向 紅，孫香娟，常 克，王?？?，張 芹，彭 玉，汪 雅

成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院兒科(成都 610075)

在正常生活且相似的環(huán)境下，性別、種族、年齡相同的兒童中身高低于正常兒童平均兩個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差或低于第三百分位數(shù)者是指矮小癥[1]。該疾病發(fā)生與多種因素有關(guān)，常見的病因有生長激素缺乏、胰島素樣生長因子缺乏等[2-3]。矮小癥易導(dǎo)致患兒行為、心理、生活等障礙，分析矮小癥患兒病因，適當(dāng)給予治療具有重要意義[4-5]。重組人生長激素是治療矮小癥常用的臨床藥物[6]。國外研究已證實(shí)，重組人生長激素治療矮小癥有效且安全[7]。但由于生長激素價(jià)格昂貴，臨床應(yīng)用受限，尋找中醫(yī)藥治療矮小癥患兒，成為臨床兒科醫(yī)生解決的重點(diǎn)[8]。國內(nèi)有關(guān)研究顯示，經(jīng)絡(luò)腧穴理論“調(diào)運(yùn)樞紐”推拿術(shù)能夠有效提高厭食癥患兒臨床治療效果[9]。但目前，關(guān)于經(jīng)絡(luò)腧穴理論“調(diào)運(yùn)樞紐”推拿術(shù)對(duì)特發(fā)性矮小癥患兒生長發(fā)育的影響無相關(guān)報(bào)道。本研究選取2017年1月至2019年9月我院160例矮小癥患兒作為研究對(duì)象，探究經(jīng)絡(luò)腧穴理論“調(diào)運(yùn)樞紐”推拿與重組人生長激素治療聯(lián)合對(duì)患兒短期生長發(fā)育的影響。

資料與方法

1 一般資料 選取2017年1月至2019年9月我院160例矮小癥患兒作為研究對(duì)象，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組，各80例。觀察組：男44例，女36例；平均年齡(6.29±0.86)歲，平均體重(21.34±3.85)kg，平均身高(112.29±8.16)cm，生長速率(4.61±1.19)cm/年。對(duì)照組：男40例，女40例；平均年齡(6.67±0.51)歲，平均體重(22.01±2.97)kg，平均身高(113.67±7.51)cm，生長速率(4.57±1.26)cm/年。兩組患兒性別、平均年齡、平均體重、平均身高以及生長速率比較，無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，具有可比性。病例納入標(biāo)準(zhǔn)：身高與同齡兒童相比低于2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差；生長速率低于5 cm/年；出生時(shí)身長、身材以及體重均正常；生長激素激發(fā)試驗(yàn)峰值高于10 μg/L；骨齡延遲或正常[10-11]。排除標(biāo)準(zhǔn)：染色體異常、宮內(nèi)發(fā)育遲緩以及先天畸形的患兒；繼發(fā)于甲狀腺功能低下、垂體病變、骨骼異常發(fā)育；伴有肝腎功能嚴(yán)重異常患兒；不接受激素治療的患兒[10-11]。

2 治療方法

2.1 對(duì)照組：采用單用重組人生長激素治療。注射用重組人生長激素(國藥準(zhǔn)字S20063031)，使用1 ml注射用水，緩慢加入凍干重組人生長激素，輕微搖轉(zhuǎn)，全部溶解后，予皮下注射。劑量：0.15 IU/(kg·d)，1次/d，睡前30 min注射。

2.2 觀察組：在以上藥物治療的基礎(chǔ)上，進(jìn)行基于經(jīng)絡(luò)腧穴理論的“調(diào)運(yùn)樞紐” 推拿術(shù)。方法：藥物治療方法同對(duì)照組。推拿術(shù)干預(yù)方案：清補(bǔ)胃經(jīng)、清補(bǔ)脾土、運(yùn)內(nèi)八卦、捏脊、揉腹等。清補(bǔ)胃經(jīng)：利用食指和拇指固定患兒拇指，保證掌面朝上，護(hù)士使用右拇指螺旋面于矮小癥患兒接近掌處第一節(jié)，進(jìn)行旋推，由患兒接近掌端第一節(jié)指關(guān)節(jié)向指根推進(jìn)。清補(bǔ)脾土：左手拇指和食指固定患兒拇指，將手指螺旋面向上，將右手拇指螺旋面于患兒手指螺旋面，進(jìn)行旋推，將指尖向指根方向直推，保證矮小癥患兒手指螺旋面清晰。方法：先清后補(bǔ)，180 s內(nèi)操作150次。運(yùn)內(nèi)八卦：握患兒左手4指，掌心向上。方法：180 s內(nèi)手指拇指逆時(shí)針和順時(shí)針各操作150次。足三里按揉：使用兩只手的大拇指，兩側(cè)同時(shí)按揉患兒足三里穴。兩天1次，為1個(gè)療程，每月2個(gè)療程，共治療6個(gè)療程。兩組患兒觀察3個(gè)月，統(tǒng)計(jì)療效。

