張君臣 徐武華 吳欣桐

關(guān)鍵詞：最后區(qū)綜合征;視神經(jīng)脊髓炎;NMOSD;AQP4

中圖分類號(hào)：R744? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2020.09.061

文章編號(hào)：1006-1959（2020）09-0187-02

視神經(jīng)脊髓炎（neuromyelitis optica，NMO）一直被視為一種局限于視神經(jīng)和脊髓的自身免疫性炎性脫髓鞘疾病[1]，隨后的生物學(xué)診斷標(biāo)志物研究揭示NMO其實(shí)是一組以水通道蛋白-4（AQP4）自身免疫異常為特征的疾病譜群，2015年國(guó)際NMO診斷小組將其重新命名為視神經(jīng)脊髓炎譜系疾?。╪euromyelitis optica spectrum disorders，NMOSD）[2]，在新的診斷標(biāo)準(zhǔn)中，延髓最后區(qū)綜合征被提出與視神經(jīng)炎和急性脊髓炎并列為三個(gè)最具特異性和診斷意義的臨床核心癥狀和影像表現(xiàn)。但最后區(qū)綜合征引發(fā)的嘔吐最容易被誤診，也極為罕見(jiàn)。本文回顧了1例以頑固性嘔吐為突出臨床表現(xiàn)的年輕女性NMOSD患者的診治過(guò)程，結(jié)合文獻(xiàn)復(fù)習(xí)，旨在引起臨床的重視，減少不必要的誤診。

1臨床資料

患者，18歲，女性，因“反復(fù)呃逆、嘔吐2年，加重5天”于2017年5月16日收住入院。自訴癥狀是在無(wú)明顯誘因下突然出現(xiàn)頻繁呃逆，嚴(yán)重時(shí)或進(jìn)食時(shí)伴有非噴射性嘔吐胃內(nèi)容物，每天嘔吐次數(shù)數(shù)次至十余次不等。癥狀呈發(fā)作性，每次持續(xù)十至數(shù)十分鐘，夜間發(fā)作可影響睡眠?；颊叻裾J(rèn)嘔吐物為咖啡色，曾在外院多次接受胃鏡檢查，提示有“淺表性胃炎”及“幽門螺旋桿菌陽(yáng)性”，但給予對(duì)癥處理（用藥不詳）均未有效緩解。入院前5天癥狀因“受涼”加頻加重，外院門診給以質(zhì)子泵抑制劑和胃動(dòng)力藥仍無(wú)好轉(zhuǎn)，遂收入住院。既往體健，個(gè)人史、月經(jīng)史、家族史無(wú)特殊。查體：T 36.6 ℃、R 20次/min、P 72次/min、BP 116/78 mmHg 發(fā)育正常，神志清晰但精神萎靡，言語(yǔ)流利，自然體位。高級(jí)神經(jīng)系統(tǒng)功能檢查正常，雙側(cè)瞳孔等大等圓，D=3 mm，直接和間接對(duì)光反射靈敏，眼球各向運(yùn)動(dòng)正常，可見(jiàn)自發(fā)上下垂直性眼震，頻率約0.5 Hz，余顱神經(jīng)檢查未見(jiàn)明顯異常。四肢肌張力正常，肌力V級(jí)，共濟(jì)平衡及四肢深淺感覺(jué)檢查無(wú)異常。四肢腱反射（++），右側(cè)巴氏征（+），腦膜刺激征陰性。輔助檢查：三大常規(guī)、血生化、凝血功能、免疫全套、甲狀腺功能檢查等指標(biāo)均在正常范圍。心腹彩超及胸部增強(qiáng)CT未見(jiàn)明顯異常。腰椎穿刺測(cè)試的腦脊液壓力為140 mm H2O、腦脊液常規(guī)和生化無(wú)異常發(fā)現(xiàn)。血清抗NMO抗體IgG呈陽(yáng)性（滴度為1∶10）。頭顱和頸椎MR增強(qiáng)掃描提示（見(jiàn)圖1）：延髓后份、寰椎水平頸髓后份異常信號(hào)影。入院后予以甲基強(qiáng)的松龍500 mg靜滴 QD×5 d，后改為強(qiáng)的松40 mg QD，并同時(shí)給以硫唑嘌呤100 mg QD，患者呃逆、嘔吐癥狀較前略有緩解。但10 d后再次反復(fù)，遂加以人免疫球蛋白20 g QD×5 d，癥狀逐漸轉(zhuǎn)好，住院第19天完全好轉(zhuǎn)并出院。隨訪1年，未再發(fā)作。

2討論

最后區(qū)[3，4]是一種位于第四腦室底、孤束核上方和延髓背側(cè)面的V形結(jié)構(gòu)，由于此處供血的毛細(xì)血管缺乏緊密連接，因此缺少有效的血腦屏障隔離和保護(hù)，使得局部神經(jīng)元和神經(jīng)膠質(zhì)容易遭受AQP4-IgG的免疫攻擊。值得關(guān)注的是，嘔吐反射中樞正位于該區(qū)，研究發(fā)現(xiàn)[4]，在6例臨床診斷為NMO腦干標(biāo)本中，其最后區(qū)所檢測(cè)到的AQP4較多發(fā)性硬化組和正常人組明顯減少，從而間接證實(shí)NMO患者該區(qū)在針對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)自身免疫反應(yīng)中更容易遭受攻擊，這也是最后區(qū)綜合征患者臨床表現(xiàn)為頑固性呃逆、嘔吐的病理基礎(chǔ)。

