首漢蓉,唐 建,黃澤林，楊馭紅

1.四川省德陽市人民醫(yī)院肛腸科(德陽 618000)；2.成都中醫(yī)藥大學(xué)(成都610075)

潰瘍性結(jié)腸炎(Ulcerative colitis，UC)是指結(jié)腸、直腸發(fā)生慢性非特異性炎癥，引起腹痛、腹脹、血性腹瀉等癥狀的疾病類型。UC病因病機復(fù)雜，具有病情遷延難愈、并發(fā)癥多、臨床無特效藥等治療難點，因此研究其發(fā)病機制及治療具有重要意義[1-2]。近年來在我國此病的發(fā)病率呈現(xiàn)上升趨勢，中醫(yī)對此病的治療積累了豐富的經(jīng)驗。根據(jù)其發(fā)病的主要癥狀特點，相當(dāng)于中醫(yī)“久泄”、“腸癖”、“痢疾”范疇。黃芩湯出自張仲景的《傷寒論》，具有清熱止痢，和中止痛之功效，有“萬世治痢之祖方”的美譽，被廣泛用于UC治療中[3-4]。此外補脾益腸丸具有健脾和胃，補中益氣，澀腸止瀉的作用，被用于脾虛泄瀉治療[5-6]。由于中醫(yī)藥成分復(fù)雜，相對于柳氮磺胺嘧啶、5氨基水楊酸等氨基水楊酸類、腎上腺皮質(zhì)激素、免疫抑制劑等西醫(yī)化學(xué)藥物的單一靶點治療UC，具有針對病癥多靶點、多環(huán)節(jié)、多途徑的整體治療作用，在病因復(fù)雜的慢性疾病治療中具有西藥無法比擬的優(yōu)勢[7-8]。動物實驗?zāi)Ｐ桶l(fā)現(xiàn)，黃芩湯可抑制Toll樣受體4/髓樣分化因子88/核因子-κB(TLRs/MyD88/NF-κB)通路活化來下調(diào)白細(xì)胞介素-7(IL-7)、一氧化氮(NO)、前列腺素E2(PGE2)等炎癥因子水平，從而促使UC大鼠炎癥吸收消散，調(diào)節(jié)免疫功能紊亂，達(dá)到治療疾病的目的[9]。為此本研究將黃芩湯加減與補脾益腸丸聯(lián)合應(yīng)用于UC患者，研究其對血清Toll樣受體4/髓樣分化因子88(TLR4/MyD88)通路的影響，以期能為UC的治療及發(fā)病機制研究提供循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。

資料與方法

1 一般資料 選取2016年8月至2019年6月我院收治UC患者86例。隨機數(shù)字表法分組，各43例。觀察組：男24例，女19例；年齡31～76歲，平均(50.73±10.87)歲；病程1～5年，平均(3.86±0.87)年；重度3例，中度18例，輕度22例。對照組：男23例，女20例；年齡32～78歲，平均(51.03±11.08)歲；病程2～6年，平均(4.03±1.04)年；重度4例，中度17例，輕度22例。對比兩組年齡、病程、性別、病情嚴(yán)重程度等臨床資料，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，本研究經(jīng)我院倫理委員會審批通過。西醫(yī)均符合《潰瘍性結(jié)腸炎中西醫(yī)結(jié)合診療共識》[10]中UC有關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)：患者腹瀉或便血6周以上，可伴有腹痛、里急后重等癥狀；腸鏡檢查發(fā)現(xiàn)一個以上下述表現(xiàn)：黏膜易脆、點狀出血、彌漫性炎性糜爛、潰瘍；或鋇劑檢查發(fā)現(xiàn)潰瘍、腸腔狹窄或結(jié)腸短縮。同時有明確的黏膜組織學(xué)改變，活動期炎性細(xì)胞浸潤、隱窩膿腫、杯狀細(xì)胞消失。中醫(yī)均符合《潰瘍性結(jié)腸炎中西醫(yī)結(jié)合診療共識》中UC大腸濕熱證有關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)。主癥：大便有黏液、膿血或不成形；腹痛或里急后重；舌苔厚膩、色黃；次癥：小便短赤、咽干口苦；脈滑數(shù)或細(xì)數(shù)。具有2項主癥或任何一項主癥+2項次癥即可確診。病例納入標(biāo)準(zhǔn)：同時符合中、西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；病變范圍多在直腸乙狀結(jié)腸者；患者均知情同意本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：患者合并有嚴(yán)重肝腎功能不全、心腦血管疾病、精神疾病者；并發(fā)大出血、腸穿孔、腸梗阻等嚴(yán)重并發(fā)癥者；哺乳期或妊娠期婦女。

2 治療方法 所有患者均適當(dāng)增加休息，調(diào)整飲食，以富含蛋白質(zhì)、熱量、維生素等無渣、流質(zhì)飲食為主，配合治療。

2.1 對照組：予以西醫(yī)常規(guī)治療。灌腸治療：每天睡前保留灌腸：錫類散10 g加生理鹽水100 ml，持續(xù)灌腸7～10 d。同時急性期口服柳氮磺吡啶腸溶片1 g/次，4次/d；緩解期待大便基本恢復(fù)正常后，逐漸減少柳氮磺吡啶腸溶片用量，3～4周后減量至1 g/次，2次/d并維持，2個月為1個療程，持續(xù)用藥2個療程。

