普布卓瑪，邊巴卓瑪，次仁拉姆，普布德吉，邊珍，尼瑪卓嘎

（西藏拉薩市人民醫(yī)院 婦產(chǎn)科，西藏 拉薩）

0 引言

妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥（ICP）是妊娠中、晚期特有的并發(fā)癥，約80%在孕30 周后出現(xiàn)，有的甚至更早。在國內(nèi)外發(fā)病率在0.1%～15.6%，臨床上主要為不同程度的皮膚瘙癢、黃疸伴生化指標輕中度升高為特征的妊娠期并發(fā)癥[1-2]。ICP對孕婦是一種良性疾病，主要危害圍產(chǎn)胎兒、使圍產(chǎn)兒發(fā)病率和死亡率明顯增高，目前世界衛(wèi)生組織列ICP 為高危妊娠。目前，臨床上對于該疾病具體發(fā)病機制尚未完全清楚[3-4]，所以在妊娠解除前對該病沒有徹底根治的治療方案，只能通過藥物緩解癥狀，改善肝臟功能，降低膽汁酸水平，適當延長孕周，改善妊娠結(jié)局，因此預防及早期診斷是目前治療ICP 的關(guān)鍵措施[5]。本文通過比較患有ICP 的孕婦及正常孕婦的臨床病例資料，探討拉薩高原地區(qū)可能導致孕婦ICP 的相關(guān)危險因素，及時預防，減少ICP 的發(fā)生，及時發(fā)現(xiàn)并及時治療避免輕度ICP 發(fā)展成重度ICP，提高圍產(chǎn)兒生存率。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選擇2013 年1 月至2018 年1 月在拉薩市人民醫(yī)院婦產(chǎn)科住院分娩的孕產(chǎn)婦，其中不包括妊娠≤28 孕周的早期流產(chǎn)和中期引產(chǎn)產(chǎn)婦。本研究資料來源為拉薩市人民醫(yī)院住院病人的病歷。

（1）納入標準：符合人民衛(wèi)生出版社出版的全國高等學校教材謝峰主編的《婦產(chǎn)科》第九版妊娠膽汁淤積癥的診斷標準。

（2）排除標準：合并有嚴重的原發(fā)性心、肝、肺、腎、腦等疾病。

1.2 研究方法

資料收集方法：將2013 年1 月至2018 年1 月在拉薩市人民醫(yī)院住院的孕婦的ICP 發(fā)生與年度、孕婦戶口所在地、職業(yè)、文化程度、孕期保健、終止妊娠孕周、妊娠膽汁淤積癥對母兒的影響等內(nèi)容收集制定表格進行回顧性分析。

1.3 統(tǒng)計學方法

將實驗所得數(shù)據(jù)采用統(tǒng)計學軟件SPSS 18.0 進行分析處理，計數(shù)資料采用χ2檢驗，以（%）表示，采用多元Logistic 回歸分析篩選影響妊娠膽汁淤積癥發(fā)生的因素，P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組研究對象基本資料、終止妊娠孕周比較

兩組一般情況比較，兩組孕婦在年齡皆在26～33 歲及居住地海拔高度皆在海拔上500～700 m，比較無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；兩組在終止妊娠的孕周上比較觀察組終止妊娠的孕周明顯早于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

2.2 ICP 相關(guān)因素分析

單因素分析表明，ICP 發(fā)生與年度、孕婦戶口所在地、職業(yè)、文化程度、孕期保健、多胎妊娠有關(guān)（P＜0.05）。多因素Logistic 回歸分析發(fā)現(xiàn)文化程度和職業(yè)不是ICP 發(fā)病的獨立因素。2013～2017 年，ICP 發(fā)病有上升趨勢，可能與孕期常規(guī)篩查有關(guān)。孕婦居住地為阿里的ICP 發(fā)病率為5.0%，較其他地區(qū)升高。多胎妊娠發(fā)病率為8.0%，明顯高于單胎妊娠的2.3%。ICP 發(fā)病與年齡、居住地、民族、居住地海拔情況等因素無關(guān)，詳見表1。

2.3 妊娠膽汁淤積癥對母兒的影響

合并妊娠膽汁淤積癥（ICP）孕產(chǎn)婦容易發(fā)生早產(chǎn)，造成新生兒低出生體重，剖宮產(chǎn)率增加。其產(chǎn)前和產(chǎn)后平均住院天數(shù)分別為10.3 d 和5.4 d，明顯高于無ICP 孕婦的7.8 d 和3.6 d（P＜0.05）。與妊娠高血壓疾病、羊水過少、胎膜早破、貧血、產(chǎn)后大出血均無關(guān)（P＞0.05）。新生兒窒息、死亡和畸形率無明顯增加（P＞0.05），詳見表2。

