米 麗，李敬超，陸嘉君，位 華，董 勤，賈 蔚，宋 陽，丁雪嬌

在中國，肝移植已步入大國時代［1］。 在臨床指 南，他克莫司已列為肝移植免疫抑制治療的首選藥物。 然而一些藥代動力學方面困擾著臨床，其中包括毒副作用［2-4］。 五酯膠囊主要含有五味子酯甲、五味子甲素等，是木蘭科植物華中五味子經(jīng)醇提獲得的脂溶性活性成分，可顯著降低谷丙轉氨酶和谷草轉氨酶的活性，具有保肝作用，療效確切，不良反應少，且價格低廉［5］。 既往研究提示，肝移植患者服用五酯膠囊可改善肝功能和提高他克莫司血藥濃度［6-8］，但迄今尚不清楚藥代動力學上的機理［9］。 本文擬探索五酯膠囊對肝移植患者體內(nèi)他克莫司藥代動力學的影響，為肝移植患者聯(lián)合使用2 種藥物提供科學理論依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2013 年1 月至2014 年8 月在海軍軍醫(yī)大學附屬長征醫(yī)院進行肝移植的患者為研究對象，同時符合以下入選標準:（1）同種異體尸體肝移植；（2）限于成人；（3）限于首次接受；（4）供受體ABO血型相符；（5）移植術后將選用他克莫司為基礎的免疫抑制治療。 排除標準:（1）兒童；（2）活體；（3）非首次移植；（4）肝移植同時有其他器官移植；（5）妊娠期和哺乳期婦女等。 剔除標準:不符合入選標準（誤納、誤診）和無任何檢測記錄或隨訪資料。 患者在明了本試驗的目的與要求后簽署知情同意書，試驗方案得到海軍軍醫(yī)大學附屬長征醫(yī)院倫理委員會批準后實施。 符合標準的患者共15 例，其中女性4 例，男性11 例，年齡（51.72 ±8.08）歲。

1.2 給藥方案與分組

他克莫司初始給藥劑量一般為2 mg/12 h。 術后初期，密切監(jiān)測血藥濃度，并以此為依據(jù)，結合其他一些指標，調(diào)整他克莫司的給藥劑量。 五酯膠囊給藥劑量每次11.25 mg（1 粒），每日2 次。 按患者給藥方式的不同，分為2 個階段:第1 階段，單獨服用他克莫司，當天晚上服用；第2 階段，第1 階段次日早晨，距第1 階段首次采樣12 h，同時服用他克莫司與五酯膠囊。 在2 個不同階段時，分別采集患者的血樣作為2 組資料進行對比研究。

1.3 抽血時間

采血于服藥后即刻及0.5、1、2、4、8、12、16、20、24 h，以-20 ℃儲存待測。

1.4 藥品

他克 莫 司 對 照 品（批 號:20130901， 純 度:＞95%）和內(nèi)標子囊霉素對照品（純度: ＞95%，批號:20130817）購自大連美侖生物技術有限公司。 五味子甲素對照品（純度:99. 5%，批號:110764-201111）購自中國食品藥品檢定研究院。 五味子醇甲（純度:99.4%，批號:110857-201412）和五味子醇乙（純度:＞98%，批號:131119-201311）購自中國食品藥品檢定研究院。 五味子酯甲（純度:98%，批號:10666/2011）購自上海同田生物技術股份有限公司。五味子酚（純度＞98%）。

1.5 標準曲線的制備

按照標準建立系列對照品標準添加樣本并按照“全血樣本處理”的方法測定。 橫坐標為待測物濃度（X），縱坐標為待測物與內(nèi)標物的峰面積比值（Y），以加權（1/χ2）最小二乘法做回歸運算，獲得回歸方程。

1.6 色譜條件

選用Agilent Zorbax SB-C18 色譜柱，柱溫55 ℃。流動相分別為10 mmol/L 醋酸銨-0.1%甲酸水溶液和10 mmol/L 醋酸銨- 0. 1% 甲酸甲醇溶液。10 μl 進樣量，0.25 ml/min 流速運行3.5 min。

1.7 質(zhì)譜條件

選用電噴霧電離源，而掃描的方式為:正離子模式，多反應監(jiān)測模式（MRM），Gas Temp 325 ℃，Gas flow 10 L/min，Nebulizer 20 psi，Sheath Gas Temp 325 ℃，Sheath Gas Flow 12 L/min，Capillary 4 000 V，Nozzle voltage 300 V。

1.8 統(tǒng)計學處理

使用上海博佳醫(yī)藥科技有限公司的DAS 3.2.7（Data Analysis System）進行藥代動力學數(shù)據(jù)的統(tǒng)計分析。 應用配對t 檢驗的方法比較聯(lián)用五酯膠囊前后他克莫司藥動學參數(shù)t1/2、Tmax、V/F、CLz/F 的變化，應用協(xié)方差分析的方法比較聯(lián)用五酯膠囊前后他克莫司Cmax、Ctrough的變化。 P ＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 他克莫司組和聯(lián)合治療組在肝移植患者體內(nèi)的血藥濃度-時間曲線

