白 瓊，李宗師

(北京大學(xué)第三醫(yī)院 1.腎內(nèi)科; 2.心內(nèi)科, 北京 100191)

醫(yī)學(xué)教育包括醫(yī)學(xué)院校教育、畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育(graduate medical education，GME)以及繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育(continuous medical education，CME)[1]。畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育是當(dāng)今醫(yī)學(xué)教育體系中不可缺少的重要組成部分，是醫(yī)學(xué)院校畢業(yè)生轉(zhuǎn)變?yōu)橐幻细竦膱?zhí)業(yè)醫(yī)師的必經(jīng)階段。美國有較完善的畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育體系，包括在培訓(xùn)機(jī)構(gòu)的認(rèn)證和資質(zhì)、住院醫(yī)師培訓(xùn)方案、評(píng)估經(jīng)驗(yàn)和考核制度等方面，并與中國香港地區(qū)的畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育體系對(duì)比，以期為中國住院醫(yī)師培訓(xùn)中合理安排培養(yǎng)方案、優(yōu)化考核評(píng)估體系和提高住院醫(yī)師科研能力等方面提供參考。

1 住院醫(yī)師培訓(xùn)基地資質(zhì)

美國畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育認(rèn)證委員會(huì)(Accreditation Council for Graduate Medical Education，ACGME)負(fù)責(zé)制定美國畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育機(jī)的認(rèn)證標(biāo)準(zhǔn)，并考核其質(zhì)量。ACGME根據(jù)培訓(xùn)基地硬件設(shè)施、師資力量和病例病種等教學(xué)資源， 嚴(yán)格審核各培訓(xùn)基地和

專業(yè)基地所能招收的住院醫(yī)師名額上限。

香港畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育培訓(xùn)基地需滿足下列檢查要求：師資數(shù)量、床位數(shù)量、重癥監(jiān)護(hù)病房、康復(fù)和慢性病照護(hù)、急診、實(shí)驗(yàn)室、影像學(xué)和醫(yī)療記錄。此外，繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育項(xiàng)目需包括病例分析、文獻(xiàn)學(xué)習(xí)、大查房和臨床病理/影像學(xué)會(huì)議。

2 培訓(xùn)體系

2.1 香港住院醫(yī)師培養(yǎng)模式

學(xué)員需具有大學(xué)內(nèi)、外、全科醫(yī)學(xué)士或同等學(xué)歷再加上1年的實(shí)習(xí)經(jīng)驗(yàn)方可申請(qǐng)香港畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育培訓(xùn)項(xiàng)目(即住院醫(yī)師培訓(xùn))。培訓(xùn)的目標(biāo)圍繞6大核心能力：知識(shí)技能、溝通技巧、社區(qū)醫(yī)療(提高對(duì)社區(qū)需求的敏感度)職業(yè)素養(yǎng)、教學(xué)能力和終生學(xué)習(xí)(圖1)。

在培養(yǎng)方案方面，以內(nèi)科為例，3年內(nèi)科培訓(xùn)中有2年處理普通內(nèi)科疾病，一年處理內(nèi)科急癥。每周至少5 h在內(nèi)科普通或?qū)？崎T診，每3個(gè)月輪換到不同的內(nèi)科?？婆嘤?xùn)。住院醫(yī)師需定期記錄培養(yǎng)手冊(cè)，包括臨床技能和進(jìn)修學(xué)習(xí)活動(dòng)。進(jìn)修學(xué)習(xí)活動(dòng)包括住院醫(yī)師定期參加理論培訓(xùn)、研討會(huì)、醫(yī)學(xué)會(huì)議和論壇等。住院醫(yī)師每年均有機(jī)會(huì)參加香港內(nèi)科醫(yī)學(xué)院、香港大學(xué)和香港中文大學(xué)舉辦的年度醫(yī)學(xué)會(huì)議或論壇。

