陳炫廷 陳春雷

摘要：膽管結石是我國常見的膽道疾病，具有病情復雜、并發(fā)癥多及術后殘石率高等特點，目前主要以手術治療為主。近年來腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡手術已普遍應用于膽管結石的治療中，但對于術中碰到“看得見夠不著”及“看得見取不出”的結石，仍屬于一個難題。鈥激光碎石術可解決各種復雜性、難取性結石，而腹腔鏡下膽道鏡聯(lián)合鈥激光碎石術具有準確碎石、減少損傷、快速康復、經濟實惠等優(yōu)點，且特別適合在基層醫(yī)院開展。為此，本文主要從鈥激光碎石在膽管結石治療中的發(fā)展歷程、原理特點、優(yōu)勢及安全性等方面進行綜述，以期為膽管結石患者尋求更合適的手術方式。

關鍵詞：鈥激光;膽管結石;腹腔鏡

中圖分類號：R657.4? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?文獻標識碼：A? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2020.09.011

文章編號：1006-1959（2020）09-0032-04

Study of Holmium Laser Lithotripsy in the Treatment of Bile Duct Stones

CHEN Xuan-ting1， 2，CHEN Chun-lei2

（1.Guangdong Medical University，Zhanjiang 524000，Guangdong，China;

2.The Second Affiliated Hospital of Guangdong Medical University，Zhanjiang 524000，Guangdong，China）

Abstract：Bile duct stones are a common biliary tract disease in China. It has the characteristics of complicated condition， many complications and high postoperative residual stone rate. Currently， it is mainly treated by surgery. In recent years， laparoscopic combined with choledochoscopy has been widely used in the treatment of bile duct stones， but it is still a problem for stones that are invisible during operation. Holmium laser lithotripsy can solve various complex and difficult-to-take stones， and laparoscopic choledochoscope combined with holmium laser lithotripsy has the advantages of accurate lithotripsy， reduced damage， rapid recovery， and economic benefits， and is particularly suitable for the grassroots Hospital development. To this end， this article mainly reviews the development history， principle characteristics， advantages and safety of holmium laser lithotripsy in the treatment of bile duct stones， in order to seek more suitable surgical methods for patients with bile duct stones.

Key words：Holmium laser;Bile duct stones;Laparoscopy

膽石癥（cholelithiasis）是一種常見病，包括膽總管結石、肝內或肝外膽管結石和膽囊結石。其中肝外膽管結石發(fā)病率較高，約占全部結石發(fā)病率的20%～30%，且結石多位于膽總管下端[1]。在有癥狀的膽囊結石患者中，約有10%～20%的人存在膽總管結石[2]。雖然約有1/3的患者膽總管結石會在6周內自發(fā)清除，但是未經治療的膽總管結石可并發(fā)嚴重的膽管炎和胰腺炎。因此膽管結石患者應該積極治療，目前該疾病主要以手術治療為主，而傳統(tǒng)的手術方式是開腹膽囊切除+膽總管探查+T管引流術。但是隨著腹腔鏡技術的成熟和普及，腹腔鏡手術逐漸替代了傳統(tǒng)開腹手術。近年來，腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡探查及取石術已普遍應用于膽管結石的治療中[3]。雖然膽道鏡可直視膽管內部情況， 纖維膽道鏡可進人二級膽管，甚至在膽道擴張時可進人三級或以上膽管， 直接觀察并配合取石網籃反復取石[4]，但是對于術中碰到的“看得見夠不著”及“看得見取不出”的這些結石，仍是有待解決的一個巨大難題[5]。鈥激光碎石具有準確碎石、安全高效等特點，不僅被廣泛應用于泌尿系統(tǒng)結石的治療[6]，如腎盂、輸尿管、膀胱及尿道腔內碎石等，而近年來也逐漸應用于肝膽外科結石的治療，特別是肝內膽管和膽總管復雜結石的取出和碎石方面。研究[7]發(fā)現，鈥激光碎石可以粉碎膽道系統(tǒng)中的復雜性及難取性結石，聯(lián)合使用可提高膽道鏡的使用功能， 降低膽道鏡的取石難度。腹腔鏡下膽道鏡聯(lián)合鈥激光碎石術治療膽管結石具有準確碎石、減少損傷、快速康復、經濟實惠等優(yōu)點，特別適合在基層醫(yī)院開展。本文主要從鈥激光碎石在膽管結石治療中的發(fā)展歷程、原理特點、治療優(yōu)勢及安全性等幾方面進行綜述，從而為膽管結石患者尋求更合適的手術方式。