最后區(qū)綜合征在MRI上的特征性表現(xiàn)[5]為延髓背側(cè)為主，主要累及最后區(qū)域，呈片狀或線狀長(zhǎng)T2信號(hào)，可與頸髓病變相連。治療方面，由于最后區(qū)綜合征屬于NMOSD的一種特異類型，故仍按照NMOSD治療指南[5]制定治療方案：急性期首選糖皮質(zhì)激素沖擊治療，若對(duì)激素沖擊療法反應(yīng)差可給予靜脈注射人免疫球蛋白治療，部分重癥患者亦可選擇血漿置換，同時(shí)，為預(yù)防復(fù)發(fā)，減少神經(jīng)功能障礙，可根據(jù)情況考慮給以免疫抑制劑序貫治療。硫唑嘌呤、嗎替麥考酚酯、利妥昔單抗等免疫抑制劑均對(duì)預(yù)防和減少NMOSD的復(fù)發(fā)有一定效果。

本例女性患者的發(fā)病年齡符合NMO的好發(fā)年齡，但由于其視神經(jīng)炎和脊髓炎癥狀不突出，單純表現(xiàn)為最后區(qū)綜合征（頑固性呃逆和頻繁嘔吐），因而屬于不典型NMO的范疇，我們認(rèn)為這可能是該例患者長(zhǎng)期誤診的根本原因。但隨后典型的最后區(qū)病變影像表現(xiàn)和血清抗NMO抗體IgG陽(yáng)性結(jié)果證實(shí)該例患者符合NMOSD的診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]，而后續(xù)的免疫抑制治療效果也驗(yàn)證了診斷的正確性。值得一提的是，該例患者前期的激素沖擊和免疫抑制藥物治療并未取得立竿見(jiàn)影的癥狀改善，而隨后追加的大劑量靜脈輸注人免疫球蛋白治療（IVIG）卻近乎完全地緩解了癥狀。這一方面提示該例患者很可能存在著極強(qiáng)的自身免疫反應(yīng)，同時(shí)也暗示著在治療AQP4-IgG陽(yáng)性的NMOSD患者時(shí)可更多考慮選擇IVIG或綜合免疫治療方案。文獻(xiàn)復(fù)習(xí)發(fā)現(xiàn)，最后區(qū)綜合征在NMOSD人群中的發(fā)病率在15.7～62%[6]，國(guó)內(nèi)外也僅見(jiàn)于個(gè)案報(bào)道。鑒于NMOSD本身的發(fā)病率就較低，一旦以最后區(qū)綜合征作為孤立、首發(fā)癥狀，容易被誤診和漏診，因此臨床需重視對(duì)該病的排查。

綜上所述，臨床上遇到單純的、頑固性呃逆和嘔吐，且對(duì)癥治療效果差的年輕患者時(shí)，應(yīng)警惕存在NMOSD的可能性，并及時(shí)完善頭顱和頸椎MRI和血清AQP4-IgG檢查，給予綜合免疫抑制治療，以及時(shí)控制癥狀，減少致殘和復(fù)發(fā)。

參考文獻(xiàn)：

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[2]Wingerchuk DM，Banwell B，Bennett JL，et al.International consensus diagnostic criteria for neuromyelitis optica spectrum disorders[J].Neurology，2015（85）：177-189.

[3]Longatti P，Porzionato A，Basaldella L，et al.The human area postrema： clear-cut silhouette and variations shown in vivo[J].Journal of Neurosurgery，2015，122（5）：1-7.

[4]Popescu BFG，Lennon VA，Parisi JE，et al.Neuromyelitis optica unique area postrema lesions： Nausea， vomiting， and pathogenic implications[J].Neurology，2011，76（14）：1229-1237.

[5]中國(guó)免疫學(xué)會(huì)神經(jīng)免疫學(xué)分會(huì).中國(guó)視神經(jīng)脊髓炎譜系疾病診斷與治療指南[J].中國(guó)神經(jīng)免疫學(xué)和神經(jīng)病學(xué)雜志，2016，23（3）：155-166.

[6]鄧鈺雙，王健.以頑固性呃逆、惡心起病的視神經(jīng)脊髓炎譜系疾病2例并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)[J].重慶醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2017（6）：115-118.

收稿日期：2019-03-11;修回日期：2019-03-21

編輯/王朵梅

作者簡(jiǎn)介：張君臣（1986.2-），男，四川中江人，碩士，主治醫(yī)師，主要從事神經(jīng)變性疾病的診治

通訊作者：徐武華（1965.9-），男，江西撫州人，博士，主任醫(yī)師，主要從事神經(jīng)變性疾病的診治