米 麗，李敬超，陸嘉君，位 華，董 勤，賈 蔚，宋 陽(yáng)，丁雪嬌

在中國(guó)，肝移植已步入大國(guó)時(shí)代［1］。 在臨床指 南，他克莫司已列為肝移植免疫抑制治療的首選藥物。 然而一些藥代動(dòng)力學(xué)方面困擾著臨床，其中包括毒副作用［2-4］。 五酯膠囊主要含有五味子酯甲、五味子甲素等，是木蘭科植物華中五味子經(jīng)醇提獲得的脂溶性活性成分，可顯著降低谷丙轉(zhuǎn)氨酶和谷草轉(zhuǎn)氨酶的活性，具有保肝作用，療效確切，不良反應(yīng)少，且價(jià)格低廉［5］。 既往研究提示，肝移植患者服用五酯膠囊可改善肝功能和提高他克莫司血藥濃度［6-8］，但迄今尚不清楚藥代動(dòng)力學(xué)上的機(jī)理［9］。 本文擬探索五酯膠囊對(duì)肝移植患者體內(nèi)他克莫司藥代動(dòng)力學(xué)的影響，為肝移植患者聯(lián)合使用2 種藥物提供科學(xué)理論依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2013 年1 月至2014 年8 月在海軍軍醫(yī)大學(xué)附屬長(zhǎng)征醫(yī)院進(jìn)行肝移植的患者為研究對(duì)象，同時(shí)符合以下入選標(biāo)準(zhǔn):（1）同種異體尸體肝移植；（2）限于成人；（3）限于首次接受；（4）供受體ABO血型相符；（5）移植術(shù)后將選用他克莫司為基礎(chǔ)的免疫抑制治療。 排除標(biāo)準(zhǔn):（1）兒童；（2）活體；（3）非首次移植；（4）肝移植同時(shí)有其他器官移植；（5）妊娠期和哺乳期婦女等。 剔除標(biāo)準(zhǔn):不符合入選標(biāo)準(zhǔn)（誤納、誤診）和無(wú)任何檢測(cè)記錄或隨訪資料。 患者在明了本試驗(yàn)的目的與要求后簽署知情同意書，試驗(yàn)方案得到海軍軍醫(yī)大學(xué)附屬長(zhǎng)征醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)后實(shí)施。 符合標(biāo)準(zhǔn)的患者共15 例，其中女性4 例，男性11 例，年齡（51.72 ±8.08）歲。

1.2 給藥方案與分組

他克莫司初始給藥劑量一般為2 mg/12 h。 術(shù)后初期，密切監(jiān)測(cè)血藥濃度，并以此為依據(jù)，結(jié)合其他一些指標(biāo)，調(diào)整他克莫司的給藥劑量。 五酯膠囊給藥劑量每次11.25 mg（1 粒），每日2 次。 按患者給藥方式的不同，分為2 個(gè)階段:第1 階段，單獨(dú)服用他克莫司，當(dāng)天晚上服用；第2 階段，第1 階段次日早晨，距第1 階段首次采樣12 h，同時(shí)服用他克莫司與五酯膠囊。 在2 個(gè)不同階段時(shí)，分別采集患者的血樣作為2 組資料進(jìn)行對(duì)比研究。

1.3 抽血時(shí)間

采血于服藥后即刻及0.5、1、2、4、8、12、16、20、24 h，以-20 ℃儲(chǔ)存待測(cè)。

1.4 藥品

他克 莫 司 對(duì) 照 品（批 號(hào):20130901， 純 度:＞95%）和內(nèi)標(biāo)子囊霉素對(duì)照品（純度: ＞95%，批號(hào):20130817）購(gòu)自大連美侖生物技術(shù)有限公司。 五味子甲素對(duì)照品（純度:99. 5%，批號(hào):110764-201111）購(gòu)自中國(guó)食品藥品檢定研究院。 五味子醇甲（純度:99.4%，批號(hào):110857-201412）和五味子醇乙（純度:＞98%，批號(hào):131119-201311）購(gòu)自中國(guó)食品藥品檢定研究院。 五味子酯甲（純度:98%，批號(hào):10666/2011）購(gòu)自上海同田生物技術(shù)股份有限公司。五味子酚（純度＞98%）。

