王書平，胡曄康，陳歡歡，黃二丹

(1.國家衛(wèi)生健康委衛(wèi)生發(fā)展研究中心，北京 100191；2.中國衛(wèi)生經(jīng)濟學會，北京 100191)

1 研究背景

村衛(wèi)生室是農(nóng)村公共衛(wèi)生服務體系的重要組成部分，也是農(nóng)村醫(yī)療服務體系的基礎。村衛(wèi)生室人員為農(nóng)村居民提供一般診療和相關預防保健服務是農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的重要保障[1]，其合理的配置將會對農(nóng)村居民的健康和農(nóng)村地區(qū)衛(wèi)生工作的順利開展有重要影響。然而，村醫(yī)生存壓力日益加大，隊伍不穩(wěn)定等問題，已經(jīng)成為影響和制約農(nóng)村衛(wèi)生工作科學發(fā)展的“瓶頸”[2]。隨著社會主義新農(nóng)村建設的不斷推進、醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的日益深化和農(nóng)村疾病流行模式的逐步改變，農(nóng)村社會的變遷，人員流動性大，空巢化嚴重以及村民的衛(wèi)生服務需求提高，農(nóng)村居民對鄉(xiāng)村醫(yī)生的整體素質(zhì)寄予新的期待，農(nóng)村衛(wèi)生工作對鄉(xiāng)村醫(yī)生提出了更高要求[3]。

2009年新醫(yī)改以來，國家實施基本藥物制度和基本公共衛(wèi)生均等化等相關政策，鄉(xiāng)村醫(yī)生的收入渠道發(fā)生改變，由原來的業(yè)務收入為主轉化為財政補助為主，主要包括公共衛(wèi)生服務補助、基本藥物補助和一般診療費三部分。在新醫(yī)改文件的基礎上，原衛(wèi)生部辦公廳《關于推進鄉(xiāng)村衛(wèi)生服務一體化管理的意見》(衛(wèi)辦農(nóng)衛(wèi)發(fā)〔2010〕48號)中要求實施鄉(xiāng)村一體化管理，并且提出鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室人員實施聘用制。2013年，原國家衛(wèi)生計生委等5部門關于印發(fā)《全國鄉(xiāng)村醫(yī)生教育規(guī)劃(2011-2020年)》的通知(國衛(wèi)科教發(fā)〔2013〕26號)中提出要進一步增加鄉(xiāng)村醫(yī)生數(shù)量及提高鄉(xiāng)村醫(yī)生的質(zhì)量。2014年，原國家衛(wèi)生計生委等5部門關于印發(fā)《村衛(wèi)生室管理辦法(試行)》的通知(國衛(wèi)基層發(fā)〔2014〕33號)中明確了村衛(wèi)生室的功能定位和服務范圍。這些措施的實施，將促進鄉(xiāng)村醫(yī)生的數(shù)量、質(zhì)量和分布發(fā)生相應的改變。本研究分析2003-2018年中國及31個省(市)村衛(wèi)生室人員與人口、地理面積和經(jīng)濟相比下的公平性變化趨勢，評估新醫(yī)改前后農(nóng)村村醫(yī)隊伍的公平性變化，為未來村醫(yī)人員配置提供相應的政策建議。

2 資料來源與方法

2.1 資料來源

村衛(wèi)生人員數(shù)、執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師數(shù)、鄉(xiāng)村醫(yī)生和衛(wèi)生員來源于2004-2019年中國衛(wèi)生健康統(tǒng)計年鑒；各省(市)面積和農(nóng)村人口數(shù)的數(shù)據(jù)來源于2004-2019年中國統(tǒng)計年鑒。

2.2 分析方法

分析指標包括：每千農(nóng)村人口中村衛(wèi)生室人員、每千農(nóng)村人口村衛(wèi)生室中執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)生數(shù)、每千農(nóng)村人口村衛(wèi)生室中鄉(xiāng)村醫(yī)生和衛(wèi)生員數(shù)、泰爾指數(shù)和聚集度。

