產(chǎn)婦的分娩疼痛感，還能縮短產(chǎn)程，促進產(chǎn)婦自然分娩。 分析其原因，兩種護理手段相輔相成，取長補短，以精神誘導(dǎo)、分娩方法教學(xué)、調(diào)節(jié)呼吸和體位等方式使患者處于舒適的體位，以科學(xué)的呼吸方式調(diào)整產(chǎn)婦應(yīng)激狀態(tài)，促進產(chǎn)婦機體分泌內(nèi)啡肽，降低疼痛閾值［12］。 此外，在第一產(chǎn)程時，產(chǎn)婦身體消耗大，體力下降，護理人員通過播放舒緩的音樂和語言支持使患者放松，這在一定程度上也能提高產(chǎn)婦的疼痛耐受力，縮短產(chǎn)程；第二產(chǎn)程中，產(chǎn)婦宮縮加劇，陣痛更強，醫(yī)護人員需規(guī)范產(chǎn)婦呼吸方式，指導(dǎo)產(chǎn)婦循環(huán)進行深度吸氣、緩慢吐出，直到宮縮結(jié)束，以緩解疼痛。 整個分娩期間，護理人員發(fā)揮指導(dǎo)和支持作用，使產(chǎn)婦增加信心，為產(chǎn)婦的順利分娩提供了保障。

研究發(fā)現(xiàn)緊張焦慮等負面情緒會使產(chǎn)婦體內(nèi)兒茶酚胺水平急劇增加，從而引起子宮平滑肌收縮力減弱，心跳加快，胎盤物質(zhì)交換能力降低等一系列不良癥狀，胎兒窘迫、窒息等發(fā)生率升高，產(chǎn)婦機體免疫能力下降，感染的風(fēng)險也增加［14］。 本研究結(jié)果顯示，觀察組產(chǎn)婦和新生兒的不良事件發(fā)生率（分別為8.16%、8.16%）明顯低于對照組產(chǎn)婦和新生兒不良事件發(fā)生率（分別為26.53%、28.57%），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05），這提示IKAP 模式聯(lián)合無痛分娩能促進產(chǎn)婦順利分娩。 分析其原因，無痛分娩雖然采用椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛，但用藥量較低，不到剖宮產(chǎn)手術(shù)常規(guī)用量的1/5，因此通過母體進入胎盤的劑量更少，對胎兒影響較??；疼痛感的降低使產(chǎn)婦體內(nèi)兒茶酚胺水平恢復(fù)到正常范圍內(nèi)，增加新生兒血液中的供氧，減少新生兒缺氧情況［15］。 另外，醫(yī)護人員根據(jù)產(chǎn)婦在圍產(chǎn)期的信息反饋，預(yù)先了解產(chǎn)婦的生理情況，獲取產(chǎn)婦對于分娩的要求和意見，制定個性化的護理服務(wù)措施，使其在生產(chǎn)過程中以最舒適的體位完成分娩；護理人員指導(dǎo)產(chǎn)婦維持適宜的呼吸頻率，減少過度換氣，保持胎盤有效的血氧供應(yīng)，以最佳的身體狀態(tài)分娩，減少母嬰不良事件發(fā)生情況。

研究表明分娩時的劇烈疼痛感和不安全感的恐懼和焦慮會導(dǎo)致產(chǎn)婦一直處于應(yīng)激狀態(tài)，使其內(nèi)環(huán)境紊亂，內(nèi)分泌失調(diào)，子宮收縮力下降，疼痛閾值升高，不良情緒加重，形成惡性循環(huán)［16］。 本研究結(jié)果顯示，2 組產(chǎn)婦產(chǎn)后SAS 和EPDS 評分明顯降低（P＜0.05），其中觀察組產(chǎn)婦2 項評分均明顯低于對照組（P ＜0.05）。 其原因在于IKAP 護理模式聯(lián)合無痛分娩干預(yù)為患者負面情緒的改善起到了重要作用。 信息階段，醫(yī)護人員通過多種渠道收集產(chǎn)婦一般資料和心理信息，對于心理異常的產(chǎn)婦優(yōu)化護理方案，確定刺激源，幫助產(chǎn)婦解決問題。 知識和信念階段，通過知識講解、操作示范、專題講座、網(wǎng)絡(luò)分享等手段拓寬產(chǎn)婦的知識面，使產(chǎn)婦熟練掌握分娩技巧，能從容應(yīng)對分娩過程中的疼痛和可能癥狀；家屬的支持、母乳喂養(yǎng)、新生兒洗浴指導(dǎo)等措施也有利于產(chǎn)婦減輕恐懼，增加動力。 行為階段的目的在于為產(chǎn)婦塑造有效科學(xué)的分娩環(huán)境，預(yù)防不良事件的發(fā)生，使產(chǎn)婦在充分了解和熟悉治療措施和護理方案的基礎(chǔ)上，保持積極健康的狀態(tài)和舒暢的心情［15］。

IKAP 護理模式運用交流反饋、知識普及、行為干預(yù)等規(guī)范化的護理手段，對產(chǎn)婦進行有針對性的專業(yè)指導(dǎo)，聯(lián)合臨床無痛分娩貫穿于整個圍產(chǎn)期，使產(chǎn)婦得到最大的護理保障和最優(yōu)的護理服務(wù)。

綜上所述，對水囊引產(chǎn)患者施行IKAP 模式聯(lián)合無痛分娩干預(yù)，能縮短患者產(chǎn)程，提高順產(chǎn)率，降低分娩疼痛感和不良反應(yīng)發(fā)生情況，具有臨床應(yīng)用價值。