兩組患兒接受藥物治療的同時(shí)，囑每日口服維生素D及鈣劑(VitD 400～600IU，鈣300 mg)，保證充足睡眠，注意營養(yǎng)均衡，配合適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，并注意患兒的心理保護(hù)。

3 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 觀察兩組患兒治療前后的身高、體重，計(jì)算生長速率GV、身高標(biāo)準(zhǔn)差SDS等；GV ( cm /y) = (治療后的身高-治療前的身高) cm/0.25 y；身高SDS=治療后的身高SD-治療前的身高SD。檢測(cè)患兒血清胰島素樣生長因子(Insulin-like growth factor-1，IGF-1)、血清胰島素樣生長因子結(jié)合蛋白-3(Insulin-like growth factor binding protein-3，IGFBP-3)水平。空腹采血送檢，采用化學(xué)發(fā)光法檢測(cè)血清IGF-1、IGFBP-3水平，IGF-1試劑盒、IGFBP-3試劑盒。觀察治療前后空腹血糖、肝腎功能和甲狀腺功能，不良反應(yīng)發(fā)生情況(甲狀腺功能變化、空腹血糖變化以及其他)。甲狀腺功能指標(biāo)，包括血清三碘甲狀腺原氨酸(Free trnodothyronine，F(xiàn)T3)、游離甲狀腺素(Free thyroxine，F(xiàn)T4)、促甲狀腺激素(Thyroid stimulating hormone，TSH)水平，采用化學(xué)發(fā)光免疫分析法檢測(cè)血清FT3、FT4、TSH水平。FT3、FT4、TSH試劑盒；操作嚴(yán)格按照說明書進(jìn)行。觀察患兒治療期間可能出現(xiàn)的其他不良反應(yīng)，包括眼瞼水腫、頭痛、下肢疼痛等。由最了解患兒的父母或撫養(yǎng)者根據(jù)患兒在治療期間的表現(xiàn)來填寫不良反應(yīng)觀察表，此不良反應(yīng)觀察表在治療1個(gè)月、3個(gè)月各填寫 1 次。

結(jié) 果

1 治療后兩組生長指標(biāo)比較 與對(duì)照組比較，觀察組患兒身高、體重明顯增加，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患兒生長指標(biāo)比較

2 治療前后兩組身高SDS、生長速率GV的比較兩組患兒身高標(biāo)準(zhǔn)差及生長速率均較治療前有增高，觀察組3個(gè)月后較對(duì)照組身高SDS改變更大，生長速率增加更明顯，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患兒身高SDS、GV比較

3 治療前后兩組血清IGF-1及IGFBP-3水平比較 兩組患兒治療3個(gè)月后血清IGF-1均有增加，與對(duì)照組相比，觀察組血清IGF-1、IGFBP-3水平均較高，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 兩組血清IGF-1及IGFBP-3水平增加值比較

4 治療前后兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 兩組患兒在治療過程中均未發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)，檢查空腹血糖、肝腎功能和甲狀腺功能，均未見明顯異常。兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較，組間的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。觀察組僅1例患兒治療開始時(shí)發(fā)現(xiàn)輕微眼瞼浮腫，無頭痛等不適，隨訪觀察，1周后自行消失。未出現(xiàn)其他不良事件。

討 論

特發(fā)性矮小癥的診斷和治療是兒科研究熱點(diǎn)[12]。特發(fā)性矮小癥與生長激素缺乏癥患兒的生長情況都能通過補(bǔ)充外源性生長激素改善[13-14]，且安全性良好[15]，但由于該疾病病因復(fù)雜，與多種因素有關(guān)，療效常常不如生長激素缺乏癥[16]。臨床上，對(duì)于矮小患兒，尋找中醫(yī)藥方法治療改善身高，也是未來生長發(fā)育領(lǐng)域的研究重點(diǎn)。祖國醫(yī)學(xué)對(duì)兒童生長發(fā)育和小兒保育論述廣泛，雖對(duì)特發(fā)性矮小癥無專門記載，其究其證候特征可屬于“五軟”、“五遲”、“疳積”等范疇。小兒生長發(fā)育受到先后天的影響調(diào)控，與五臟六腑的功能協(xié)調(diào)密切相關(guān)。小兒“臟腑嬌嫩，形氣未充”，若先天不足、或生后喂養(yǎng)調(diào)護(hù)不當(dāng)、疾病影響導(dǎo)致脾胃不和、臟腑不調(diào)、氣血虧虛、筋脈濡養(yǎng)缺失，則可致小兒生長發(fā)育緩慢，進(jìn)而出現(xiàn)身材矮小[17]。尤其是“后天之本”脾，對(duì)于生后小兒的生長發(fā)育起著至關(guān)重要的作用，小兒脾胃強(qiáng)，則臟腑調(diào)、生長旺。