不同類型村衛(wèi)生室人員的公平性分析采用方法是泰爾指數(shù)和聚集度。根據(jù)經(jīng)濟和地理位置，全國31個省(市)分為東、中、西3個地區(qū)，東部地區(qū)包括：北京、天津、河北、遼寧、上海、江蘇、浙江、福建、山東、廣東、海南11個省、直轄市；中部地區(qū)包括：山西、吉林、黑龍江、安徽、江西、河南、湖北、湖南8個??；西部地區(qū)包括：內(nèi)蒙古、重慶、廣西、四川、貴州、云南、西藏、陜西、甘肅、青海、寧夏、新疆12個省、自治區(qū)和直轄市。

2.2.1 泰爾指數(shù)

泰爾指數(shù)是衡量區(qū)域間經(jīng)濟發(fā)展均衡程度的重要指標。一般來說，泰爾指數(shù)越大，說明區(qū)域資源配置的均衡差異越大，公平性越差；反之，則公平性越好。本文利用泰爾指數(shù)來比較全國各區(qū)域間不同醫(yī)療資源配置相對公平性程度。計算公式為：

(公式1)

公式1中：T表示全國不同類型醫(yī)療衛(wèi)生資源配置差異程度的泰爾指數(shù)；i表示省(市)的個數(shù)；Ni表示第i省份的常住人口數(shù)；N表示全國總人口數(shù)；Ri是第i省(市)的衛(wèi)生資源數(shù)；R是全國衛(wèi)生資源總數(shù)。泰爾指數(shù)又可以分解為組內(nèi)差異和組間差異，分解公式如下：

(公式2)

公式2中：T組間為全國不用區(qū)域內(nèi)衛(wèi)生資源配置差異；T組內(nèi)為全國東中西部之間的衛(wèi)生資源配置差異；m表示經(jīng)濟區(qū)域劃分的組數(shù)；Nm表示第m經(jīng)濟區(qū)域的人口數(shù)；Rm表示第m經(jīng)濟區(qū)域的衛(wèi)生資源數(shù)；Tm表示各經(jīng)濟區(qū)域的泰爾指數(shù)，公式為：

(公式3)

公式3中：Njm是第m經(jīng)濟區(qū)域第j個省(市)的人口；Rjm是第m個經(jīng)濟區(qū)域第j個省(市)的衛(wèi)生資源。組間貢獻率=組間差異/總差異；組內(nèi)貢獻率=組內(nèi)差異/總差異。通過對組內(nèi)貢獻率及組內(nèi)貢獻率的計算可以得出，衛(wèi)生資源的配置的差異及相應的影響程度，貢獻率越大，對總的泰爾指數(shù)的影響也越大。

2.2.2 集聚度指數(shù)

衛(wèi)生資源集聚度(Health Resources Agglomeration Degree，HRAD)是反映某一個區(qū)域以占全國1%的土地面積聚集的全國衛(wèi)生資源總量的比重的指標[4]。計算公式為：

(公式4)

公式4中，HARDi表示某地區(qū)的衛(wèi)生資源集聚度，HRi是某地區(qū)i的擁有衛(wèi)生資源數(shù)量，Ai是某地區(qū)i的土地面積，An是全國土地面積，HRn是全國衛(wèi)生資源總量。

人口聚集度(Population Agglomeration Degree，PAD)是反映一個地區(qū)相當于全市人口聚集程度指標，表示的是某一地區(qū)占全國1%的國土面積上聚集的全國人口的比重，其計算公式如下：

(公式5)

公式5中，PADi表示某地區(qū)i的人口聚集度，Pi是某地區(qū)i的人口數(shù)量，Ai是某地區(qū)i的土地面積，An是全國土地面積，Pn是全國總人口。

3 主要結果

3.1 不同地區(qū)及全國每千農(nóng)業(yè)人口村衛(wèi)生室人員現(xiàn)狀及變化趨勢

2018年，全國、東部、中部和西部地區(qū)每千農(nóng)業(yè)人口的村衛(wèi)生室人員數(shù)分別為1.54、1.66、1.54和1.42人。2003-2018年，全國及分地區(qū)的村衛(wèi)室人員數(shù)呈現(xiàn)出先增加后減少的趨勢。2014年資源數(shù)量達到最高數(shù)值，但總體趨勢上來看，資源呈現(xiàn)出上升趨勢。全國、東部、中部和西部地區(qū)的資源的年均增長率分別為2.5%、2.3%、3.0%和2.2%。詳見圖1。

