翟吉良，楊 波*，劉 森，余可誼，林 進(jìn)，王 煒，趙 峻

(中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)院 1.骨科；2.教育處，北京 100730)

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)是培養(yǎng)合格臨床醫(yī)師的必經(jīng)途徑，是加強(qiáng)衛(wèi)生人才隊伍建設(shè)、提高醫(yī)療衛(wèi)生工作質(zhì)量和水平的治本之策，是深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革和醫(yī)學(xué)教育改革的重大舉措[1]。自2015年起所有新招收的臨床醫(yī)學(xué)碩士專業(yè)學(xué)位研究生同時參加住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)[2]。2017年國務(wù)院辦公廳發(fā)布《關(guān)于深化醫(yī)教協(xié)同進(jìn)一步推進(jìn)醫(yī)學(xué)教育改革與發(fā)展的意見》， 意見中指出： 落實并加快完善住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度，健全臨床帶教激勵機(jī)制，加強(qiáng)師資隊伍建設(shè)，嚴(yán)格培訓(xùn)過程管理和結(jié)業(yè)考核，持續(xù)加強(qiáng)培訓(xùn)質(zhì)量建設(shè)?？梢娮≡横t(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的重要性非同一般。

教學(xué)查房作為住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的重要內(nèi)容，對于培養(yǎng)扎實的理論基礎(chǔ)和熟練的臨床技能非常重要。傳統(tǒng)教學(xué)查房主要根據(jù)教育處要求完成教學(xué)查房的工作量和目標(biāo)，對于具體實施過程干預(yù)較少。隨著研究生、臨床博士后培養(yǎng)與住院醫(yī)師培訓(xùn)并軌，傳統(tǒng)教學(xué)查房模式已經(jīng)越來越無法適應(yīng)這一新的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)要求，教學(xué)質(zhì)量有待進(jìn)一步提高，因此北京協(xié)和醫(yī)院骨科自2018年開始有針對性地開展基于標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)范(standard operation procedure，SOP)[3-4]的教學(xué)改革實踐，期望更好地完成住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)要求和提高培訓(xùn)質(zhì)量。本研究將通過主觀及客觀評價，比較基于SOP的教學(xué)查房與傳統(tǒng)教學(xué)查房的效果。

1 對象與方法

1.1 教學(xué)對象

隨機(jī)選取2017級和2018級參與骨科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的輪轉(zhuǎn)研究生及臨床博士后，每個年級研究生及臨床博士后分別為30人和20人，各年級住院醫(yī)師性別、年齡、臨床輪轉(zhuǎn)進(jìn)度無明顯差異(表1)。

表1 本研究參與者的住院醫(yī)師構(gòu)成Table 1 Demographic characteristics of the residents

1.2 教學(xué)方法

2017級住院醫(yī)師采用傳統(tǒng)骨科教學(xué)查房模式，根據(jù)教育處要求完成教學(xué)查房的工作量和目標(biāo)，但對于具體實施過程干預(yù)較少，教學(xué)查房時間不固定，往往是根據(jù)授課教師的時間臨時安排，授課教師查房準(zhǔn)備時間短，授課內(nèi)容由授課教師自行決定、沒有詳細(xì)的規(guī)范。

2018級住院醫(yī)師采用基于SOP的教學(xué)查房方法，提前確定教學(xué)查房的時間和內(nèi)容，并提前告知授課教師和住院醫(yī)師，提高知曉率和準(zhǔn)備時間，同時做好監(jiān)督及授課后評估與反饋。

基于SOP的骨科教學(xué)查房內(nèi)容包括：1)授課教師/教學(xué)內(nèi)容及時間的確認(rèn)：①教學(xué)秘書提前溝通確定授課教師名單及授課順序，并以紙質(zhì)版形式交由住院醫(yī)師小組長保存；②住院醫(yī)師小組長提前2周聯(lián)系授課教師，并獲知授課內(nèi)容；③住院醫(yī)師小組長提前2～3 d 再次聯(lián)系授課教師，確認(rèn)授課時間。2)增加授課時間和內(nèi)容的知曉率：①每月1日前住院醫(yī)師小組長收集參加住院醫(yī)師培訓(xùn)的醫(yī)師名單(由骨科總值班處獲得)，將新入科住院醫(yī)師加入住院醫(yī)師教學(xué)通知微信群；②教學(xué)秘書將授課內(nèi)容和時間至少提前2 d通知骨科微信公眾號負(fù)責(zé)人，發(fā)布通知；③授課前1～2 d住院醫(yī)師小組長于微信群內(nèi)發(fā)布通知，確認(rèn)當(dāng)月住院醫(yī)師、研究生及臨床博士后均收到通知。3)做好考勤記錄：①根據(jù)參加住院醫(yī)師培訓(xùn)的醫(yī)師名單設(shè)置簽到表，住院醫(yī)師小組長每月更新人員名單并存檔，設(shè)計好后交由教學(xué)秘書審核；②課程開始時進(jìn)行簽到，住院醫(yī)師小組長全程監(jiān)督簽到情況，防止代簽；③授課結(jié)束后住院醫(yī)師小組長將簽到情況匯報給教學(xué)秘書，教學(xué)秘書做好備案并作為階段考核的指標(biāo)之一。4)教學(xué)查房工作的記錄和交接：①前任住院醫(yī)師小組長應(yīng)于換班之前2周通知教學(xué)秘書，由教學(xué)秘書指定下一任小組長人選；②住院醫(yī)師小組長交接班時需交接填寫完成的教學(xué)查房匯總表，工作內(nèi)容及流程按照本表前述內(nèi)容交接。5)加強(qiáng)教學(xué)查房的評估與反饋(圖1)：每次授課后，住院醫(yī)師小組長請參加查房的醫(yī)師填寫：①教學(xué)查房評價表，對授課教師進(jìn)行打分和評價；②授課反饋表，提出授課過程中存在的問題或需求，如：感興趣、實用性強(qiáng)的內(nèi)容，并提供一些教學(xué)建議。