1鈥激光碎石的發(fā)展歷程

激光最初是在20世紀60年代出現的，幾十年來隨著技術的不斷發(fā)展，激光已被廣泛應用于外科治療中[8]。激光所具有的產生高功率沖擊波的特性使得激光碎石成為治療膽管結石的一種新方式。據報道在20世紀80年代初，日本首先通過膽道鏡聯(lián)合連續(xù)波釹激光（Neodynium： YAG laser）的方法治療肝內外管結石，其發(fā)現連續(xù)波釹激光在治療膽管結石方面存在局限性：①連續(xù)波釹激光一次需數秒才能將光轉化為熱能從而導致結石熔化或鉆孔，這種連續(xù)產能的特點增加了膽管損傷的風險;②連續(xù)波釹激光僅對膽紅素結石起作用，而不作用于膽固醇結石[9]。隨后研究發(fā)現快速脈沖釹激光（Neodynium：YAG laser）一次僅需納秒便可將光轉化為熱能發(fā)揮碎石作用，它所產生的熱量遠低于造成嚴重組織創(chuàng)傷的閾值，極大地降低膽管熱損傷的風險[9]。雖然快速脈沖釹激光產生的熱量已經極低，但理論上熱損傷仍會存在。隨著技術的發(fā)展，出現了使用聲波沖擊波而不是熱能來碎裂結石的脈沖染料激光（Pulsed-Dye laser），雖然不會對膽管上皮產生破壞性的熱損傷，但是其難以碎裂硬結石。因此在20世紀90年代末，更具優(yōu)勢的鈥激光（Holmium ： YAG laser）碎石技術被逐漸發(fā)展起來并應用于膽管結石的治療中[9]。鈥激光是一種脈沖式激光，不僅對周圍組織熱損傷極小，安全性極高，而且能量極高，瞬間峰值功率高達10 kW，對各種類型結石均能達到完全碎石的效果[10]。

2鈥激光治療膽管結石的原理

目前，鈥激光是眾多外科手術用激光中最新的一種[6]，鈥激光的工作遞質是鈥-鎰-鋁石榴石，在氪閃爍光源照射下，嵌在鎰-鋁石榴石晶體上的稀有元素鈥被激活產生脈沖式近紅外激光[11]。鈥激光主要通過“鉆孔效應”把結石汽化為細小的碎粒從而排出體外，可以高效粉碎各種成分的結石。鈥激光可以導致結石表面和內部含有的水分在瞬間吸能高度汽化膨脹，造成無數連續(xù)的微小爆破，并且這些微爆破又產生二次沖激波，于是在鈥激光這種雙重微爆作用下結石由表及里層層崩解[12]。除此，鈥激光的光波可以經由氧化硅石英光纖傳導，這種光纖是可曲性的，因此非常適合在膽道鏡等內鏡下進行治療。由于鈥激光碎石是使光纖和結石間的水汽化產生微氣泡，將能量傳至結石而粉碎結石，因此在碎石過程中光纖前端隨時都要與結石保持輕微的接觸，而為了避免損傷周圍管壁，整個操作必須在直視下遵循操作規(guī)程完成[7]，因此腹腔鏡下膽道鏡聯(lián)合鈥激光碎石術具有可行性。