3.2 泰爾指數(shù)評價不同類型村衛(wèi)生室人員公平性

利用泰爾指數(shù)來評價不同類型村衛(wèi)生室人員的公平性及公平性變化趨勢，2003-2018年，村衛(wèi)生室中執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師數(shù)和注冊護士數(shù)的泰爾指數(shù)呈現(xiàn)出下降趨勢，分別從2003年的0.0863和2007年的0.1099下降至2018年的0.0371和0.0706，這說明執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師數(shù)和注冊護士數(shù)的在各個地區(qū)間配置的均衡性逐漸在優(yōu)化。通過分析泰爾指數(shù)的構成看出組內(nèi)的泰爾指數(shù)較大，其能夠解釋總的泰爾指數(shù)的比例在70%～85%，而組間的泰爾指數(shù)較小，其能解釋總的泰爾指數(shù)的比例相對較低，詳見表1。

圖1 2003-2018年全國及不同地區(qū)每千農(nóng)業(yè)人口村衛(wèi)室人員數(shù)現(xiàn)狀及趨勢

表1 2003-2018年不同類型村衛(wèi)生室人員的泰爾指數(shù)和構成變化趨勢

注：全國及31個省(市)/自治區(qū)的村衛(wèi)生室中注冊護士數(shù)是從2007年開始統(tǒng)計，因此其數(shù)據(jù)為2007-2018年。

鄉(xiāng)村醫(yī)生和衛(wèi)生員的泰爾指數(shù)呈現(xiàn)出上升趨勢，從2003年的0.0159增加至2018年的0.0306；組間的泰爾指數(shù)呈現(xiàn)出先下降后上升趨勢。村衛(wèi)生室人員的泰爾指數(shù)呈現(xiàn)出先上升后下降趨勢，從2003年的0.0142增加至2009年的0.0228，然后下降至2018年的0.0185，組間的泰爾指數(shù)相對較小，與總體的泰爾指數(shù)呈現(xiàn)的趨勢相同。

3.3 聚集度評價不同類型村衛(wèi)生室人員公平性

表2給出2018年不同類型村衛(wèi)生室人員的聚集度和人口聚集度，從村衛(wèi)生室中執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師數(shù)聚集度來看，天津市、河北省、山西省、內(nèi)蒙古、吉林省、江蘇省、浙江省、安徽省、福建省、江西省、山東省、河南省、湖北省、湖南省、廣東省、廣西省、重慶市、四川省和貴州省等聚集度均是大于1，提示村衛(wèi)生室中執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師數(shù)按照地理配置公平性較高；從該指標的聚集度與人口聚集度的差值來看，天津市、河北省、山西省、內(nèi)蒙古、遼寧省、上海市、江蘇省、浙江省、安徽省、福建省、河南省、湖北省、湖南省、廣東省、四川省、青海省、寧夏回族自治區(qū)的執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師數(shù)聚集度與人口聚集度差值大于0，這些地區(qū)的衛(wèi)生資源相比人口來說存在過剩，而其他的地區(qū)的差值均是小于0，提示該地區(qū)的衛(wèi)生資源存在相對不足。同樣的分析思路也適用于村衛(wèi)生室中注冊護士數(shù)、鄉(xiāng)村醫(yī)生和衛(wèi)生員數(shù)和村衛(wèi)生室人員數(shù)的指標。