1.5 標(biāo)準(zhǔn)曲線的制備

按照標(biāo)準(zhǔn)建立系列對(duì)照品標(biāo)準(zhǔn)添加樣本并按照“全血樣本處理”的方法測(cè)定。 橫坐標(biāo)為待測(cè)物濃度（X），縱坐標(biāo)為待測(cè)物與內(nèi)標(biāo)物的峰面積比值（Y），以加權(quán)（1/χ2）最小二乘法做回歸運(yùn)算，獲得回歸方程。

1.6 色譜條件

選用Agilent Zorbax SB-C18 色譜柱，柱溫55 ℃。流動(dòng)相分別為10 mmol/L 醋酸銨-0.1%甲酸水溶液和10 mmol/L 醋酸銨- 0. 1% 甲酸甲醇溶液。10 μl 進(jìn)樣量，0.25 ml/min 流速運(yùn)行3.5 min。

1.7 質(zhì)譜條件

選用電噴霧電離源，而掃描的方式為:正離子模式，多反應(yīng)監(jiān)測(cè)模式（MRM），Gas Temp 325 ℃，Gas flow 10 L/min，Nebulizer 20 psi，Sheath Gas Temp 325 ℃，Sheath Gas Flow 12 L/min，Capillary 4 000 V，Nozzle voltage 300 V。

1.8 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

使用上海博佳醫(yī)藥科技有限公司的DAS 3.2.7（Data Analysis System）進(jìn)行藥代動(dòng)力學(xué)數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)分析。 應(yīng)用配對(duì)t 檢驗(yàn)的方法比較聯(lián)用五酯膠囊前后他克莫司藥動(dòng)學(xué)參數(shù)t1/2、Tmax、V/F、CLz/F 的變化，應(yīng)用協(xié)方差分析的方法比較聯(lián)用五酯膠囊前后他克莫司Cmax、Ctrough的變化。 P ＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 他克莫司組和聯(lián)合治療組在肝移植患者體內(nèi)的血藥濃度-時(shí)間曲線

測(cè)定肝移植患者單獨(dú)服用他克莫司，以及同時(shí)服用他克莫司與五酯膠囊后多個(gè)時(shí)間點(diǎn)的血藥濃度，繪制血藥濃度-時(shí)間曲線，見圖1。 與單獨(dú)服用他克莫司相比，加服五酯膠囊后，他克莫司的血藥濃度達(dá)峰時(shí)間明顯縮短，從3.2 h 減少至2.0 h，且平均血藥濃度大大提高。

圖1 加服五酯膠囊前后他克莫司的血藥濃度-時(shí)間曲線

2.2 他克莫司藥代動(dòng)力學(xué)參數(shù)分析

在單獨(dú)服用他克莫司，以及同時(shí)服用他克莫司與五酯膠囊的2 種情況下，應(yīng)用DAS 3.2.7 醫(yī)藥統(tǒng)計(jì)軟件非房室模型分析法，分別進(jìn)行各藥代動(dòng)力學(xué)參數(shù)的計(jì)算。 2 種情況下他克莫司的各藥代動(dòng)力學(xué)參數(shù)詳見表1。

表1 單獨(dú)服用他克莫司與聯(lián)合服用五酯膠囊時(shí)各藥代動(dòng)力學(xué)參數(shù)比較

2.3 聯(lián)合治療組主要藥動(dòng)學(xué)參數(shù)的變化

2.3.1 配對(duì)t 檢驗(yàn) 應(yīng)用配對(duì)t 檢驗(yàn)的方法比較單獨(dú)服用他克莫司與同時(shí)服用他克莫司和五酯膠囊的藥代動(dòng)力學(xué)參數(shù)末端消除半衰期（t1/2z）、達(dá)峰時(shí)間（Tmax）、表觀分布容積（V/F）及消除率（CLz/F）的變化，結(jié)果顯示，服用五酯膠囊后，t1/2z有所減少，但與第1 階段單服他克莫司比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）；Tmax、V/F 和CLz/F 值與第1 階段比差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Tmax:t = 2. 936，P = 0. 016；V/F:t =2.391，P=0.031；CLz/F:t=2.366，P=0.033）。