測定肝移植患者單獨服用他克莫司，以及同時服用他克莫司與五酯膠囊后多個時間點的血藥濃度，繪制血藥濃度-時間曲線，見圖1。 與單獨服用他克莫司相比，加服五酯膠囊后，他克莫司的血藥濃度達峰時間明顯縮短，從3.2 h 減少至2.0 h，且平均血藥濃度大大提高。

圖1 加服五酯膠囊前后他克莫司的血藥濃度-時間曲線

2.2 他克莫司藥代動力學參數(shù)分析

在單獨服用他克莫司，以及同時服用他克莫司與五酯膠囊的2 種情況下，應用DAS 3.2.7 醫(yī)藥統(tǒng)計軟件非房室模型分析法，分別進行各藥代動力學參數(shù)的計算。 2 種情況下他克莫司的各藥代動力學參數(shù)詳見表1。

表1 單獨服用他克莫司與聯(lián)合服用五酯膠囊時各藥代動力學參數(shù)比較

2.3 聯(lián)合治療組主要藥動學參數(shù)的變化

2.3.1 配對t 檢驗 應用配對t 檢驗的方法比較單獨服用他克莫司與同時服用他克莫司和五酯膠囊的藥代動力學參數(shù)末端消除半衰期（t1/2z）、達峰時間（Tmax）、表觀分布容積（V/F）及消除率（CLz/F）的變化，結果顯示，服用五酯膠囊后，t1/2z有所減少，但與第1 階段單服他克莫司比差異無統(tǒng)計學意義（P ＞0.05）；Tmax、V/F 和CLz/F 值與第1 階段比差異均有統(tǒng)計學意義（Tmax:t = 2. 936，P = 0. 016；V/F:t =2.391，P=0.031；CLz/F:t=2.366，P=0.033）。

2.3.2 協(xié)方差分析 應用協(xié)方差對單獨服用他克莫司，以及同時服用五酯膠囊后，他克莫司峰濃度Cmax和谷濃度Ctrough進行分析比較。 如表2 和表3 所示，聯(lián)合服用五酯膠囊時，他克莫司血藥峰濃度、谷濃度有上升的趨勢，但差異無統(tǒng)計學意義（P ＞0.05）。

3 討論

在長征醫(yī)院器官移植中心，肝移植患者術后他克莫司和五酯膠囊聯(lián)用的情況十分普遍。 但聯(lián)用他克莫司和五酯膠囊多是經(jīng)驗用藥，尚缺乏理論依據(jù)。本研究工作的目的便在于通過對肝移植患者加服五酯膠囊前后他克莫司藥代動力學的研究，為臨床中兩藥的合理應用提供依據(jù)。

表2 Cmax協(xié)方差分析結果

表3 Ctrough協(xié)方差分析結果

本研究結果顯示，肝移植患者加服五酯膠囊后他克莫司的藥代動力學過程有所改變。 加服五酯膠囊后，他克莫司的達峰時間明顯縮短，由3.2 h 減少至2.0 h，降為原來的0.625 倍，表明加服五酯膠囊后，他克莫司的吸收加快。 服用五酯膠囊后，V/F 和CLz/F 均降低，且差異有統(tǒng)計學意義。 清除率CLz/F反應藥物的清除速度，是藥代動力學中重要的參數(shù)。五酯膠囊對肝移植患者清除影響較大，加服五酯膠囊后，清除率由23.935 L/h 降至13.867 L/h，降低為原來的0.58 倍。 同時比較加服五酯膠囊前后他克莫司谷濃度和峰濃度值，差異無統(tǒng)計學意義。 臨床實踐中，肝移植患者常加服五酯膠囊以提高他克莫司血藥濃度。 本研究的結果部分驗證了這一現(xiàn)象。 五酯膠囊可降低他克莫司清除率，使其消除減慢，從而提高其血藥濃度。 加五酯膠囊前后他克莫司血藥峰濃度、谷濃度有上升的趨勢，但統(tǒng)計學比較無顯著差異，這可能與樣本例數(shù)較少有關。 臨床試驗過程中患者的安全性是首要的，如何在保證受試者安全的前提下，盡可能科學合理的開展臨床試驗是臨床工作面臨的一大難題。 本研究過程中筆者采用自身前后對照的方法，比較加服五酯膠囊前后他克莫司的變化。 由于考慮到患者的安全性，實驗過程中并未對患者的治療進行干預，第1 階段采樣在當天晚上進行，第2 階段采樣在第1 階段次日早晨，距第1 階段首次采樣12 h。 患者在2 次采血周期之間沒有經(jīng)歷清洗期。 因此，加服五酯膠囊前后，他克莫司的基礎情況不等，血藥峰濃度、谷濃度有明顯上升的趨勢，但由于基本情況不等，加服五酯膠囊后，存在他克莫司本底濃度、血藥峰濃度及谷濃度沒有直接獲得統(tǒng)計學顯著差異。

總之，通過本研究，筆者得出五酯膠囊對肝移植患者體內(nèi)他克莫司代謝為有益影響的結論。