張振，張恒柱，佘磊

（揚州大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院 神經(jīng)外科，江蘇 揚州）

0 引言

慢性硬膜下血腫是神經(jīng)外科常見病之一，多發(fā)生于老年人。一般人群年發(fā)病率約為1～13/10萬，70歲以上人群年發(fā)病率約為17～58/10萬[1]。隨著人們平均壽命的延長，慢性硬膜下血腫患者呈逐漸增多趨勢。目前治療慢性硬膜下血腫的方法很多，傳統(tǒng)上國內(nèi)外普遍采用鉆孔引流作為治療慢性硬膜下血腫的首選方法。但是顱內(nèi)感染、腦組織損傷、顱內(nèi)并發(fā)出血、血腫引流不暢、顱內(nèi)積氣、術(shù)后復(fù)發(fā)等并發(fā)癥較多。近年來YL-1型血腫碎吸針治療慢性硬膜下血腫得到了更加廣泛的應(yīng)用。尿激酶是從人尿中提取出來的一種能夠激活纖維蛋白溶酶原的絲氨酸蛋白酶，已被證明是溶解血腫的一種比較安全、有效的生物學(xué)制劑，對正常腦組織無損害作用。有研究表明慢性硬膜下血腫術(shù)后充分的引流能降低手術(shù)后的復(fù)發(fā)率[2]。目前，臨床上通常使用不同劑量的尿激酶來促進顱內(nèi)血腫的清除，尚無統(tǒng)一的藥物劑量選擇[3]。

本研究以2016年6月至2019年6月?lián)P州大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院神經(jīng)外科收治的慢性硬膜下的患者為研究對象，應(yīng)用YL-1型血腫碎吸針聯(lián)合不同尿激酶沖洗治療，旨在評價高劑量尿激酶聯(lián)合YL-1型血腫碎吸術(shù)的臨床療效及安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

所有患者共166例，男141例，女25例，平均年齡68.02歲。高劑量組83例，男70例，女13例，平均年齡（68.43±11.87）歲；低劑量組83例，男71例，女12例，平均年齡（67.61±12.94）歲。納入標準：病史、頭顱CT等證實單側(cè)慢性硬膜下血腫的診斷。排除標準：①雙側(cè)慢性硬膜下血腫；②嬰幼兒慢性硬膜下血腫；③心、肝、腎等重要臟器嚴重功能不全者。兩組病例的一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表 1。

表1 兩組病人術(shù)前一般資料評估與比較（n,）

表1 兩組病人術(shù)前一般資料評估與比較（n,）

觀察項目 高劑量組（n=83） 低劑量組（n=83） 統(tǒng)計量（χ2/t） P性別 0.047 0.828男70 71女13 12年齡（歲） 68.43±11.87 67.61±12.94 0.425 0.671術(shù)前GCS評分（分） 13.73±1.52 13.87±1.51 0.614 0.540高血壓 35 32 0.225 0.635糖尿病 17 20 0.313 0.576

1.2 方法

（1）高劑量組：常規(guī)消毒、鋪巾、局部麻醉后，安裝YL-1型血腫碎吸針于電動骨科鉆，選擇合適的穿刺點，避開頭皮重要血管如顳淺動脈、腦膜中動脈粗大分支，快速鉆顱成功后，連接引流裝置，拔除針芯可見陳舊性血腫液自下方引流孔噴出，上方?jīng)_洗孔接一瓶500 mL生理鹽水持續(xù)沖洗引流，直至引流出的液體變清。用封帽封閉上方?jīng)_洗孔，下方引流孔接引流袋。調(diào)整固定穿刺針位置，酒精紗布消毒后，敷料包扎，完成手術(shù)。術(shù)后患者去枕平臥，鼓勵多飲水，保持引流管通暢。手術(shù)后當(dāng)日以尿激酶5萬U溶于10 mL生理鹽水注入血腫腔。夾閉引流管3 h后，再打開引流閥，使血腫液持續(xù)引流。術(shù)后每日計算殘留血腫量，若血腫量多而引流量較少，繼續(xù)尿激酶沖洗引流。動態(tài)復(fù)查頭顱CT直至血腫基本清除，拔出穿刺針及引流裝置，完成治療。拔除引流管后，患者繼續(xù)住院觀察1 d，若無意識下降及臨床癥狀加重等表現(xiàn)，安排出院。出院后半個月、3個月后復(fù)查頭顱CT。

（2）低劑量組：手術(shù)過程及術(shù)后處理同高劑量組，尿激酶劑量調(diào)整為2～3萬U。

1.3 觀察項目及療效判定

（1）尿激酶總用量及給藥次數(shù)、引流管放置時間、住院時間。（2）臨床治愈標準為：癥狀好轉(zhuǎn)或消失，影像學(xué)提示血腫基本清除。（3）術(shù)后并發(fā)癥：顱內(nèi)出血、感染、硬膜下積液、復(fù)發(fā)、引流不暢等。（4）復(fù)發(fā)標準為：術(shù)后3個月內(nèi)復(fù)查頭顱CT證明手術(shù)側(cè)硬膜下積血/積液增多，并伴有意識下降等顱高壓癥狀等。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

應(yīng)用SPSS 22.0軟件進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析，符合正態(tài)分布的計量資料，用mean±SD表示，行t檢驗；不符合正態(tài)分布的獨立變量，行u檢驗；計數(shù)資料用百分數(shù)或例數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 治療情況比較