2.2 觀察組：在對照組基礎(chǔ)上聯(lián)合黃芩湯加減合補脾益腸丸治療，補脾益腸丸6 g/次，餐前0.5 h溫水送服，3次/d，2個月為1個療程，持續(xù)用藥2個療程。黃芩湯組方：黃芩8 g、炙甘草4 g、白芍6 g、大棗8枚；其中腹痛、腹脹明顯者可加厚樸8 g、枳殼4 g；便血嚴(yán)重者可加仙鶴草9 g、三七2 g；膿血便者可加金銀花8 g、敗醬草6 g；腹瀉嚴(yán)重者可加五味子9 g、烏梅8 g。將上述藥物加水煎煮至200 ml，1劑/d，分2次口服，2個月為1個療程，患者持續(xù)用藥2個療程。

3 療效評價標(biāo)準(zhǔn) 血清炎癥因子、免疫球蛋白水平及結(jié)腸血清TLR4、MyD88蛋白檢測方法，治療前后抽取兩組靜脈血，用酶聯(lián)免疫吸附法(ELISA)檢測血清IL-6、IL-1β、TNF-α水平、免疫球蛋白IgA、IgG、IgM水平及血清TLR4、MyD88水平變化。中醫(yī)證候療效評估標(biāo)準(zhǔn)，依據(jù)《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》[11]中癥狀改善情況評定標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評估，其中腹痛、里急后重癥狀基本消失，大便正常評為0分；大便時帶有血便，且大便次數(shù)較正常次數(shù)增加1～2次，但不影響生活評為1分；大便次數(shù)較正常大便次數(shù)增加3～4次，血便時間較長，影響日常生活評為2分；大便次數(shù)較正常大便次數(shù)增加5次以上，持續(xù)血便，對日常生活影響較為嚴(yán)重評為3分。治療后癥狀積分較治療前降低≥2分或為0分則為顯效，積分降低1分為有效；積分無變化或上升為無效。總有效率=(顯效+有效)/總例數(shù)×100%。

結(jié) 果

1 中醫(yī)證候療效 觀察組治療總有效率90.70%,高于對照組72.09%,組間差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=4.914，P<0.05)，見表1。

表1 兩組中醫(yī)證候療效比較[例(%)]

2 癥狀改善時間 觀察組腹脹、腹瀉、腹痛、里急后重、黏液膿血便改善時間比較，組間差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組臨床癥狀改善時間比較(d)

3 血清免疫球蛋白水平 治療前兩組IgA、IgG、IgM水平相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療后觀察組IgA、IgG水平較對照組低(P<0.05)，兩組患者IgM水平相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 兩組治療前后血清免疫球蛋白水平比較(g/L)

4 血清炎癥因子 治療前兩組血清IL-6、IL-1β、TNF-α水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，治療后觀察組血清IL-6、IL-1β、TNF-α水平較對照組低,組間差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表4。

表4 兩組治療前后血清炎癥因子水平比較

5 血清TLR4、MyD88蛋白表達(dá) 治療前兩組血清TLR4、MyD88水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，治療后觀察組血清TLR4、MyD88水平較對照組低，組間差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表5。

表5 兩組血清TLR4、MyD88水平對比(μg/L)

討 論

中醫(yī)學(xué)中并無與UC完全對應(yīng)的病名，根據(jù)其臨床癥狀：腹痛、腹瀉、黏液膿血便、里急后重等癥狀，可將其歸于“久痢”、“腸癖”等范疇。中醫(yī)認(rèn)為飲食不節(jié)、情志失暢、稟賦不足、心神勞累等因素影響脾胃運化水谷，傳導(dǎo)失司，氣血壅滯，濕熱阻滯大腸，損傷腸絡(luò)，致使痢下赤白，腑氣不通則腹痛腹脹，里急后重。UC病位在大腸，但涉及肝脾肺腎諸臟，基本病機為濕熱蘊腸、氣滯絡(luò)淤。脾虛失健為主要發(fā)病基礎(chǔ)，飲食失調(diào)是主要發(fā)病誘因?！毒霸廊珪篂a》載“泄瀉之本，無不由于脾胃”；《內(nèi)經(jīng)》曰：“脾病者，虛則腹?jié)M腸鳴，饗泄則食不化”，故治療應(yīng)以清熱祛濕、調(diào)氣活血為要，兼顧益氣健脾、澀腸止瀉[12]。