2.3.2 協(xié)方差分析 應(yīng)用協(xié)方差對(duì)單獨(dú)服用他克莫司，以及同時(shí)服用五酯膠囊后，他克莫司峰濃度Cmax和谷濃度Ctrough進(jìn)行分析比較。 如表2 和表3 所示，聯(lián)合服用五酯膠囊時(shí)，他克莫司血藥峰濃度、谷濃度有上升的趨勢(shì)，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。

3 討論

在長(zhǎng)征醫(yī)院器官移植中心，肝移植患者術(shù)后他克莫司和五酯膠囊聯(lián)用的情況十分普遍。 但聯(lián)用他克莫司和五酯膠囊多是經(jīng)驗(yàn)用藥，尚缺乏理論依據(jù)。本研究工作的目的便在于通過對(duì)肝移植患者加服五酯膠囊前后他克莫司藥代動(dòng)力學(xué)的研究，為臨床中兩藥的合理應(yīng)用提供依據(jù)。

表2 Cmax協(xié)方差分析結(jié)果

表3 Ctrough協(xié)方差分析結(jié)果

本研究結(jié)果顯示，肝移植患者加服五酯膠囊后他克莫司的藥代動(dòng)力學(xué)過程有所改變。 加服五酯膠囊后，他克莫司的達(dá)峰時(shí)間明顯縮短，由3.2 h 減少至2.0 h，降為原來(lái)的0.625 倍，表明加服五酯膠囊后，他克莫司的吸收加快。 服用五酯膠囊后，V/F 和CLz/F 均降低，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。 清除率CLz/F反應(yīng)藥物的清除速度，是藥代動(dòng)力學(xué)中重要的參數(shù)。五酯膠囊對(duì)肝移植患者清除影響較大，加服五酯膠囊后，清除率由23.935 L/h 降至13.867 L/h，降低為原來(lái)的0.58 倍。 同時(shí)比較加服五酯膠囊前后他克莫司谷濃度和峰濃度值，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。 臨床實(shí)踐中，肝移植患者常加服五酯膠囊以提高他克莫司血藥濃度。 本研究的結(jié)果部分驗(yàn)證了這一現(xiàn)象。 五酯膠囊可降低他克莫司清除率，使其消除減慢，從而提高其血藥濃度。 加五酯膠囊前后他克莫司血藥峰濃度、谷濃度有上升的趨勢(shì)，但統(tǒng)計(jì)學(xué)比較無(wú)顯著差異，這可能與樣本例數(shù)較少有關(guān)。 臨床試驗(yàn)過程中患者的安全性是首要的，如何在保證受試者安全的前提下，盡可能科學(xué)合理的開展臨床試驗(yàn)是臨床工作面臨的一大難題。 本研究過程中筆者采用自身前后對(duì)照的方法，比較加服五酯膠囊前后他克莫司的變化。 由于考慮到患者的安全性，實(shí)驗(yàn)過程中并未對(duì)患者的治療進(jìn)行干預(yù)，第1 階段采樣在當(dāng)天晚上進(jìn)行，第2 階段采樣在第1 階段次日早晨，距第1 階段首次采樣12 h。 患者在2 次采血周期之間沒有經(jīng)歷清洗期。 因此，加服五酯膠囊前后，他克莫司的基礎(chǔ)情況不等，血藥峰濃度、谷濃度有明顯上升的趨勢(shì)，但由于基本情況不等，加服五酯膠囊后，存在他克莫司本底濃度、血藥峰濃度及谷濃度沒有直接獲得統(tǒng)計(jì)學(xué)顯著差異。

總之，通過本研究，筆者得出五酯膠囊對(duì)肝移植患者體內(nèi)他克莫司代謝為有益影響的結(jié)論。