李海燕，張 瑞，邵 盼，郝曉靜

肝硬化是各種慢性肝病發(fā)展的終末階段［1］。 肝硬化起病較隱匿，病情發(fā)展緩慢，常并發(fā)多種疾病，而腹水是肝硬化常見并發(fā)癥。 腹水提示患者出現(xiàn)嚴重的門脈高壓及肝功能減退，其在3 年內(nèi)的生存率不足50%，嚴重危及患者的生命安危［2-3］。 肝臟是人體代謝的主要功能器官，脂肪、蛋白質(zhì)、碳水化合物及維生素等營養(yǎng)物質(zhì)的合成及代謝均需在肝臟內(nèi)完成，也是多種體內(nèi)外激素物質(zhì)、血紅蛋白代謝及有毒物質(zhì)排泄的重要器官［4］。 故當肝臟功能受損后，影響機體正常營養(yǎng)代謝，而肝硬化相關(guān)并發(fā)癥會導致患者出現(xiàn)明顯的消化道癥狀，造成機體營養(yǎng)物質(zhì)攝入量減少或營養(yǎng)物質(zhì)丟失，使大部分肝硬化腹水患者出現(xiàn)不同程度的營養(yǎng)不良［5-6］。 營養(yǎng)不良是延長患者住院時間、增加并發(fā)癥及病死率的獨立危險因素，因此臨床中針對肝硬化腹水患者及時進行準確的營養(yǎng)風險評估，制定營養(yǎng)支持方案，對改善預后意義重大［7］。 營養(yǎng)狀態(tài)評估方法主要包括體質(zhì)量指數(shù)（body mass index，BMI）、三頭肌皮褶厚度（triceps skinfold thickness，TSF）及上臂肌圍（upper arm muscle circumference，AMC）等傳統(tǒng)方法，也包括主觀全面評定（subjective global assessment，SGA）法、微型營養(yǎng)評定（mini-nutrition assessment，MNA）、營養(yǎng)風險篩查（nutritional risk screen，NRS）2002 等綜合評價方法，不同營養(yǎng)評價方法均有各自的優(yōu)點及限制［8］。目前臨床針對不同營養(yǎng)評價方法與肝硬化腹水患者肝功能分級關(guān)系研究較少，本研究旨在分析其相互關(guān)系，篩選適合臨床的最優(yōu)方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料

提取2018 年1 月至2019 年6 月于阜陽市第二人民醫(yī)院接受治療的93 例肝硬化腹水患者病歷資料，根據(jù)Child-Pugh 肝功能分級標準將其分為A 級組（n=24）、B 級組（n=26）、C 級組（n =43）。 A 級組男15 例，女9 例；年齡范圍43 ～76 歲，年齡（56.98 ±10.24）歲；體質(zhì)量范圍45 ～79 kg，體質(zhì)量（65.35 ±12.24）kg；原發(fā)性疾病:肝炎后肝硬化10例，酒精性肝硬化3 例，混合型肝硬化（酒精及乙型肝炎）4 例，自身免疫性肝硬化3 例，病因不明4 例。B 級組男18 例，女8 例；年齡范圍45 ～78 歲，年齡（57.01 ±10.37）歲；體質(zhì)量范圍45 ～80 kg，體質(zhì)量（66.35 ±12.41）kg；原發(fā)性疾病:肝炎后肝硬化13例，酒精性肝硬化3 例，混合型肝硬化（酒精及乙型肝炎）5 例，自身免疫性肝硬化2 例，病因不明3 例。C 組男28 例，女15 例；年齡范圍44 ～78 歲，年齡（57.24 ±10.42）歲；體質(zhì)量范圍42 ～78 kg，體質(zhì)量（66.28 ±12.25）kg；原發(fā)性疾病:肝炎后肝硬化22例，酒精性肝硬化5 例，混合型肝硬化（酒精及乙型肝炎）8 例，自身免疫性肝硬化3 例，病因不明5 例。3 組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P ＞0.05），具有可比性。 本項研究經(jīng)院倫理委員會通過，且所有患者知情同意。

納入標準:（1）均符合《肝硬化腹水及相關(guān)并發(fā)癥的診療指南》［9］中相關(guān)診斷標準；（2）B 超及CT 等影像學檢查確診為肝硬化腹水，或肝穿刺可見假小葉；（3）無精神疾病，可自行完成相關(guān)營養(yǎng)評估問卷。

排除標準:（1）合并II 度以上肝性腦病及門靜脈血栓；（2）合并肝癌或其他惡性腫瘤疾病；（3）病情嚴重，無法接受相關(guān)營養(yǎng)評估；（4）伴有嚴重創(chuàng)傷、重度感染、高熱。

1.2 營養(yǎng)評價方法

1.2.1 SGA 法 采用SGA 量表［10］，分別從飲食變化、近期體質(zhì)量下降程度、消化道癥狀、生理功能狀態(tài)、皮質(zhì)消耗程度、該疾病誘發(fā)的營養(yǎng)需求變化、今日體質(zhì)量下降程度及體液平衡情況進行營養(yǎng)評估，劃分標準:營養(yǎng)良好記0 分，輕中度營養(yǎng)不良記1 分，重度營養(yǎng)不良記2 分，評分越高提示營養(yǎng)狀況越差。