補脾益腸丸是由白術(shù)、黃芪、黨參、當(dāng)歸、延胡索、防風(fēng)、白芍、肉桂、木香、砂仁、補骨脂、甘草等制成的中成藥，其中黃芪、黨參為君藥，有補中益氣、健脾養(yǎng)血之作用；白術(shù)、砂仁為臣藥，有燥濕和胃、除濕止瀉之功效；白芍、當(dāng)歸、延胡索行氣止痛、補血活血；肉桂溫經(jīng)通脈，散寒止痛；甘草調(diào)和諸藥，全方組方得當(dāng)，共同發(fā)揮健脾和胃、固腸止瀉、補中益氣、清熱止痛之功效。現(xiàn)代藥理學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，黃芪中的黃芪皂苷可使血液中白細(xì)胞數(shù)量增加，促使中性粒細(xì)胞及巨噬細(xì)胞增殖分化，對調(diào)節(jié)機體免疫功能具有重要作用；白芍中的芍藥花苷、白芍總苷、牡丹酚等可改善巨噬細(xì)胞吞噬能力，從而提高機體免疫功能，兼具抗炎止痛、解痙等作用。而黨參中的皂苷成分可拮抗乙酰膽堿、5羥色胺、組胺等物質(zhì)對腸道的作用，有促使腸道蠕動及抗?jié)冏饔肹13]。張聲生等[14]研究指出，補脾益腸丸治療腹瀉型腸易激綜合征患者4周，可明顯改善患者腹痛程度，減少腹瀉頻率，并提高臨床治療效果及患者生活質(zhì)量。崔曉麗[15]報道又指出，補脾益腸丸輔助柳氮磺吡啶治療UC，可提高腹瀉、腹痛、黏膜水腫緩解率。此外，黃芩湯由黃芩、芍藥、大棗、甘草等組成，其中黃芩有清熱燥濕、止血止痢之功效，現(xiàn)代藥理學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，黃芩中含有的黃芩素、黃芩新素、黃芩醇等物質(zhì)，具有解熱、抗炎、抗病毒、保肝、利膽等作用[16]；芍藥可酸甘化陰、柔肝止痛，大棗有補中益氣、健脾養(yǎng)血之作用，炙甘草可和中緩急，調(diào)和諸藥，全方配伍得當(dāng)，共奏清熱止痢，和中止痛之功。陳勇華等[17]研究指出，黃芩湯輔助柳氮磺吡啶治療UC，可調(diào)節(jié)機體免疫功能，調(diào)整腸道菌群，提高臨床治療效果。本研究結(jié)果顯示，提示黃芩湯加減聯(lián)合補脾益腸丸治療UC，可促使患者癥狀改善，并調(diào)節(jié)免疫球蛋白水平，提高臨床治療效果。

目前UC的發(fā)病機制尚未完全闡明，除與環(huán)境、遺傳因素相關(guān)外，還與免疫功能異常引起的炎癥反應(yīng)密切相關(guān)[18]。多個研究已經(jīng)證實，免疫抑制劑及激素對UC治療有效，按照其動物模型的靶基因后可成功誘導(dǎo)出實驗性結(jié)腸炎，且發(fā)現(xiàn)多種參與免疫調(diào)節(jié)功能的遺傳易感基因存在異常。UC是一種非典型的Th2型免疫反應(yīng)異常疾病。TLRs是介導(dǎo)腸黏膜防御反應(yīng)的重要介質(zhì)，在維持腸道微生態(tài)及腸黏膜功能穩(wěn)定中占有重要地位。UC病理狀態(tài)下，異常的TLR信號通路可能刺激機體產(chǎn)生不同的免疫應(yīng)答，并出現(xiàn)各種急慢性炎癥。而TLR1、2、3、4、8、9主要通過MyD88信號通路進(jìn)行傳導(dǎo)。其中TLR4可通過啟動MyD88信號通路進(jìn)行細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)導(dǎo)，并最終NF-kB級聯(lián)反應(yīng)，誘導(dǎo)IL-1、IL-6，IL-4、IL-10、NO、PGE2等炎癥因子表達(dá)及釋放，進(jìn)一步造成機體免疫功能失衡，最終發(fā)生UC。有研究發(fā)現(xiàn)，在UC大鼠試驗?zāi)Ｐ椭校琓LR4/MyD88通路活化程度明顯高于正常大鼠，并通過此通路，刺激下游NO、IL-7、PGE2等炎癥因子表達(dá)釋放?；赥LR4/MyD88通路可誘導(dǎo)內(nèi)皮細(xì)胞中NF-KB活化，產(chǎn)生免疫炎性細(xì)胞因子這一病理機制，本研究提示黃芩湯加減聯(lián)合補脾益腸丸可抑制UC患者血清TLR4/MyD88信號通路活化，降低炎癥因子水平，進(jìn)而調(diào)節(jié)機體免疫功能，以改善患者臨床癥狀，促使疾病轉(zhuǎn)歸。

綜上所述，黃芩湯加減聯(lián)合補脾益腸丸治療UC，臨床治療效果較好，可促使患者癥狀改善，并調(diào)節(jié)免疫球蛋白水平，其作用機制可能與抑制血清TLR4/MyD88信號通路活化，進(jìn)而降低炎癥因子水平有關(guān)。但本研究僅初步探識黃芩湯與補脾益腸丸聯(lián)合在UC患者中應(yīng)用效果，關(guān)于其具體作用機制與長期療效有待臨床進(jìn)一步擴大樣本量深入研究證實。