3 討論

ICP 是一種在妊娠期出現(xiàn)的特有的疾病，以瘙癢及黃疸為特點的臨床常見病，ICP 的發(fā)病率在0.1%～15.6%，不同地區(qū)、種族的發(fā)病率有所不同，歐洲發(fā)病率較低，南美洲發(fā)病率較高[4]。ICP 的發(fā)病機制目前尚未明確，可能的因素為女性高雌激素、遺傳、環(huán)境及免疫等因素相關(guān)。目前公認的ICP對孕婦的影響為伴發(fā)明顯的脂肪痢時，脂溶性維生素K 的吸收減少，可能導致產(chǎn)后出血的風險增加。對胎兒及新生兒的影響為由于膽汁酸毒性作用使圍產(chǎn)兒發(fā)病率和死亡率明顯升高。可發(fā)生胎兒宮內(nèi)窘迫、早產(chǎn)、羊水胎糞污染。不能預測的胎兒宮內(nèi)死亡等。本研究結(jié)果顯示：（1）大部分ICP 孕婦出現(xiàn)持續(xù)性手掌和腳掌瘙癢為首發(fā)癥狀，晝輕夜重的現(xiàn)象；也有部分孕婦沒有任何癥狀而出現(xiàn)血清膽汁酸升高的情況。（2）多胎妊娠的發(fā)生率明顯高于單胎妊娠，這也符合指南中的高雌激素水平相關(guān)；（3）本研究發(fā)現(xiàn)ICP 發(fā)病率在國家公職人員中的發(fā)病率明顯低于農(nóng)村、牧區(qū)、城鎮(zhèn)居民，究其原因：其一，地處偏遠山區(qū)農(nóng)村、牧區(qū)長期以糌粑及肉食為主，其較單一的飲食可能導致缺乏硒、鋅等攝入量，符合有些學者提供的硒缺乏學說；其二，這部分人群對自我保健意識薄弱，基礎肝、膽疾病相對多也有關(guān)，機體免疫力相對低下有關(guān)。

表1 2013～2018 年拉薩市人民醫(yī)院妊娠膽汁淤積癥單因素分析（n, %）

表2 妊娠膽汁淤積癥對母兒預后的影響（n, %）

本研究輕度ICP 組與對照組在產(chǎn)后出血方面無明顯差異，但重度ICP 因其肝臟功能及凝血功能受損，發(fā)生產(chǎn)后出血的幾率比對照組高與指南上一致，所以孕期必須做好產(chǎn)前檢查，應常規(guī)詢問有無瘙癢，有瘙癢者即測定并跟蹤血清膽汁酸水平，指標異常及時治療防止發(fā)展成重度ICP；有ICP 高危因素者，孕28 周時測定血清膽汁酸及甘膽酸水平，結(jié)果正常者3～4 周后重復檢查；一般孕婦32～34 周常規(guī)測定血清膽汁酸及甘膽酸水平；本研究發(fā)現(xiàn)在基層醫(yī)院常規(guī)產(chǎn)檢而在我院分娩的ICP 孕婦其疾病嚴重程度及早產(chǎn)兒幾率、剖宮產(chǎn)率明顯增加，足以說明基層保健不到位未及時發(fā)現(xiàn)ICP 導致發(fā)展成重度ICP 影響圍產(chǎn)兒結(jié)局，亟待提高基層醫(yī)生的保健保健水平。

血清甘膽酸是監(jiān)測ICP 較敏感的指標，TBA 水平則與疾病嚴重程度相關(guān)[5]。本研究中心ICP 重度的羊水污染、剖宮產(chǎn)、產(chǎn)后出血、早產(chǎn)、低出生發(fā)生率均比對照組高，羊水污染、剖宮產(chǎn)比ICP 輕度組明顯高，證實了ICP 患者不良妊娠結(jié)局與疾病嚴重程度密切相關(guān)。

綜上所述，做好孕期保健，盡量減少或避免ICP 的發(fā)生或發(fā)展成重度ICP，提高拉薩地區(qū)圍產(chǎn)兒生存率及生存質(zhì)量。