鈥激光碎石不僅效率高而且安全性好。鈥激光的波長為2140 nm，其能量可被水高度吸收，在鈥激光碎石過程中，需生理鹽水的不斷沖洗，而水能迅速吸收光纖和結石周圍的大量能量，從而大大減少鈥激光對膽管周圍組織的熱損傷[12]。同時，鈥激光的脈沖時間為0.25 ms，遠遠小于組織的熱傳導時間1 ms，且鈥激光對人體組織的穿透深度小于0.4 mm，因此它對膽管周圍組織的損傷極小[10]。除此，鈥激光在水中有很高的吸收系數，組織主要由水組成，所以主要的能量集中在表層，使激光具有極好的切割能力和組織切除能力，在組織切割過程中對于直徑為1 mm的血管也可以進行止血。鈥激光的這些特點使它? 還能治療良性前列腺增生[13]，甚至對泌尿系淺表腫瘤[14]也有療效。而新一代軟組織專用的鈥激光配合椎間孔鏡廣泛應用于頸椎間盤突出和腰椎間盤突出等疾病[15]。Lou J等[16]對15例患者進行膽道鏡下鈥激光狹窄消融治療，術后所有患者均成功接受鈥激光消融治療，技術成功率為100%，無術后死亡或無重大圍手術期并發(fā)癥，提示鈥激光還可廣泛應用于除膽管結石外的其他肝膽疾病的治療。

3鈥激光碎石治療膽管結石的優(yōu)勢

近年來，腹腔鏡聯(lián)合內鏡逆行胰膽管造影（ERCP）是發(fā)展比較熱門的術式，逐漸成為治療膽管結石的一線治療方法，但是由于Vater壺腹解剖變異性、十二指腸憩室的存在及患者對內鏡或涉及胃的外科手術的不容忍或恐懼等因素使ERCP不能在所有患者中有效實施[17]。高綠林等[18]通過對56例膽管結石患者分別行ERCP取石與腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡取石治療，發(fā)現腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡取石組患者的臨床總有效率高于ERCP取石組，同時腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡取石組患者的術中出血量、術后血淀粉酶和并發(fā)癥總發(fā)生率均低于ERCP取石組。因此腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡仍是目前治療膽管結石的首選方案。但是由于膽道鏡受限于膽道鏡直徑，它在處理肝內外膽管結石時仍存在局限性，嵌頓結石、巨大結石和肝內狹窄后結石的處理是目前纖維膽道鏡下取石的難題[4]。因此在經歷液電碎石機械碎石、體外沖擊碎石、超聲碎石、等離子體沖擊碎石等碎石技術的發(fā)展之后，鈥激光碎石技術的引入極大地提高了嵌頓性膽總管結石以及巨大膽管結石的治愈率[19]。鈥激光可以將一些巨大的或嵌頓的難取性結石（采用取石網籃套取、活檢鉗鉗咬、注水逆向沖洗及等離子震波碎石等方法不能取出的）粉碎為3 mm以下或直接汽化，這既節(jié)省了時間，又減少了因反復取石造成的創(chuàng)傷，從而增加了手術的安全性和成功率[10]。鈥激光的穿透度淺，具有對周圍肝臟及膽管壁組織損傷小的特點，能在一定程度上減少高齡患者的術后并發(fā)癥[20]。而膽道鏡與鈥激光碎石相結合的手術方式在處理復雜結石方面遠遠超過ERCP。一方面，膽道鏡聯(lián)合鈥激光可以保留Oddi括約肌的完整功能[21];另一方面，使用膽道鏡引導鈥激光尋找結石粉碎和切除，既發(fā)揮了膽道鏡的直觀和微創(chuàng)特點，又發(fā)揮了鈥激光碎石的快速、安全、有效的特點[21]。總之，聯(lián)合使用鈥激光和膽管鏡治療肝內外膽管結石具有準確碎石、減少損傷、確保安全有效、快速康復的優(yōu)點[22]。