2.2 美國住院醫(yī)師培養(yǎng)模式

美國醫(yī)院的住院醫(yī)師培訓(xùn)項(xiàng)目有完善的師資隊(duì)伍，教師與住院醫(yī)師的比例一般大于1/1，以保證每個(gè)住院醫(yī)師都有專門的帶教醫(yī)生進(jìn)行指導(dǎo)。帶教醫(yī)生負(fù)責(zé)教學(xué)和監(jiān)督住院醫(yī)師的日常工作，以及在該住院醫(yī)師結(jié)束輪轉(zhuǎn)時(shí)進(jìn)行評(píng)估及反饋。

美國的住院醫(yī)師培養(yǎng)方案已從各?？祈樞蜉嗈D(zhuǎn)的扁平化培訓(xùn)模式，進(jìn)入到進(jìn)階式的里程碑(milestones)培訓(xùn)模式，極大地提高了人才培養(yǎng)質(zhì)量。以皮膚科為例，住院醫(yī)師第一年主要是普通皮膚病的診治，側(cè)重基礎(chǔ)知識(shí)和技能的培養(yǎng)，住院醫(yī)師第二年和第三年逐漸增加病理診斷、會(huì)診和門診的比例，體現(xiàn)了逐步增加住院醫(yī)師培訓(xùn)的難度，并給予住院醫(yī)師更重要的責(zé)任。

在評(píng)估方面，美國住院醫(yī)師培訓(xùn)圍繞ACGME制定的6大核心勝任能力，包括醫(yī)學(xué)知識(shí)、患者照護(hù)、溝通能力、職業(yè)素養(yǎng)、基于實(shí)踐的學(xué)習(xí)與改進(jìn)和基于衛(wèi)生系統(tǒng)的實(shí)踐。Milestones是對(duì)住院醫(yī)師的核心能力具體化和細(xì)致化的要求，共5個(gè)水平(Levels)。以皮膚科milestones為例，Level 1為曾接受過皮膚病學(xué)教育的新入住院醫(yī)師；Level 2為住院醫(yī)師正在進(jìn)步，表現(xiàn)出較Level 1更多的能力；Level 3為住院醫(yī)師繼續(xù)進(jìn)步，并能夠體現(xiàn)住院醫(yī)師所需要的能力；Level 4為住院醫(yī)師能夠充分體現(xiàn)住院醫(yī)師所需要的能力，此級(jí)別被設(shè)計(jì)、定義為住院醫(yī)師培訓(xùn)的畢業(yè)目標(biāo)。Level 5為住院醫(yī)師已經(jīng)超越了住院醫(yī)師所設(shè)定的能力目標(biāo)，并且能夠展現(xiàn)出進(jìn)行醫(yī)療實(shí)踐幾年以上的醫(yī)師的表現(xiàn)。住院醫(yī)師在培訓(xùn)結(jié)束后一般能夠達(dá)到Level 3～4水平，僅有少數(shù)住院醫(yī)師能夠達(dá)到Level 5。每個(gè)專業(yè)的milestones均不同，包括十幾條到幾十條細(xì)則。表1顯示的是皮膚科milestones如何考查和評(píng)價(jià)住院醫(yī)師患者照護(hù)能力。通過定期應(yīng)用milestones評(píng)估住院醫(yī)師，能夠動(dòng)態(tài)地觀察住院醫(yī)師的能力提升。

在科研方面，美國住院醫(yī)師培訓(xùn)項(xiàng)目鼓勵(lì)住院醫(yī)師開展基于臨床的科學(xué)研究，保證每年能夠參加當(dāng)?shù)鼗蛉珖鴮I(yè)學(xué)術(shù)會(huì)議，以開拓視野、更新知識(shí)。

3 考試

3.1 香港內(nèi)科住院醫(yī)師資格考試

內(nèi)科住院醫(yī)師培訓(xùn)的第一階段需通過中級(jí)考試。該考試由英國皇家內(nèi)科醫(yī)學(xué)院和香港內(nèi)科醫(yī)學(xué)院合辦，共分為3次考試。第一階段(筆試)考試考查基本生物醫(yī)學(xué)，第二階段(筆試)考試考查臨床醫(yī)學(xué)常識(shí)和判斷，第二階段(臨床考試技能實(shí)踐評(píng)估)考試考查臨床判斷能力。通過上述考試后才能進(jìn)入高級(jí)內(nèi)科培訓(xùn)。住院醫(yī)師通過終期考評(píng)，才能獲得內(nèi)科?？漆t(yī)師資格。