圖1 骨科教學(xué)查房反饋表Fig 1 Feedback form of orthopaedic teaching round

1.3 教學(xué)效果評價

授課結(jié)束后，從主觀及客觀兩方面評估兩種不同教學(xué)查房的效果。主觀評估內(nèi)容包括：住院醫(yī)師參加教學(xué)查房的出勤率及對教學(xué)查房的滿意度(包括教學(xué)形式、內(nèi)容、時長以及教學(xué)老師演講水平)，以百分比表示；客觀評估時從骨科考題庫中隨機(jī)抽取一定數(shù)量的題目進(jìn)行閉卷答題和臨床操作考核，評估的內(nèi)容包括：每月考核成績、階段出科考核成績及對授課教師評分，滿分為100分。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

2 結(jié)果

2018級住院醫(yī)師采用基于SOP的教學(xué)查房方法后，其出勤率及滿意度較2017級住院醫(yī)師明顯提高(P<0.01)(表2)。

2018級住院醫(yī)師每月考核成績、出科考核成績及對授課教師評分均顯著高于2017級住院醫(yī)師(P<0.05)(表2)。

3 討論

對于進(jìn)入骨科臨床輪轉(zhuǎn)的住院醫(yī)師來說，骨科具有專業(yè)性強(qiáng)、知識點眾多的特點[5]。教學(xué)查房作為住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的一項重要內(nèi)容，對提升住院醫(yī)師、研究生及臨床博士后的基礎(chǔ)知識、臨床思維和操作能力具有重要意義。

傳統(tǒng)教學(xué)查房以教學(xué)任務(wù)為導(dǎo)向，存在諸多不足，表現(xiàn)為：1)教學(xué)查房時間不固定：由于過于注重臨床工作，對教學(xué)查房重視不夠，往往是根據(jù)授課教師的時間臨時安排查房時間，因此教學(xué)查房時間不固定，而這很容易與住院醫(yī)師的臨床工作安排發(fā)生沖突；2)授課教師不確定：由于教學(xué)查房頻次及時間不確定，往往是需要進(jìn)行教學(xué)查房時才通知授課教師。3)授課內(nèi)容準(zhǔn)備不足和知曉率低：由于授課教師臨時準(zhǔn)備授課內(nèi)容，因此往往會把一些學(xué)會大會上的幻燈直接拿過來授課，但住院醫(yī)師對于專科知識接觸較少，因而導(dǎo)致住院醫(yī)師對于授課內(nèi)容不了解、不感興趣或不想聽。4)住院醫(yī)師出勤率低：由于教學(xué)查房安排的隨意性以及相關(guān)內(nèi)容過于專業(yè)化，住院醫(yī)師參加教學(xué)查房的積極性低，從而導(dǎo)致出勤率低。

為提高骨科住院醫(yī)師教學(xué)查房質(zhì)量，2018年起北京協(xié)和醫(yī)院骨科開始開展基于SOP的骨科教學(xué)查房模式。SOP就是將某一作業(yè)依照操作目的、操作步驟、操作要求以統(tǒng)一的格式描述出來，用來指導(dǎo)和規(guī)范日常工作[6]。SOP最早應(yīng)用在一般產(chǎn)業(yè)生產(chǎn)中，尤其是工業(yè)生產(chǎn)。SOP將企業(yè)長期積累的技術(shù)、經(jīng)驗記錄于標(biāo)準(zhǔn)作業(yè)規(guī)范中。近年來，SOP被大量應(yīng)用在醫(yī)院培訓(xùn)及臨床操作中[7]。北京協(xié)和醫(yī)院骨科基于SOP的教學(xué)查房內(nèi)容包括：完善查房前的各項通知、提高查房內(nèi)容知曉率；增加查房的監(jiān)督和考核，提高出勤率；重視查房后的考核反饋以及交接班，從而保證教學(xué)查房的連續(xù)性，并不斷提高和改進(jìn)授課教師的內(nèi)容、增加教學(xué)查房的吸引力。

表2 兩種不同教學(xué)查房方法效果比較Table 2 Results of traditional and SOP-based teaching rounds

*P<0.05，**P<0.01與2017級相比.

從本研究結(jié)果來看，采用基于SOP教學(xué)查房模式后，骨科住院醫(yī)師出勤率及滿意度等主觀評價較傳統(tǒng)教學(xué)方法明顯提高，同時住院醫(yī)師考核成績等客觀評價也較以往明顯提高，說明這一新的教學(xué)方法具有傳統(tǒng)教學(xué)查房模式難以企及的優(yōu)點，可以在以后的各項教學(xué)中推廣。