1.2.2 MNA 法 采用MNA 量表［11］，主要通過人體測量評定（上臂圍、BMI、小腿圍、AMC 及近3 個月體質(zhì)量丟失情況）、整體評定（心理、生活、醫(yī)療、用藥及疾病狀況）、膳食評定（每日攝食量、食欲及攝食行為模式）及主觀評定（患者自身及他人對患者營養(yǎng)狀況及健康的評價）4 部分進行評分，共計30分，評分越低提示營養(yǎng)狀況越差。

1.2.3 NRS 2002 法 采用NRS 2002 量表［12］，從入院營養(yǎng)狀況、近期體質(zhì)量變化、原發(fā)疾病對營養(yǎng)狀況的影響、膳食攝入、年齡是否＞70 歲方面進行評價，總分值0 ～7 分，評分越高提示營養(yǎng)狀況越差。

1.2.4 人體體征指標測量方法 測量時間為每天清晨排便后，具體指標包括:（1）BMI:精確測量身高及體質(zhì)量，計算BMI（BMI =體質(zhì)量/身高的平方），＜18.5 為營養(yǎng)不良；（2）TSF:使用皮脂厚度計測量TSF，＞90%標準值（TSF 標準值:男性12.5 mm，女性16.5 mm）為正常；（3）AMC:使用軟尺測量上臂圍，AMC= 上臂圍-3.14 ×TSF（cm），＞90%標準值為正常（AMC 標準值:男性25.3 cm，女性23.2 cm）。

1.2.5 血液指標 患者入院第2 天清晨空腹采靜脈血3 ml，采用美國貝克曼全自動生化分析儀檢測患者血清白蛋白（albumin，ALB）、前白蛋白（prealbumin，PA）、淋巴細胞總數(shù)（total number of lymphocytes，TLC）水平。 評價標準:ALB ＜35 g/L，PA ＜280 mg/L，TLC ＜2 ×109/L 均為營養(yǎng)不良。

1.3 統(tǒng)計學處理

采用SPSS 23.0 統(tǒng)計分析軟件，符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標準差（）表示，數(shù)據(jù)采用多因素方差分析，組間兩兩比較采用SNK-q 檢驗，P ＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計學意義。 繪制ROC 曲線得到曲線下面積（AUC），評估不同營養(yǎng)評價方法在肝硬化腹水患者肝功能分級中的預測價值，＜0.5診斷無價值，0.5 ～0.7 診斷價值較低，0.7 ～0.9 診斷價值中等，＞0.9 診斷價值高。

2 結(jié)果

2.1 不同營養(yǎng)評價方法對3 組患者肝功能分級的結(jié)果比較

3 組BMI 方法比較差異無統(tǒng)計學意義（P ＞0.05）；C 級組SGA、ALB、PA 法與B、A 級組，其MNA、NRS 2002、TSF、AMC、TLC 與A 級組均差異有統(tǒng)計學意義（P ＜0. 05）；B 級組SGA、MNA、TSF、ALB 與A 級組差異有統(tǒng)計學意義（P ＜0.05）。 結(jié)果見表1。

表1 不同營養(yǎng)評價方法對3 組患者個營養(yǎng)評價指標結(jié)果對比

表1 不同營養(yǎng)評價方法對3 組患者個營養(yǎng)評價指標結(jié)果對比

注:與A 級組相比aP ＜0.05；與B 級組相比bP ＜0.05。 SGA 為主觀全面評定，MNA 為微型營養(yǎng)評定，NRS 為營養(yǎng)風險篩查，BMI 為體質(zhì)量指數(shù)，TSF 為三頭肌皮褶厚度，AMC 為上臂肌圍，ALB 為血清白蛋白，PA 為前白蛋白，TLC 為淋巴細胞總數(shù)

方法類別 A 級組（n=24） B 級組（n=26） C 級組（n=43） F 值 P 值SGA（分） 0.82 ±0.19 1.27 ±0.28a 1.68 ±0.36ab 6.193 0.003 MNA（分） 26.64 ±9.68 21.31 ±7.70a 18.36 ±5.46a 5.680 0.004 NRS 2002（分） 2.28 ±0.52 2.39 ±0.64 2.79 ±0.79a 5.586 0.005 BMI（kg/m2） 22.65 ±6.58 21.34 ±5.34 20.34 ±5.01 1.348 0.265 TSF（mm） 25.64 ±7.52 20.68 ±6.85a 18.54 ±5.34a 9.555 0.000 AMC（cm） 22.35 ±1.89 21.35 ±2.36 20.15 ±3.24a 5.281 0.007 ALB（g/L） 38.52 ±5.34 35.15 ±4.21a 31.64 ±3.54ab 4.383 0.005 PA（mg/L） 305.67 ±34.25 298.64 ±25.64 284.36 ±20.34ab 5.790 0.004 TLC（ ×109/L） 1.65 ±0.37 1.52 ±0.24 1.43 ±0.20a 12.361 0.000

