周晶 蒲圣雄

關(guān)鍵詞：感染性心內(nèi)膜炎;腦栓塞

中圖分類號：R742.9? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?文獻(xiàn)標(biāo)識碼：B? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2020.09.060

文章編號：1006-1959（2020）09-0189-03

1臨床資料

患者，男性，33歲，以“突發(fā)言語不能9 小時”于2018年4月5日入院?；颊叱科鸪燥垥r，突然出現(xiàn)嘴角右偏，左側(cè)流涎，左上肢活動不靈，言語不能。發(fā)病9+小時后就診于我院，行急診頭CT 檢查未見異常，NIHSS評分10分，考慮“急性腦梗死”收入院。入院查體：T：38.9℃，神志清楚，混合性失語，左側(cè)中樞性面舌癱瘓，頸阻（-），左側(cè)肢體肌力3級，左側(cè)巴氏征（+）。輔助檢查：白細(xì)胞計(jì)數(shù)10×109/L，降鈣素原（PCT）0.20 ng/ml。心臟彩超檢查正常。頭部MRI+MRA顯示：左側(cè)顳枕葉及右側(cè)顳枕交界區(qū)急性腦梗塞病灶。MRA未見明顯異常征象，見圖1。入院后第2天患者出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高39.5℃，血培養(yǎng)結(jié)果回報(bào)，4瓶陽性，為草綠色鏈球菌。予以哌拉西林舒巴坦鈉3.75 g，q 8 h 靜滴。使用抗生素3 d后患者體溫恢復(fù)正常，患者言語不清癥狀好轉(zhuǎn)，可與人簡單交流并能正確執(zhí)行部分指令。左側(cè)肢體無力癥狀 也有改善，可在家人攙扶下短距離行走活動，其他神經(jīng)系統(tǒng)癥狀也同時逐步改善。入院后第10天? 患者雙手指腹出現(xiàn)結(jié)節(jié)，指甲下出現(xiàn)瘀斑。追問病史，患者訴近10+月來反復(fù)出現(xiàn)皮下瘀斑，瘀點(diǎn)及多關(guān)節(jié)炎，結(jié)合患者血培養(yǎng)結(jié)果考慮有感染性心內(nèi) 膜炎存在可能。復(fù)查經(jīng)食道彩超提示二尖瓣表面 贅生物增生。血培養(yǎng)提示感染細(xì)菌為變異鏈球菌。診斷：急性腦梗死，感染性心內(nèi)膜炎。給予青霉素800萬u q 8 h靜滴，同時繼續(xù)給予血塞通，腦苷肌肽改善循環(huán)營養(yǎng)神經(jīng)對癥治療。治療后患者語言功能及肢體無力癥狀較入院時進(jìn)一步改善。入院第12 天復(fù)查頭部MRI+MRA 提示雙側(cè)顳頂枕葉多發(fā)性急性腦梗塞病灶較入院時部分吸收。入院第14天，胸外科會診后建議行換瓣手術(shù)治療轉(zhuǎn)入胸外科進(jìn)一步治療。

2討論

2.1病因? 我國目前沒有感染性心內(nèi)膜炎（IE）的患病率確切流行病學(xué)數(shù)據(jù)，研究報(bào)道其在歐洲發(fā)病率約3/10 萬～7/10 萬[1]。研究顯示[2]，近年來導(dǎo)致IE的病原菌種類已經(jīng)發(fā)生了顯著變化，革蘭陰性桿菌、厭氧球菌明顯增多，導(dǎo)致常見感染細(xì)菌類型的比例發(fā)生了顯著改變，鏈球菌所致IE的比例有所下降，由90%～95% 降為20%～30%[3]，葡萄球菌的比例則有所增長。但是最常見的感染細(xì)菌類型仍然是鏈球菌。本例患者血培養(yǎng)提示感染細(xì)菌為變異鏈球菌，與既往報(bào)道的常見致病菌類型一致。

2.2臨床特點(diǎn)? 感染性心內(nèi)膜炎的臨床表現(xiàn)各異。發(fā)熱是本病最常見的癥狀，易被誤診為其他感染性疾病[4]，但是老年人或嚴(yán)重衰竭的患者可能早期不表現(xiàn)為發(fā)熱，如果發(fā)熱且為不規(guī)則熱型，部分患者可以伴有畏寒、關(guān)節(jié)疼痛、貧血等全身不適。本例患者在院外有不規(guī)則發(fā)熱伴輕度貧血及反復(fù)關(guān)節(jié)炎發(fā)作表現(xiàn)，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院考慮普通細(xì)菌感染，輸注抗生素后癥狀緩解。因不規(guī)范抗生素使用從而導(dǎo)致患者的熱型，發(fā)熱原因及臨床癥狀表現(xiàn)不典型，影響醫(yī)生對整個疾病過程的判斷而延誤診治。因此，對于不明原因發(fā)熱，需要考慮是否合并感染性心內(nèi)膜炎存在可能。

其次，栓塞也很常見[5]，30%的IE 患者會發(fā)生腦、肺、脾栓塞。其出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥的發(fā)病率在20%～40% ，如缺血性卒中、顱內(nèi)微出血，短暫性腦缺血發(fā)作、腦膿腫、動脈瘤、腦膜炎等[6]。最常見的是缺血性腦卒中和腦微出血[7]。在腦血管栓塞方面，大腦中動脈栓塞最為常見[8]，影像學(xué)上表現(xiàn)為單個或多個病灶。本例患者以反復(fù)卒中樣發(fā)作為主要表現(xiàn)，首次發(fā)病梗塞病灶位于右側(cè)顳枕葉，第2次發(fā)病梗塞部位主要位于左側(cè)額，顳，頂葉，及右側(cè)顳枕葉，并伴有少許出血。其發(fā)病部位與既往報(bào)道的常見發(fā)病部位一致。對于反復(fù)卒中樣起病伴發(fā)熱的青年患者，在病因?qū)W診斷上應(yīng)該考慮到IE可能。

