胡佳麗，和仕仙，王秀蘭，韓邵林，方錦貴，余明華，高 玉

白內(nèi)障是目前全球致盲率最高的眼部疾病。 貧困邊遠地區(qū)受醫(yī)療條件、家庭收入所限，很多患者因不能及時治療白內(nèi)障而失明，繼而導(dǎo)致貧困的進一步加??；有的脫貧患者甚至“因盲返貧”。 云南省福貢縣是國家扶貧工作重點縣，海軍軍醫(yī)大學(xué)長海醫(yī)院虹口院區(qū)積極響應(yīng)黨和國家的精準扶貧戰(zhàn)略號召，于2017 年11 月派出醫(yī)療隊前往福貢縣進行對口幫扶。 眼科小分隊在當(dāng)?shù)乜h人民醫(yī)院的支持與幫助下，自2019 年11 月21 -24 日共免費篩查并施行白內(nèi)障手術(shù)23 例23 眼，效果良好，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

23 例患者均為貧困扶助對象，男性14 例14 眼、女性9例9 眼，年齡（65.8 ±12.3）歲；年齡相關(guān)性白內(nèi)障20 眼，并發(fā)性白內(nèi)障3 眼；白色白內(nèi)障6 例6 眼，Ⅳ級核12 例12 眼，Ⅴ級核5 例5 眼。 將12 例Ⅳ級核白內(nèi)障患者按照隨機數(shù)字對照表法平均分為2 組，分別行白內(nèi)障超聲乳化摘除術(shù)和小切口囊外摘除術(shù)；6 例白色白內(nèi)障均行超聲乳化摘除術(shù)；5 例Ⅴ級核均行小切口囊外摘除術(shù)。

所有篩查的白內(nèi)障患者均用手持式裂隙燈顯微鏡檢查儀SLM-K4M（重慶瑞宇儀器設(shè)備有限公司）進行眼部及全身檢查。 排除以下疾病:（1）急性葡萄膜炎、青光眼、感染性結(jié)膜炎、淚囊炎等眼部疾病；（2）高血壓、糖尿病、冠心病等全身疾病；（3）艾滋、丙肝、乙肝、梅毒等傳染性疾病。 術(shù)前征得患者及家屬同意并簽署知情同意書。

1.2 人工晶狀體度數(shù)測量

采用ODM-2100S 眼科A/B 型超聲診斷儀（天津邁達醫(yī)學(xué)科技有限公司）測量眼軸長度，手持式角膜曲率儀SW-100（天津索維電子技術(shù)有限公司）測量角膜曲率，計算人工晶狀體屈光度。

1.3 手術(shù)方法

1.3.1 白內(nèi)障超聲乳化+人工晶體植入術(shù) 于11 點位做透明角膜切口，于2 點位作輔助切口，前房內(nèi)注入適量黏彈劑，施行連續(xù)環(huán)形撕囊（白色白內(nèi)障按倒“T”型開口法撕囊［1］），直徑約5.5 mm，進行水分離及水分層。 超聲乳化吸除晶狀體核（歌德megatron 超聲乳化儀），灌注抽吸凈晶狀體皮質(zhì)。 后囊膜拋光后植入人工晶狀體（Aqua-Sense 公司），晶體調(diào)位鉤調(diào)節(jié)人工晶體位置。 吸出殘留黏彈劑，水密閉合切口。

1.3.2 小切口白內(nèi)障囊外摘除+人工晶體植入術(shù) 以10-2點位穹隆部為基底作一球結(jié)膜瓣，行鞏膜隧道切口進入前房。 往前房內(nèi)注入黏彈劑，施行連續(xù)環(huán)形撕囊，直徑7 ～8 mm，進行水分離，內(nèi)切口擴大至8 ～10 mm，用圈匙娩出晶狀體核，吸凈晶狀體皮質(zhì)。 后囊膜拋光后植入人工晶狀體（Aqua-Sense 公司），晶體調(diào)位鉤調(diào)節(jié)人工晶體位置。 吸出殘留黏彈劑，水密閉合切口，復(fù)位結(jié)膜瓣。

