溫翠英

福建省三明市第二醫(yī)院腎臟風濕科 366000

強直性脊柱炎(AS)是脊柱關節(jié)炎(SpA)的原型疾病，以侵犯中軸關節(jié)為主，累及脊柱旁軟組織和周圍關節(jié)為特征的一種慢性炎癥性疾病，具有青壯年男性群體患病率較高、致殘率高、病程長等特點[1]。目前致病機制未完全明確，尚缺乏有效根治手段，給患者的健康及日常生活帶來嚴重的影響，故被稱為“不死的癌癥”。AS的治療以盡早、最大限度地控制炎癥、改善功能、減少畸形為主要目標[2]。通常采用非甾體抗炎藥(NSAIDs)、改善病情抗風濕藥(DMARDs)、糖皮質激素(GC)、腫瘤壞死因子α(TNF-α)抑制劑等藥物治療。其中DMARDs的柳氮磺吡啶是療效確切、經(jīng)濟實惠的傳統(tǒng)治療藥物，而TNF-α抑制劑依那西普因其能夠迅速有效地控制病情在國內(nèi)廣泛使用，但是哪一種藥物在AS治療中具有優(yōu)勢呢？本研究通過對比分析上述兩種藥物在AS治療中的臨床效果來進行客觀評價，以期為AS用藥方案的選擇上提供更多基礎數(shù)據(jù)。

1 資料與方法

1.1一般資料 根據(jù)美國紐約強直性脊柱炎的診斷標準(1984年)，選取2016年6月—2019年6月我院收治的30例強直性脊柱炎患者，按PEMS3.0軟件產(chǎn)生隨機數(shù)表隨機分為依那西普組與柳氮磺吡啶組。依那西普組15例，其中男12例，女3例，平均年齡(27.43±5.66)歲，平均病程(5.17±1.08)年。柳氮磺吡啶組15例， 其中男13例，女2例，平均年齡(26.81±5.58)歲，平均病程(4.64±0.82)年。兩組患者的上述一般資料差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性，符合開展本次研究的基礎條件。

1.2 治療方法 兩組患者均采用輝瑞制藥生產(chǎn)的塞來昔布膠囊口服進行持續(xù)的基礎治療，0.2g/次，2次/d。依那西普組經(jīng)上臂皮下注射三生國健藥業(yè)生產(chǎn)的依那西普治療，25mg/次，2次/周，持續(xù)用藥3個月；柳氮磺吡啶組口服信誼天平藥業(yè)生產(chǎn)的柳氮磺吡啶，1.0g/次，2次/d，持續(xù)用藥3個月。在治療前和治療后4周、8周、12周對兩組分別進行復診檢查。

1.3 觀察指標 對比兩組患者治療前、治療后第4周、8周、12周的臨床癥狀和改善情況，觀察指標有：反映患者各項身體功能的Bath強直性脊柱炎功能指數(shù)(BASFI)：0表示容易完成，10表示不能完成；評價AS疾病活動度的Bath強直性脊柱炎活動性指數(shù)(BASDAI)：0表示沒有影響，10表示程度極重；反映患者體內(nèi)炎癥情況的紅細胞沉降率(ESR，正常值：男性15mm/h，女性20mm/h)和C反應蛋白(CRP，正常值≤8mg/L)。

1.4 療效評定 根據(jù)晨僵時間、腰背疼痛、關節(jié)腫痛3項臨床癥狀及ESR、CRP的2項炎癥指標進行療效判斷。顯效：患者3項臨床癥狀緩解，2項炎癥指標降至正常范圍。有效：患者3項臨床癥狀改善50%以上，2項炎癥指標下降50% 以上。無效：患者3項臨床癥狀未見改善或者加重，2項炎癥指標下降不明顯?？傆行?(顯效+有效)/總例數(shù)×100%。

2 結果

2.1 臨床指標比較 治療前兩組各項臨床指標差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。治療12周后，2組各項指標較治療前有所改善(P<0.05)，兩組的ESR指標在8周(P=0.047)和12周(P=0.039)差異顯著，兩組的CRP指標在12周(P=0.021)差異顯著，見表1。

表1 兩組BASFI、BASDAI、ESR、CRP臨床指標的變化情況

注：與同組治療前比較，*P<0.05；與同周另外一組比較，#P<0.05。

2.2 治療效果比較 治療后，兩組總有效率分別為86.7%和73.3%，組間比較差異無統(tǒng)計學意義(P=0.361)，但依那西普組總有效率高于柳氮磺砒啶組，見表2。

表2 兩組治療效果比較(n)

3 討論

強直性脊柱炎(AS)于1963年被美國風濕學會(ACR)正式命名，是脊柱關節(jié)炎的一種常見類型疾病[3]。ACR與美國脊柱炎協(xié)會(SAA)發(fā)布的新指南(2019)中保留了將NSAIDs作為疾病活動期AS治療的首選用藥[4]，本文采用NSAIDs的塞來昔布膠囊作為基礎藥物進行持續(xù)治療，與新指南的建議相吻合。相關專家組[2]的專家建議中指出，依那西普治療AS通常在2周內(nèi)就有明顯療效，12周到達療效的平臺期，故本文選擇試驗周期為12周。

柳氮磺砒啶主要通過5-氨基水楊酸發(fā)揮抗炎和免疫抑制等作用。TNF-α抑制劑可通過阻止炎癥因子的作用來減輕患者的疼痛與僵直，對早期和中期患者療效顯著，已得到廣泛認可。依那西普是一種重組可溶性融合蛋白，其通過中和血漿或細胞膜表面的TNF-α而發(fā)揮作用。本研究兩組藥物治療12周后，ESR和CRP的炎癥指標均有下降，這可能是促進BASFI、BASDAI臨床癥狀指標改善的原因之一。根據(jù)以往臨床數(shù)據(jù)顯示，患者年齡較小、膝關節(jié)腫痛反復、ESR和CRP的炎癥指標高的患者應盡早選擇生物制劑進行治療。同時，為更好地指導臨床用藥，建議增加MRI的臨床指標進行綜合評價。

本文結果顯示，依那西普的臨床療效優(yōu)于柳氮磺吡啶，但由于大部分生物制劑還未納入國家醫(yī)保目錄，患者的經(jīng)濟負擔較重，導致長期使用生物制劑進行治療的AS患者偏少。Nelly R等[5]的臨床試驗表明，逐漸減少與長期使用生物制劑的效果無明顯差異，并且在中軸型脊柱關節(jié)炎患者的治療中長期使用生物制劑將產(chǎn)生昂貴的費用，甚至可能會增加不良反應的風險。在保證疾病控制的前提下，建議通過延長治療間隔時間或劑量減半等方式、安全逐漸減少。面對使用生物制劑可能產(chǎn)生的不良反應風險和昂貴的治療費用時，還是建議根據(jù)臨床實際和患者經(jīng)濟能力進行不同用藥方案的靈活選擇。若出現(xiàn)治療無效或不良反應時，應考慮更換生物制劑。

綜上所述，塞來昔布膠囊+依那西普的治療方法能顯著降低BASFI、BASDAI的臨床癥狀指標和ESR、CRP的炎癥指標，對AS療效顯著。隨著越來越多生物仿制藥物的獲批生產(chǎn)和科研技術的不斷進步，AS患者必將獲得更多的用藥選擇和更好的治療效果。