如果患者出現(xiàn)Osler結(jié)節(jié)、Janeway損害、Roth斑等特征性癥狀則更支持IE的診斷。本例患者病程長，在整個病程中有反復(fù)出現(xiàn)的 Osler 結(jié)節(jié)，皮下點(diǎn)狀出血癥狀，反復(fù)發(fā)作，自發(fā)緩解，故未引醫(yī)生起重視導(dǎo)致診斷延誤。如臨床上遇到有不明原因發(fā)熱伴多種小血管損害表現(xiàn)的患者，應(yīng)予以重視，考慮到IE的可能。

2.3輔助檢查? ①實(shí)驗(yàn)室檢查：血培養(yǎng)是確診IE的實(shí)驗(yàn)方法，為明確病原菌類型及指導(dǎo)抗生素的使用提供實(shí)驗(yàn)室依據(jù)。②影像學(xué)檢查：經(jīng)胸心臟彩超（trans thoracic echocardiography，TTE）診斷IE的敏感性為40%～63%;經(jīng)食道心臟彩超（trans esophageal echocardiography，TEE）診斷IE的敏感性為90%以上。對于TTE未能檢出的疑診病例，肺動脈瓣受累的患者或人工瓣膜所致心內(nèi)膜炎患者推薦進(jìn)行TEE檢查。但是對于贅生物<2 mm、贅生物還未形成（或已經(jīng)脫落）時，超聲心動圖容易出現(xiàn)漏診[9]。本例患 者在首次行TTE檢查時未發(fā)現(xiàn)明確瓣膜病變，治療10 d后復(fù)查TEE才提示瓣膜有贅生物。對于初始檢查結(jié)果陰性者，如果治療1周后仍高度懷疑IE時應(yīng)復(fù)查TTE或TEE[10]。

2.4治療

2.4.1內(nèi)科治療? IE最重要的治療是早期、長程、足量使用抗生素[11]。研究顯示[12]，抗感染治療可以顯著降低患者卒中風(fēng)險(xiǎn)。既往報(bào)道顯示[13]，如果感染性心內(nèi)膜炎診斷明確或疑診病例，要馬上行經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療，根據(jù)血培養(yǎng)結(jié)果回示后再調(diào)整抗生素的使用，但是溶栓治療仍然存在爭議。有研究顯示[8]，溶栓治療可增加IE腦栓塞患者的顱內(nèi)出血發(fā)生率，因此不推薦溶栓治療?？鼓幖翱寡“逅幬锏膽?yīng)用也一直存在較大爭議，另有研究認(rèn)為[14]，在IE相關(guān)腦卒中發(fā)生前服用抗血小板藥物可以預(yù)防卒中事件發(fā)生，但是ESC指南認(rèn)為抗血小板藥物在預(yù)防IE相關(guān)卒中方面證據(jù)不足，且不推薦抗凝治療[11]。本例患者在入院早期予以抗血小板聚集治療，血培養(yǎng)結(jié)果提示鏈球菌感染后予以抗生素治療，經(jīng)過積極治療后患者臨床癥狀有說好轉(zhuǎn)，頭顱MRI顯示病灶范圍較入院時明顯縮小，但目前研究顯示抗血小板聚集藥物并不能降低再栓塞風(fēng)險(xiǎn)，故IE相關(guān)腦栓塞是否需要早期抗栓或抗凝治療，值得進(jìn)一步探討。

2.4.2外科手術(shù)治療? 研究顯示[15]，60%的IE腦栓塞患者需要接受心臟手術(shù)，但是手術(shù)時機(jī)仍有爭議，部分學(xué)者認(rèn)為，早期心臟外科手術(shù)會使神經(jīng)系統(tǒng)癥狀再加重。如術(shù)中低灌注可能造成缺血加重，同時可能存在術(shù)后出血及感染復(fù)發(fā)等潛在危險(xiǎn)。但是也有研究認(rèn)為[16]，非復(fù)雜性IE相關(guān)的腦卒中患者在心臟手術(shù)后預(yù)后良好，而由于心臟手術(shù)導(dǎo)致的繼發(fā)性腦出血的風(fēng)險(xiǎn)較低。本例患者在急性腦梗塞發(fā)病后2周進(jìn)一步接受了心臟手術(shù)治療，治療后未出現(xiàn)明顯神經(jīng)系統(tǒng)新發(fā)癥狀，預(yù)后較好。因此，如何平衡手術(shù)與并發(fā)癥相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)及患者手術(shù)時機(jī)的選擇有待進(jìn)一步的研究和探討。

此外，IE是青年卒中的重要病因之一，研究報(bào)道IE所致青年卒中發(fā)生率高達(dá)11.6%[17]， 如治療不及時可嚴(yán)重危及患者生命。因此，加強(qiáng)對IE所致青年卒中的認(rèn)識和篩查非常重要。

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收稿日期：2019-04-22;修回日期：2019-05-05

編輯/馮清亮

基金項(xiàng)目：川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院科研項(xiàng)目〔編號：[2016]-97號〕

作者簡介：周晶（1983.6-），女，四川閬中人，碩士研究生，主治醫(yī)師，主要從事神經(jīng)內(nèi)科疾病的診治工作