1.3.3 術(shù)畢處理 術(shù)畢用妥布霉素地塞米松眼膏涂眼，術(shù)眼紗布遮蓋。

1.4 術(shù)后處理

術(shù)眼予以妥布霉素地塞米松滴眼液6 次/d，妥布霉素地塞米松眼膏1 次/晚。 術(shù)后第1 天、第7 天測量裸眼視力、眼壓，并行裂隙燈及眼底檢查。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 18.0 軟件進行數(shù)據(jù)分析。 計量資料數(shù)據(jù)以均數(shù)±標準差表示，比較應(yīng)用t 檢驗；計數(shù)資料比較應(yīng)用檢驗。 P ＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)前后視力比較

患者術(shù)后第1、7 天與術(shù)前比較，視力顯著提升（P ＜0.05）。 術(shù)后第7 天與術(shù)后第1 天比較，隨著前房閃輝和角膜水腫的消退，視力雖有所提高，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.05）。 其中，2 例患者術(shù)后視力＜0.05，較術(shù)前提高不明顯，經(jīng)眼底檢查，1 例為糖尿病視網(wǎng)膜病變，1 例為視網(wǎng)膜色素變性。

超聲乳化術(shù)式和小切口術(shù)式2 組間視力比較，無論是術(shù)前，還是術(shù)后第1 天和第7 天，裸眼視力均無差異（P ＞0.05）。 見表1。

表1 超聲乳化術(shù)式與小切口術(shù)式手術(shù)前后裸眼視力比較

表1 超聲乳化術(shù)式與小切口術(shù)式手術(shù)前后裸眼視力比較

組別 眼數(shù) 術(shù)前 術(shù)后1 d 術(shù)后7 d超聲乳化 12 0.012 ±0.023 0.343 ±0.244 0.531 ±0.318小切口 11 0.017 ±0.038 0.513 ±0.318 0.645 ±0.225

2.2 術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥情況

超聲乳化術(shù)式組患者術(shù)后出現(xiàn)前房閃輝、角膜水腫的發(fā)生率明顯高于小切口術(shù)式組（P ＜0.05）。 見表2。

表2 超聲乳化術(shù)式與小切口術(shù)式并發(fā)癥比較（例）

2 種術(shù)式術(shù)中均未發(fā)生后囊膜破裂，術(shù)后無前房積血和眼壓過高發(fā)生。 2 組共計12 例輕中度前房閃輝及9 例輕中度角膜水腫，均于術(shù)后7 d 復(fù)診時消退。 超聲乳化組術(shù)中1 例出現(xiàn)虹膜從主切口處脫出，于超聲乳化吸除晶狀體核后，用1.2 mm 寬虹膜恢復(fù)器自輔助切口至主切口還納虹膜，術(shù)后查見局部虹膜色素脫落。

3 討論

貧困邊遠地區(qū)由于醫(yī)療和經(jīng)濟條件的限制，已成為我國白內(nèi)障盲的重災(zāi)區(qū)。 部隊對口支援醫(yī)院積極響應(yīng)黨和國家的精準健康扶貧戰(zhàn)略號召，為部分貧困患者免費進行了白內(nèi)障復(fù)明手術(shù)。

3.1 物質(zhì)準備與攜帶

在貧困偏遠地區(qū)，醫(yī)療條件有限，藥品、器材和裝備的儲存缺乏針對性和實用性，并沒有配備標準化的眼科檢查設(shè)備，給眼科各類疾病的診療帶來了很大的難度。 依據(jù)當(dāng)?shù)蒯t(yī)院眼科現(xiàn)有條件，按白內(nèi)障篩查及手術(shù)流程，我們備齊所需器械及設(shè)備。

