張建勇 邱志超 陳玨通 劉曉松 曾凡超 徐寧 鐘志雄 邢哲

【摘要】目的 評(píng)估在常規(guī)治療基礎(chǔ)上口服托伐普坦治療射血分?jǐn)?shù)減低性心力衰竭合并低鈉血癥的臨床療效。方法 入組2019年1月～2020年1月韶關(guān)市第一人民醫(yī)院心內(nèi)科診斷為射血分?jǐn)?shù)減低且合并低鈉血癥的心力衰竭患者100例，隨機(jī)分為試驗(yàn)組（常規(guī)治療 + 托伐普坦，n=50）和對(duì)照組（常規(guī)治療，n=50）。觀察尿量，體重改變，血清鈉濃度，NT-ProBNP水平，左室射血分?jǐn)?shù)，血清肌酐濃度變化及不良反應(yīng)。結(jié)果 試驗(yàn)組尿量多于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），試驗(yàn)組體重下降水平，NT-proBNP下降水平高于對(duì)照組，同時(shí)試驗(yàn)組在治療后血清鈉濃度，左心室射血分?jǐn)?shù)升高。兩組血清肌酐水平治療前后均無差異，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 托伐普坦顯著增加尿量，減輕容量負(fù)荷，同時(shí)升高血清鈉及改善左室收縮功能，不影響腎功能，不良反應(yīng)發(fā)生率低，耐受性好。

【關(guān)鍵詞】心力衰竭;射血分?jǐn)?shù)減低;低鈉血癥;托伐普坦

【中圖分類號(hào)】R969.4 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】ISSN.2095.6681.2020.4..02

心力衰竭是因心室的射血或充盈的結(jié)構(gòu)或功能受損所導(dǎo)致的一種臨床綜合征，而射血分?jǐn)?shù)減低性心力衰竭是臨床上最常見的類型[1]。利尿劑是心力衰竭治療的基石[2]，但是長(zhǎng)期常規(guī)，大量的使用利尿劑會(huì)產(chǎn)生一些不良反應(yīng)，最為常見的電解質(zhì)穩(wěn)亂[3]，且大劑量利尿劑應(yīng)用能激活腎素血管緊張素醛固酮系統(tǒng)，從而加速左室重構(gòu)，心功能進(jìn)一步惡化[4-5]。近年來出現(xiàn)的新型利尿劑托伐普坦，是一種精氨酸加壓素（auginine wasopressin，AVP）V2受體拮抗劑，它通過阻斷髓質(zhì)部與皮質(zhì)部AVP受體的結(jié)合發(fā)揮利尿作用，但不增加電解質(zhì)的排出，減少了低鈉血癥的發(fā)生 [6]。本研究評(píng)估托伐普坦治療射血分?jǐn)?shù)減低心力衰竭合并低鈉血癥的患者中療效與安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

入選2019年1月～2020年1月韶關(guān)市第一人民醫(yī)院心內(nèi)科診斷為射血分?jǐn)?shù)減低且合并低鈉血癥的心力衰竭患者100例。并對(duì)入選的患者的性別、年齡、NYHA心功能分級(jí)，血清肌酐，血清鈉濃度等臨床資料進(jìn)行記錄整理。病例入組標(biāo)準(zhǔn)：（1）診斷充血性心力衰竭的住院患者（NYHA 分級(jí) II-IV級(jí)）;（2）左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）<40%;（3）血鈉水平≤135 mmol/L;（4）患者簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）心源性休克，血容量不足（收縮壓<90 mmHg）;（2）高血鈉：Na+>150 mmol/L，高血鉀：K+>5.5 mmol/L;（3）慢性腎功能不全患者;

1.2 研究方法

入組患者隨機(jī)分為試驗(yàn)驗(yàn)組和觀察組，各50例。觀察組給予常規(guī)抗心衰治療，包括血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI），不能耐受時(shí)用血管緊張素II受體拮抗劑（ARB）、螺內(nèi)酯、β-受體阻滯劑，地高辛，擴(kuò)張血管藥（硝酸酯類泵入）及強(qiáng)化利尿劑利尿（日呋塞米量40～200 mg）。試驗(yàn)組在上述治療基礎(chǔ)上加用托伐普坦，以7.5 mg/qd為起始劑量，最大劑量30 mg/qd。

1.3 觀察指標(biāo)

療效終點(diǎn)：觀察尿量，體重改變，血清鈉濃度，NT-ProBNP水平，左室射血分?jǐn)?shù)變化;安全終點(diǎn)：血清肌酐濃度變化及不良反應(yīng)：如口干、口渴，藥物過敏等

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 17.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料結(jié)果符合正態(tài)分布且方差齊者以均數(shù)土標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩樣本均數(shù)比較采用兩樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用x2檢驗(yàn)，以P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 2組患者臨床基線資料比較