小兒推拿術(shù)是兒科臨床最為常用的外治方法。通過推拿手法，將外力用于機(jī)體皮膚、肌肉、關(guān)節(jié)等部位，讓這種外界刺激影響結(jié)締組織，進(jìn)而疏通經(jīng)絡(luò)、理筋整復(fù)，調(diào)理患兒臟腑功能及體質(zhì)。基于經(jīng)絡(luò)腧穴理論的推拿術(shù)，借助外力，按揉穴位，調(diào)理氣血，激發(fā)脾胃正氣，增強(qiáng)脾胃功能，氣血津精液化生有源，促進(jìn)全身臟腑功能協(xié)調(diào)平衡，促進(jìn)小兒生長發(fā)育?！罢{(diào)運(yùn)樞紐”是指調(diào)節(jié)運(yùn)化脾胃樞紐，保證患兒脾胃運(yùn)轉(zhuǎn)通暢，使血?dú)獾竭_(dá)中焦、脾胃復(fù)健。此推拿術(shù)的優(yōu)勢(shì)主要表現(xiàn)為：注重清與補(bǔ)，采用先清后補(bǔ)的方式調(diào)理脾胃功能，消除濕困，通降氣逆，中焦氣機(jī)有效恢復(fù)；按揉板門、八卦和后續(xù)穴位時(shí)，給予平補(bǔ)平瀉，患兒出現(xiàn)虛證時(shí)，給予補(bǔ)法，充分表現(xiàn)“調(diào)運(yùn)”宗旨；按揉腹部時(shí)，需進(jìn)行逆時(shí)針按揉，且按揉力度以腹部有滲透力為適，刺激胃腸道蠕動(dòng)，促進(jìn)消化，進(jìn)而促進(jìn)排便。研究證實(shí)，后天的營養(yǎng)是促使小兒生長發(fā)育的關(guān)鍵因素之一，生長激素亦在進(jìn)食時(shí)、晚間以及活動(dòng)時(shí)分泌較多，因此通過綜合調(diào)護(hù)，早期干預(yù)治療食欲不振患者、補(bǔ)充鈣鋅等元素、保證充足睡眠、增加運(yùn)動(dòng)，對(duì)增長患兒身高具有較好輔助的療效[18]。

本研究中采用中醫(yī)藥聯(lián)合重組人生長激素治療特發(fā)性矮小癥患兒，治療后患兒短期生長指標(biāo)顯著優(yōu)于單一西藥治療，說明基于經(jīng)絡(luò)腧穴理論的“調(diào)運(yùn)樞紐”推拿術(shù)能夠恢復(fù)中焦，胃降脾升，能協(xié)同促進(jìn)小兒生長發(fā)育。經(jīng)治療后，兩組身高SDS及GV均高于治療前，而推拿術(shù)與藥物聯(lián)合治療患兒的身高SDS改變更大，生長速率更明顯，說明基于經(jīng)絡(luò)腧穴理論的“調(diào)運(yùn)樞紐”推拿術(shù)能夠加快特發(fā)性矮小癥患者的生長速度。IGF-1是由肝臟分泌的多肽，有促進(jìn)機(jī)體生長的作用，可調(diào)節(jié)生長激素，而生長激素又能刺激IGF-1產(chǎn)生，促進(jìn)骨骼生長、調(diào)節(jié)代謝、促進(jìn)蛋白質(zhì)合成[19-20]。IGFBP-3能夠與IGF-1特異性地結(jié)合，延長IGF-1半衰期，提高IGF-1促進(jìn)生長發(fā)育的作用[21-22]。兩者可作為特發(fā)性矮小癥患兒臨床治療效果的參考指標(biāo)。本研究結(jié)果顯示，治療3個(gè)月后兩組血清IGF-1、IGFBP-3均增加，但無顯著差異。說明基于經(jīng)絡(luò)腧穴理論的“調(diào)運(yùn)樞紐”推拿術(shù)多血清IGF-1、IGFBP-3水平影響較小。本研究中比較兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況，結(jié)果顯示，兩組患均未發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)，空腹血糖、肝腎功能和甲狀腺功能無明顯異常。本研究需要推拿師操作治療，需要患兒定期來院推拿，更長時(shí)間的推拿治療及隨訪觀察，實(shí)施起來有諸多限制，故本研究觀察時(shí)間較短。日后還有待增加樣本量，延長治療時(shí)間和觀察隨訪時(shí)間，評(píng)價(jià)遠(yuǎn)期治療效果，進(jìn)一步的探究中醫(yī)中藥在兒童生長發(fā)育領(lǐng)域的應(yīng)用及優(yōu)勢(shì)。

綜上所述，基于經(jīng)絡(luò)腧穴理論的“調(diào)運(yùn)樞紐”推拿術(shù)聯(lián)合重組人生長激素治療特發(fā)性矮小癥患兒臨床療效較好，能夠明顯提高患兒生長速率，不良反應(yīng)較小，安全性較好。