表2 2018年的31個省(市)不同類型村衛(wèi)生室人員的聚集度

表3 2003-2018年不同地區(qū)不同類型村衛(wèi)生室人員聚集度變化趨勢

從表3中可以看出，東部地區(qū)農(nóng)村人口聚集度高于中部地區(qū)，中部地區(qū)高于西部地區(qū)的人口聚集度。村衛(wèi)生室不同類型人員的資源聚集度與人口的聚集度均呈正比，即各類的村衛(wèi)生室的不同人員均分布在人口聚集度較高的東部地區(qū)。執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師數(shù)聚集度與人口聚集度的差值在東部地區(qū)的均是呈現(xiàn)大于0，而中部和西部的個別年份呈現(xiàn)出小于0。東部地區(qū)和西部地區(qū)不同類型人員的聚集度均是大于1，提示衛(wèi)生資源按地理配置公平性較高；而西部地區(qū)的不同類型人員的聚集度小于1，提示衛(wèi)生資源按地理配公平性較差。

4 討論及建議

4.1 將泰爾指數(shù)和聚集度2種方法結合，具有很好的互補性

泰爾指數(shù)數(shù)值較低，則說明資源的配置的均衡性較好[5]，泰爾指數(shù)不僅能測量不同類型資源在一定區(qū)域內(nèi)的配置的總體的均衡型，還可以反應出該地區(qū)不同的區(qū)域間或區(qū)域內(nèi)的衛(wèi)生資源的均衡性，從而找出影響著公平性變動的原因[6]。該指標的缺點是僅僅考慮到人口因素，而沒有考慮到地理因素對衛(wèi)生資源公平性的影響[7]。衛(wèi)生資源聚集度能夠同時考慮人口和地理因素的情況下，不同區(qū)域內(nèi)不同組別之間的資源配置的均衡性。將兩種方法結合在一起來評價，具有很好的互補性，能夠更好的分析不同類型村衛(wèi)生室人員的分布及變化趨勢。

4.2 具有執(zhí)業(yè)資質(zhì)的村衛(wèi)生人員的公平性在逐年優(yōu)化

近年來，隨著農(nóng)村疾病譜的變化及健康需求的增加，這些對村醫(yī)的醫(yī)療技術、醫(yī)療水平和綜合素質(zhì)提高更高的要求，因此需要鄉(xiāng)村醫(yī)生向執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師和注冊護士的轉化。截至2018年，全國、東部、中部和西部的村衛(wèi)生室人員中取得執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師數(shù)和注冊護士數(shù)的資格人員占比分別為37.1%、44.5%、38.6%和28.3%，具有職業(yè)資質(zhì)的村衛(wèi)生人員比例呈現(xiàn)出逐年增加的趨勢。村衛(wèi)生室人員中執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師數(shù)和注冊護士數(shù)增加的原因，一方面是很多村醫(yī)意識到執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師資格的重要性；另一方面是國家加大對村醫(yī)的學歷提升計劃和技術培訓，這些培訓也促進村醫(yī)更好的考取執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師數(shù)。具有執(zhí)業(yè)資質(zhì)村衛(wèi)生人員配置均衡性優(yōu)化的原因可能為，一是國家對于村醫(yī)培訓對中西部地區(qū)有傾斜，尤其是邊遠偏遠地區(qū)、民族地區(qū)和革命老區(qū)；二是，2008年以來國家投入財政資金對村衛(wèi)生室進行標準化建設；三是，部分地區(qū)出臺了針對新醫(yī)改對村醫(yī)影響的對策，如村醫(yī)的養(yǎng)老保障、基本公共衛(wèi)生經(jīng)費分配向村醫(yī)傾斜等；最后，國家推進城鎮(zhèn)化以來，農(nóng)村人口的減少，這也會導致村醫(yī)中執(zhí)業(yè)資格人員的公平性優(yōu)化可能因素之一。