比較兩組患者的一般情況和基礎(chǔ)化驗(yàn)檢查結(jié)果，如年齡、性別比例、心功能分級(jí)，左心室射血分?jǐn)?shù)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

2.2.1 兩組治療前后尿量，體重，NT-proBNP對(duì)比

試驗(yàn)組尿量多于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），試驗(yàn)組體重下降水平，NT-proBNP下降水平高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

2.2.2 血清鈉與LVEF值治療前后變化

試驗(yàn)組治療后血清鈉濃度升高，LVEF值升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。對(duì)照組血清鈉濃度，LVEF值治療前后無差異，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表2。

2.3 安全性分析

兩組患者治療前后血清肌酐無變化，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表3。在心力衰竭藥物治療過程中試驗(yàn)組無患者發(fā)生高鉀血癥，僅有2例患者出現(xiàn)口干癥狀，其余患者均未發(fā)生藥物相關(guān)不良反應(yīng)。

3 討 論

射血分?jǐn)?shù)減低性心力衰竭作為心衰的最常見類型，是各種器質(zhì)性心臟病發(fā)展到終末期的主要臨床表現(xiàn)，其臨床預(yù)后差，死亡率高，一般存活率只有5年[7]。既往研究表明低鈉血癥在心力衰竭患者中的發(fā)病率約為5～30% [8]。低鈉血癥可顯著增加射血分?jǐn)?shù)減低性心衰患者的死亡率、再住院率 [9]。因此積極治療低鈉血癥對(duì)于降低心力衰竭死亡率及改善預(yù)后具有重要意義[10]。托伐普坦是精氨酸加壓素受體拮抗劑，能夠抑制對(duì)水的重吸收，使水排泄增多，而不影響鈉離子的排泄，糾正高容量性稀釋性低鈉血癥[11]。本研究結(jié)果顯示：試驗(yàn)組較對(duì)照組治療后尿量增多，體重減輕，NT-proBNP下降水平更大。試驗(yàn)組治療后血清鈉濃度升高，并且左心室射血分?jǐn)?shù)得到改善。另外，托伐普坦治療后未發(fā)生高鉀血癥事件，治療前后血肌酐水平無變化，僅有個(gè)別患者出現(xiàn)口干不適，安全性良好。綜上所述，本研究顯示，在傳統(tǒng)治療基礎(chǔ)上加用托伐普坦治療射血分?jǐn)?shù)減低心力衰竭合并低鈉血癥能夠進(jìn)一步增加尿量，減輕液體潴留，降低NT-proBNP水平同時(shí)能夠升高血清鈉濃度，對(duì)腎功能沒有影響且具有良好的安全性和耐受性。

參考文獻(xiàn)

[1] 杜 晶，鄔真力.慢性心力衰竭藥物治療新進(jìn)展[J].微循環(huán)學(xué)雜志，2018，28（01）：67-70.

[2] 楊杰孚，李瑩瑩.從《中國(guó)心力衰竭診斷和治療指南2018》看容量管理[J].臨床藥物治療雜志，2019，17（10）：10-4.

[3] RODRIGUEZ M，HERNANDEZ M，CHEUNGPASITPORN W，et al.Hyponatremia in Heart Failure：Pathogenesis and Management [J].Curr Cardiol Rev，2019，15（4）：252-61.

[4] 李欣穎，張大慶.慢性心力衰竭的診療展望[J].實(shí)用藥物與臨床，2017，20（08）：956-62.

[5] WANG C，XIONG B，CAI L.Effects of Tolvaptan in patients with acute heart failure：a systematic review and meta-analysis [J].BMC Cardiovasc Disord，2017，17（1）：164.

[6] GUNDERSON E G，LILLYBLAD M P，F(xiàn)INE M，et al.Tolvaptan for Volume Management in Heart Failure [J].Pharmacotherapy，2019，39（4）：473-85.

[7] 高 鵬，寇廣亞，武延海.托伐普坦治療老年慢性充血性心力衰竭合并低鈉血癥及利尿劑抵抗的近期療效[J].中國(guó)循證心血管醫(yī)學(xué)雜志，2017，9（02）：159-63.

[8] 費(fèi)宇行，李 晶，邢 娜，et al.托伐普坦治療充血性心力衰竭的療效和安全性評(píng)價(jià)—meta分析[J].國(guó)際心血管病雜志，2017，44（04）：245-9.

[9] 張翔云，杜閃閃，祖冬妮，et al.托伐普坦治療低鈉血癥療效及安全性的Meta分析[J].重慶醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2016，41（09）：964-70.

[10] 程小航，張? ?宸，劉善偉，et al.托伐普坦在心力衰竭治療的研究進(jìn)展[J].中國(guó)循證心血管醫(yī)學(xué)雜志，2018，10（11）：1436-8.

[11] 柳 鑫，章小燕，黎月玲，et al.精氨酸加壓素受體拮抗劑治療低鈉血癥的研究進(jìn)展[J].臨床藥物治療雜志，2019，17（10）：24-7.