2.2 不同營養(yǎng)評價方法在肝功能分級中的預測價值

經(jīng)ROC 曲 線 檢 驗 結(jié) 果 顯 示， SGA、 MNA、NRS2002、TSF、AMC、ALB、PA、TLC 營養(yǎng)評價方法用于預測肝硬化腹水肝功能分級的曲線下面積分別為0.888、0. 787、0. 722、0. 685、0. 414、0. 768、0. 671、0.675，其中SGA 預測價值最高。 結(jié)果見表2。

表2 不同營養(yǎng)評價方法評價肝硬化腹水肝功能分級ROC 曲線相關(guān)數(shù)據(jù)

3 討論

肝硬化疾病一旦進入失代償期后，肝對蛋白質(zhì)、糖類及脂肪等物質(zhì)的生物轉(zhuǎn)換功能降低，機體出現(xiàn)消化紊亂癥狀，從而影響機體正常的營養(yǎng)攝入，使內(nèi)源性蛋白減少，導致患者出現(xiàn)低蛋白血癥［13-14］。 此外，肝硬化引發(fā)的門靜脈高壓會誘發(fā)腹水，進一步增加對肝功能的損傷，因此肝硬化腹水患者普遍存在不同程度的營養(yǎng)不良及肝功能代謝障礙［15］。 臨床中用于營養(yǎng)不良評價的方法較多，其中以SGA、MNA、NRS 2002 方法應用最為廣泛。 營養(yǎng)不良評價方法最初用于住院患者術(shù)后營養(yǎng)狀況的評價，近年來已成功用于晚期肝臟患者營養(yǎng)狀況的評定，獲得醫(yī)患人員的認可［16］。

肝臟是人體最大的腺體器官，在維持機體代謝穩(wěn)態(tài)中起到重要作用，而肝功能的評估對肝硬化腹水患者整體病情發(fā)展趨勢的評價尤為重要［17］。 目前，臨床中主要采用Child-Pugh 改良肝功能分級法評估肝功能，其已廣泛應用于臨床肝硬化腹水患者的評價及臨床研究。 本研究通過根據(jù)Child-Pugh 分級方法將肝功能腹水患者分為A 級、B 級、C 級3 組，記錄不同級別患者采用不同營養(yǎng)評價方法檢測的結(jié)果，經(jīng)繪制ROC 曲線，結(jié)果顯示SGA、MNA、NRS 2002、TSF、AMC、ALB、PA、TLC 營養(yǎng)評價方法用于預測肝硬化腹水肝功能分級的曲線下面積分別為0.888、0. 787、0. 722、0. 685、0. 414、0. 768、0. 671、0.675，其中SGA 預測價值最高，其對應靈敏度也最高。 原因可能如下:（1）TSF、AMC、ALB、PA、TLC 均為傳統(tǒng)的營養(yǎng)評價方法，其中TSF、AMC 為身體測量指標，且不受肝硬化腹水及下肢水腫等因素影響，因此適用于肝臟晚期患者營養(yǎng)狀態(tài)的評價，但人體測量學指標僅為基礎指標，且受到人為檢測等因素的影響，缺乏一定靈敏度［18］；ALB、PA、TLC 均為生化檢測指標，需靜脈取血，具有一定創(chuàng)傷性，檢測過程較為繁瑣，且易受到機體應激反應、飲食等因素的影響，導致檢測靈敏度較差，且各項指標評價僅根據(jù)各自的參考值進行評價，無統(tǒng)一標準，導致不同指標評價得出的結(jié)論不一［19］。 （2）SGA、MNA 及NRS 2002均為綜合評估法，其中SGA 于1987 年被首次提出，在預測患者術(shù)后病死率方面具有較高診斷效能，其通過8 種不同項目對患者身體狀況進行綜合評價，結(jié)果較為全面，且具有重復性強、簡便易操作等特點。 MNA 法于1996 年提出，主要用于對機體營養(yǎng)狀況的評估，是衡量飲食及營養(yǎng)干預的有效指標。NRS 2002 法主要適用于住院患者的營養(yǎng)評價，簡單易行，易被醫(yī)患人員所接受，臨床推廣度較大。 本研究結(jié)果亦顯示SGA、MNA 及NRS 2002 法在肝硬化腹水患者肝功能分級評價中具有較高的靈敏度。SGA 法雖具有較高診斷靈敏度，但也具有一定局限性，其主要側(cè)重于營養(yǎng)物質(zhì)及身體組成的分析，尚未對機體內(nèi)的蛋白質(zhì)水平進行評價，因此臨床應用過程中可在使用SGA 評價肝功能分級基礎上，參照相關(guān)生化指標，以進一步提高評價準確性。 本研究結(jié)果中幾種綜合檢測方法特異度均較低，可能與本研究樣本量較少有關(guān)，有待進一步研究。