4鈥激光治療膽管結石的安全性

鈥激光在膽管結石治療中的應用屬于有創(chuàng)操作。彭成江等[23]認為雖然鈥激光對人體造成的組織熱損傷厚度小于0.5 mm，但是在手術過程中使用鈥激光仍需特別注意光纖的指示部位，因為膽總管管壁較薄弱，缺少彈力纖維及平滑肌，若不慎損傷可造成膽漏。而且由于術中反復使用取石籃取石會導致膽管壁充血、水腫甚至出血，進一步加重膽管的損傷。因此聯(lián)合膽道鏡和鈥激光治療膽道結石的手術需特別警惕膽漏的發(fā)生。由于鈥激光造成的膽管壁穿孔一般在術中不易被發(fā)現，因此若術后發(fā)現引流管有膽汁樣物質，應及時行膽道造影，明確膽漏部位，給予持續(xù)引流，防止腹腔感染。若引流量持續(xù)較大時，應行腔鏡探查，明確穿孔部位、大小、是否傷及相鄰器官，穿孔較小時可直接縫合膽管壁，如膽管損傷嚴重，應及時行膽腸吻合。雖然鈥激光的并發(fā)癥后果嚴重，但是它的發(fā)生主要與操作技巧有關。姚宗浠等[5]的研究中發(fā)現23例鈥激光碎石無一例發(fā)生并發(fā)癥。因此掌握鈥激光的操作原則和規(guī)范操作可大大降低并發(fā)癥的發(fā)生。

鈥激光碎石是一種相對安全有效的碎石方法，它能夠安全地運用于膽道結石的治療。仝麟龍等[6]通過Meta分析發(fā)現腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡鈥激光在治療膽管結石的療效性和安全性方面均優(yōu)于傳統(tǒng)開腹手術。劉玉海等[19]采用回顧性研究方法對32例行腹腔鏡下膽道鏡聯(lián)合鈥激光取石術的膽總管結石（合并或不合并膽囊結石）患者進行術后隨訪，發(fā)現該術式治療膽總管結石安全可行，其中正確辨認關鍵解剖標志、熟練的腹腔鏡下膽道鏡取石和鏡下縫合技術及鈥激光的正確操作是保障手術成功，避免或減少并發(fā)癥發(fā)生的關鍵所在。除此之外，Xia H等[24]研究報道稱腹腔鏡鈥激光碎石（LHLL）的應用將腹腔鏡膽管探查術（LBDE）的成功率從63.5%提高到93.7%。Jin P等[2]也通過Meta分析表明LHLL的療效優(yōu)于LBDE，同時在手術時間、估計失血量、住院時間、殘余結石率等方面均優(yōu)于LBDE。

5總結與展望

近年來，較多報道在膽管結石手術治療中應用鈥激光是可行且有效的，它在降低患者結石復發(fā)率的同時可以加快患者術后康復。目前很多醫(yī)院，特別是面對廣大農村患者的基層醫(yī)院，尚不能通過腹腔鏡手術治療復雜性膽道結石，若在傳統(tǒng)開腹手術的基礎上使用膽道鏡聯(lián)合鈥激光碎石術，這可能成為基層醫(yī)院治療復雜性膽道結石的新方法。雖然現在許多醫(yī)院已經開展腹腔鏡聯(lián)合ERCP治療膽道結石，但是由于ERCP仍存在種種弊端，尚具有較大的局限性，若能普及腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡下行鈥激光碎石術，可能為治療膽道結石創(chuàng)造新的思路。鈥激光碎石的不僅具有操作方便、創(chuàng)傷小、恢復快等優(yōu)點，而且能縮短住院時間，大大減輕手術創(chuàng)傷及痛苦，降低住院費用、殘石率及多次手術的幾率，改善患者的生活質量，將為治療復雜性膽道結石提供了一種安全、高效的新方法，值得臨床推廣和應用。腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡下鈥激光碎石術的發(fā)展依然任重道遠，任何一種事物都是要經過發(fā)展、認識和重新認識的，既往關于該術式的研究大多數為回顧性研究，需要更多前瞻性大樣本數據報道進一步驗證。

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收稿日期：2020-01-19;修回日期：2020-02-13

編輯/王朵梅

作者簡介：陳炫廷（1993.11-），男，廣東湛江人，碩士研究生，主要從事肝膽外科疾病研究

通訊作者：陳春雷（1964.2-），男，黑龍江哈爾濱人，本科，主任醫(yī)師，主要從事肝膽外科疾病的臨床診治