在高劑量組中，尿激酶總用量高于低劑量組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。但在尿激酶給藥次數(shù)、引流管放置時間、住院時間等觀察指標上，高劑量組明顯優(yōu)于低劑量組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表 2。

表2 兩組治療一般情況比較（）

表2 兩組治療一般情況比較（）

住院時間（d）高劑量組（n=83）11.93±3.56 2.39±0.71 48.31±14.796.11±1.26低劑量組（n=83） 9.28±3.18 3.54±0.91 78.30±21.147.58±1.73 t 5.059 9.087 10.593 6.268 P 0.000 0.000 0.000 0.000組別 尿激酶總用量（10000 U）尿激酶給藥次數(shù)引流管留置時間（h）

2.2 療效及并發(fā)癥比較

高劑量組治愈80例，低劑量組治愈81例，總治愈率97%。兩組間治愈率無明顯差異（P＞0.05）。在高劑量組中，出現(xiàn)復(fù)發(fā)3例、硬膜外出血1例，無引流不暢、肺部感染病例。在低劑量組中，出現(xiàn)復(fù)發(fā)2例、引流不暢3例、肺部感染1例、硬膜下出血3例。所有復(fù)發(fā)病例均經(jīng)二次手術(shù)治愈，硬膜下積液病例觀察3個月后基本吸收，僅低劑量組1例殘余少許積液，但無臨床癥狀。兩組均未出現(xiàn)顱內(nèi)感染、腦實質(zhì)穿刺性損傷、死亡等嚴重并發(fā)癥。兩組間并發(fā)癥比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表 3。

表3 兩組術(shù)后并發(fā)癥比較[n(%)]

3 討論

慢性硬膜下血腫好發(fā)于老年人，占顱內(nèi)血腫發(fā)生比例的10%，占硬膜下血腫比例的25%[4]。目前，該病的發(fā)病機制尚未得到深入研究，治療方法也表現(xiàn)為多樣化，但首選的治療方法仍是手術(shù)治療。YL-1型血腫碎吸針由北京萬特福公司于1996年3月28日申請專利，目前已在國內(nèi)廣泛應(yīng)用，取得了良好的臨床治療效果。研究表明，YL-1型血腫碎吸穿刺引流術(shù)在治愈率和并發(fā)癥發(fā)生率方面與傳統(tǒng)鉆孔引流術(shù)比較無顯著差異，但具有操作簡單、微創(chuàng)的優(yōu)點[5]。YL-1型血腫針碎吸術(shù)一般需要與尿激酶聯(lián)合使用，這是因為慢性硬膜下血腫患者入院時，通常血腫量較大，腦組織受壓時間長，受壓程度較重，導(dǎo)致術(shù)后腦膨脹緩慢，血腫腔不易閉合，同時由于術(shù)后引流管容易發(fā)生堵塞，最終可能并發(fā)硬膜下急性出血等情況。尿激酶的使用有助于血腫引流液的早期和徹底的引流，從而促進腦復(fù)張和清除血腫腔[6]。Jolobe[7]研究指出，尿激酶使用量應(yīng)少于5萬U，以避免引起新鮮出血。相關(guān)研究也認為，小劑量尿激酶（1～2萬U）可溶解血腫，改善腦脊液循環(huán)，促進血腫引流和硬膜下積液吸收，進而減少血腫復(fù)發(fā)。當(dāng)前，尿激酶的臨床應(yīng)用大多存在經(jīng)驗性或隨機性，缺乏進一步的研究及統(tǒng)一的標準。本研究的目的在于評估5萬U的尿激酶是否能夠作為標準劑量用于慢性硬膜下血腫的治療。

本研究結(jié)果顯示，尿激酶高劑量組雖然在藥物總體劑量使用上高于低劑量組，但卻可以有效減少給藥次數(shù)、引流管放置時間、住院時間（P＜0.05）。高劑量尿激酶組與低劑量組臨床總體有效治愈率基本一致，而相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率未出現(xiàn)明顯差異（P＞0.05）。

通過對比性研究，我們發(fā)現(xiàn)5萬U尿激酶作為YL-I型碎吸針治療的標準劑量主要有以下優(yōu)勢：（1）安全、有效，同時并不會明顯增加顱內(nèi)出血風(fēng)險。（2）減少了顱內(nèi)給藥次數(shù)，理論上減少了顱內(nèi)感染的風(fēng)險，同時降低了臨床工作量。（3）減少了引流管硬膜下腔的留置時間，進一步降低了顱內(nèi)感染發(fā)生的可能。（4）有利于病人早期下床活動康復(fù)，降低了老年體弱患者臥床相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生可能，如肺部感染、下肢靜脈血栓等。（5）患者住院時間進一步縮短，可以有效降低住院費用。

由于慢性硬膜下血腫的臨床治愈率較高，本研究的并發(fā)癥總結(jié)較少，仍需要大樣本、多中心的研究進一步評估不同劑量尿激酶對患者的治療影響。

總之，本研究采用YL-1型血腫碎吸針治療老年慢性硬膜下血腫。以尿激酶50000 U為安全標準劑量，術(shù)后早期行血腫腔沖洗引流可促進殘余血腫排出，縮短引流管留置時間。與低劑量組比較，可降低顱內(nèi)感染的風(fēng)險，提高臨床療效，縮短住院時間，并未增加顱內(nèi)出血等嚴重并發(fā)癥的發(fā)生率。同時，我們也認為根據(jù)術(shù)后血腫殘余量靈活使用尿激酶也是安全有效的。