4.3 組內(nèi)資源的不均衡性是造成不同類型村衛(wèi)生室人員分布不公平性的主要因素

不同類型村衛(wèi)生室人員的總的泰爾指數(shù)可以分為組間和組內(nèi)泰爾指數(shù)，通過分布不同類型的村衛(wèi)生室人員泰爾指數(shù)，村衛(wèi)生室中執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師數(shù)的分布的不公平性是由組內(nèi)差異導致的，組內(nèi)差異能夠解釋總的差異的70%左右。村衛(wèi)生室鄉(xiāng)村醫(yī)生和衛(wèi)生員及村衛(wèi)生室全部人員的分布不均衡性都是由組內(nèi)的差異造成，組內(nèi)差異解釋總的差異的比例為90%，而組間解釋的差異在新醫(yī)改前后呈現(xiàn)下降趨勢，這有可能是新醫(yī)改以來的相關政策促進村醫(yī)數(shù)量的增加，同時這種政策也會對西部省份體現(xiàn)傾斜性；其次，由于村醫(yī)是一線服務農(nóng)村居民，服務形式靈活，基本是村民隨叫隨到，同時考慮到新醫(yī)改以后村醫(yī)收入結構的變化和大量基本公共衛(wèi)生服務加入[8]，這些改變可能會帶來偏遠山區(qū)、貧苦地區(qū)和民族地區(qū)等村醫(yī)的流失[9]，這與貴州的村醫(yī)訪談結果相似，該訪談中提到“現(xiàn)在外出打工掙的錢比當個村醫(yī)強多了，我是家里有老人走不開，要不誰愿干這個。他們說，村里的年輕人都愿外出打工，村醫(yī)工資太少，且工作任務又重[10]。

4.4 考慮到人口和地理面積的因素下，需要提高西部地區(qū)村醫(yī)資源的可及性

西部地區(qū)省份大多是地廣人稀，人口聚集度很低；同時經(jīng)濟發(fā)展滯后，政府投入不足，資源總量不足，質(zhì)量低下，這會導致村醫(yī)服務的可及性相對較差。這一研究結果與胡慧美[11]等人的論文結果相似。新醫(yī)改以來，政府采取一系列措施來吸引和增加農(nóng)村衛(wèi)生人員，尤其是針對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室。但是隨著基本藥物政策和基本公共衛(wèi)生服務開展，基本藥物的“三統(tǒng)一”后，村醫(yī)的醫(yī)療收入大大的減少。村醫(yī)業(yè)務收入的主要為診療費和輸液費，由于三統(tǒng)一導致藥品利潤空間基本消失，村醫(yī)收入有所下降；而基本公共衛(wèi)生服務的開展，不僅增加了鄉(xiāng)村醫(yī)生的工作量，同時也對鄉(xiāng)村醫(yī)生的工作能力提出更新、更高要求。這種工作內(nèi)容的變化極大增加了地廣人稀地區(qū)的村衛(wèi)生室人員的工作難度。并且由于地廣人稀服務人口數(shù)量較少，所以村醫(yī)的基本公共衛(wèi)生服務的經(jīng)費就會比較少，在加上城鎮(zhèn)化推進，大量的農(nóng)村人口進入城市工作和生活，農(nóng)村的年輕人都不愿意留在農(nóng)村，而在農(nóng)村留下的是老年人和留守兒童，這些人群無論是基本公共衛(wèi)生服務還是醫(yī)療服務方面，都是需要重點關注的人群。

4.5 主要政策建議

為促進全國村醫(yī)資源配置的合理性，應進一步提高西部地區(qū)等經(jīng)濟欠發(fā)達省份的村醫(yī)資源的可及性，改善村醫(yī)資源在不同省份之間分布合理性，提高衛(wèi)生資源布局的公平性。在西部地區(qū)的資源配置時，需要不僅要考慮人口因素，同時要考慮地理因素對服務可及性的影響。

建議中西部采用鄉(xiāng)村醫(yī)生繼續(xù)教育和鄉(xiāng)村醫(yī)生學歷提升教育，增加村醫(yī)的執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師的通過比例。同時還可以采用鄉(xiāng)聘村用的措施，來繼續(xù)提高村醫(yī)的執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師的數(shù)量和注冊護士數(shù)量。同時建議進一步提高村醫(yī)的待遇，尤其是“取消藥品加成”后，服務人口較少的村醫(yī)，更需要財政加大支持力度。

5 局限性

本研究評價是村衛(wèi)生人員的分布公平性，利用聚集度指標時，人口指標利用農(nóng)村服務人口，由于數(shù)據(jù)限制，面積使用的是全省面積，而沒有使用農(nóng)村人口居民的面積，因此在聚集度評價不同類型村衛(wèi)生室人員可及性上有一定局限性，上述問題需要在以后研究中進一步完善。