圖1 香港內(nèi)科畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育培養(yǎng)方案Fig 1 Graduate medical education program of internal medicine in Hong Kong

表1 皮膚科milestones舉例Table 1 Example of milestones in dermatology

患者照護(hù)4:治療Level 1Level 2Level 3Level 4Level 5通常需要上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)藥物適應(yīng)證、禁忌證、給藥時(shí)間和監(jiān)測事項(xiàng)。通常能夠針對(duì)常見的皮膚病選擇合適的藥物;能夠給局部用藥選擇正確的敷料和數(shù)量;能夠開具和管理常見皮膚病的全身用藥物;通常能夠認(rèn)識(shí)到常見和嚴(yán)重的藥物不良反應(yīng),但在指導(dǎo)如何監(jiān)測和檢查藥物不良反應(yīng)。能夠選擇合適的藥物,并且通常能夠給復(fù)雜疾病患者選擇合適的全身藥物;能夠監(jiān)測藥物的不良反應(yīng),包括開具相應(yīng)檢查以監(jiān)測藥物不良反應(yīng)。通常能夠?yàn)轭B固性疾病或治療中出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)的患者選擇替代治療方案。醫(yī)療管理的典范

3.2 美國住院醫(yī)師考試

以皮膚科為例，美國皮膚病專業(yè)委員會(huì)組織年度考試和結(jié)業(yè)認(rèn)證考試。第一年住院醫(yī)師需參加基礎(chǔ)考試，以評(píng)估基礎(chǔ)知識(shí)和技能，第二和第三年有核心考核，進(jìn)一步檢驗(yàn)高年級(jí)住院醫(yī)師的知識(shí)和技能。上述考試通過，并完成住院醫(yī)師培訓(xùn)，住院醫(yī)師方可申請(qǐng)認(rèn)證。

4 思考與借鑒

4.1 形成以勝任力為導(dǎo)向、進(jìn)階式的培養(yǎng)模式以及分階段的考核評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)

目前在中國絕大多數(shù)醫(yī)學(xué)院，住院醫(yī)師輪轉(zhuǎn)依然是各亞?？祈樞蜉嗈D(zhuǎn)的培訓(xùn)模式，培養(yǎng)的目標(biāo)依然側(cè)重醫(yī)學(xué)知識(shí)和臨床技能，較為忽視對(duì)住院醫(yī)師人文素養(yǎng)、溝通能力等方面的培養(yǎng)。而發(fā)達(dá)國家及地區(qū)均已建立了完善的以勝任力為導(dǎo)向的住院醫(yī)師培訓(xùn)體系，所涉及的能力主要包括職業(yè)素養(yǎng)、患者照護(hù)、醫(yī)學(xué)知識(shí)、溝通能力和教學(xué)科研能力等方面，涵蓋維度更廣，且條目更細(xì)致。因此，推廣“難度分層遞進(jìn)、能力螺旋上升”培訓(xùn)模式，并建立住院醫(yī)師分階段的培養(yǎng)目標(biāo)和考核評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)是目前住院醫(yī)師培訓(xùn)的改革方向。但因人口數(shù)量差異、醫(yī)療體制不同等因素，完全照搬其他國家和地區(qū)的住院醫(yī)師培訓(xùn)體系是不可取的，需要建立符合中國醫(yī)療實(shí)踐背景的住院醫(yī)師評(píng)價(jià)體系和應(yīng)用方法[2]。