3.1.1 手持式裂隙燈 應(yīng)用手持式裂隙燈不僅可以對眼前節(jié)疾病做出正確診斷，還可對一些眼表疾病給予及時的治療［2］。 本次對口幫扶工作中，醫(yī)生使用的手持式裂隙燈為SLM-K4M（重慶瑞宇儀器設(shè)備有限公司），簡單實用，易于攜帶。 可調(diào)節(jié)為彌散光或裂隙光，通過手動方式調(diào)整裂隙角度后，可對眼前節(jié)進行全面的檢查，對于白內(nèi)障術(shù)前篩查具有極其重要的作用。

3.1.2 手持式角膜曲率計 手持式角膜曲率計與臺式角膜曲率儀比較，具有攜帶方便、操作簡單、測量快速、可重復(fù)等優(yōu)點。 多項研究表明，手持式角膜曲率計與臺式角膜曲率儀一樣可以提供準確快速的角膜屈光度測量數(shù)據(jù)［3-5］。

3.1.3 便攜式超聲乳化儀 此次攜帶并使用的是歌德megatron 超聲乳化儀，雖設(shè)備陳舊，但仍能正常用于白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)，使用時無需積液盒，降低了手術(shù)成本，也避免了積液盒反復(fù)使用導(dǎo)致手術(shù)感染的發(fā)生。 其體積雖小、便于攜帶，但由于長途跋涉，也增加了運輸成本和運力負擔(dān)。

3.2 手術(shù)方式的選擇

福貢縣具有特殊的地理位置，當(dāng)?shù)厝照諘r間長，紫外線照射強，加之護眼意識差，使白內(nèi)障成為當(dāng)?shù)刈畛Ｒ姷难鄄?。受?jīng)濟收入和醫(yī)療資源所限，這次行動中，前來篩查點篩查并有手術(shù)意愿的患者基本已達到或接近盲的視力標準（矯正視力＜0.05），晶狀體色全白或棕黑，核大且硬。

超聲乳化術(shù)式行此類白內(nèi)障摘除手術(shù)，需增加超聲能量，延長操作時間，極易引起角膜內(nèi)皮損傷、角膜水腫、手術(shù)源性散光及眼內(nèi)炎等并發(fā)癥［6］。 相較而言，小切口白內(nèi)障囊外摘除術(shù)借鑒了超聲乳化的鞏膜隧道切口和連續(xù)環(huán)形撕囊技術(shù)，并在晶體核處理技巧方面進行改進。 其具有以下特點:（1）無需特殊和昂貴的手術(shù)器械和耗材；（2）手術(shù)技術(shù)操作相對簡單，手術(shù)效果穩(wěn)定，學(xué)習(xí)曲線短，可在短期內(nèi)組建手術(shù)團隊；（3）術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥較少，成功率高［7］。

對于硬核和過熟期白內(nèi)障，超聲乳化術(shù)式和小切口術(shù)式對術(shù)后裸眼視力的恢復(fù)沒有明顯統(tǒng)計學(xué)差異。 鑒于小切口術(shù)式手術(shù)成本低、學(xué)習(xí)曲線短，更有利于在沒有條件開展超聲乳化術(shù)的地區(qū)及大量基層白內(nèi)障復(fù)明手術(shù)中開展［8］。 對居住于較高醫(yī)療水平地區(qū)的早中期白內(nèi)障患者，超聲乳化術(shù)式對淚膜的穩(wěn)定性影響更小，有利于促進患者術(shù)后康復(fù)，改善患者主觀癥狀［9］，因此對于此類患者，更推薦使用超聲乳化術(shù)式。

3.3 虹膜松弛綜合征（intraoperative floppy-iris syndrome，IFIS）的處理

超聲乳化組術(shù)中出現(xiàn)1 例IFIS。 IFIS 的發(fā)生會導(dǎo)致一系列手術(shù)并發(fā)癥，并且顯著增加手術(shù)難度。 術(shù)前應(yīng)詳細詢問有關(guān)藥物應(yīng)用史（α-1 受體拮抗劑）并行相應(yīng)處理［10］，術(shù)中也可應(yīng)用IFIS 軟殼技術(shù)（虹膜上方注射黏彈劑），加深前房，防止虹膜脫垂，減少超聲乳化頭誤吸虹膜的可能。