近幾年，中國各醫(yī)學(xué)院校在積極探索以勝任力為導(dǎo)向的住院醫(yī)師培養(yǎng)模式以及應(yīng)用milestones評(píng)價(jià)體系對(duì)住院醫(yī)師進(jìn)行評(píng)估[3-8]。在培養(yǎng)計(jì)劃方面，制定螺旋式輪轉(zhuǎn)計(jì)劃，逐步強(qiáng)化和提升住院醫(yī)師的能力，第一年側(cè)重醫(yī)學(xué)知識(shí)、職業(yè)道德和溝通能力的培養(yǎng)，第二年重點(diǎn)培養(yǎng)患者照護(hù)、臨床思維能力，第三年強(qiáng)調(diào)教學(xué)、科研和臨床管理等能力，完成從“新手”到“勝任”的過程。在評(píng)估考核方面，對(duì)住院醫(yī)師的過程性評(píng)估和終末考核中也應(yīng)體現(xiàn)出分階段、遞進(jìn)式的要求，為進(jìn)階式的培訓(xùn)模式提供考核標(biāo)準(zhǔn)。應(yīng)用milestones評(píng)價(jià)體系能夠更加客觀地反映住院醫(yī)師的能力，帶教老師能夠因材施教、分層教學(xué)、加強(qiáng)反饋，學(xué)員亦能夠了解培訓(xùn)目標(biāo)和自身情況，有助于學(xué)員自我評(píng)價(jià)和學(xué)習(xí)。

4.2 注重社區(qū)醫(yī)療

香港住院醫(yī)師培訓(xùn)的目標(biāo)明確指出，要求醫(yī)師提高對(duì)社區(qū)需求的敏感度。但中國其他地區(qū)的住院醫(yī)師培訓(xùn)對(duì)于社區(qū)醫(yī)療的重視尚不足[9]。住院醫(yī)師在完成培訓(xùn)后，有一部分會(huì)到基層醫(yī)院工作，所面臨的大多是常見慢性疾病，提高住院醫(yī)師對(duì)于慢性疾病的管理和診治水平，可使患者在基層醫(yī)院得到充分的診治。另一方面，住院醫(yī)師在三甲醫(yī)院進(jìn)行畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育培訓(xùn)，學(xué)習(xí)了急、危、重癥患者的診治，對(duì)于將來在基層能夠快速識(shí)別急、危、重癥患者有很大幫助，在三甲醫(yī)院和基層醫(yī)院雙向轉(zhuǎn)診以及充分、合理地運(yùn)用醫(yī)療資源中發(fā)揮作用。

4.3 加強(qiáng)住院醫(yī)師科研能力和教學(xué)能力培養(yǎng)

醫(yī)生需要承擔(dān)醫(yī)療、教學(xué)、科研3方面的任務(wù)。在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)階段加強(qiáng)對(duì)住院醫(yī)師的科研能力培養(yǎng)，引導(dǎo)住院醫(yī)師進(jìn)行科研思考，培養(yǎng)科研意識(shí)，對(duì)培養(yǎng)全面復(fù)合型醫(yī)學(xué)人才至關(guān)重要[10]?？梢远ㄆ陂_展學(xué)術(shù)講座、讀書報(bào)告等形式，引導(dǎo)住院醫(yī)師發(fā)現(xiàn)、總結(jié)臨床問題[11-12]。并且完善住院醫(yī)師評(píng)價(jià)考核制度，將科研能力作為一項(xiàng)評(píng)價(jià)指標(biāo)，并設(shè)置獎(jiǎng)懲措施，提高住院醫(yī)師進(jìn)行臨床科研的積極性[13]。并可以考慮給予住院醫(yī)師每年固定的科研時(shí)間，如每年1個(gè)月，在帶教老師的帶領(lǐng)下做相關(guān)臨床研究[10]。此外，在臨床工作允許的情況下，鼓勵(lì)中、高年級(jí)住院醫(yī)師參加專業(yè)性質(zhì)學(xué)術(shù)會(huì)議，能夠起到更新醫(yī)學(xué)知識(shí)、開闊視野、促進(jìn)國際交流的積極作用。

醫(yī)學(xué)是需要傳承的一門科學(xué)。教學(xué)能力，是醫(yī)生所需要掌握的一項(xiàng)重要的能力。在醫(yī)生的各個(gè)階段，都需要注重和加強(qiáng)培養(yǎng)教學(xué)能力?？梢杂筛吣昙?jí)住院醫(yī)師帶教實(shí)習(xí)醫(yī)師、低年級(jí)住院醫(yī)師，并定期主持教學(xué)查房、病例討論等[14]，培養(yǎng)住院醫(yī)師的臨床教學(xué)能力。