李芳，莫克強(qiáng)

（江門市第三人民醫(yī)院 精神三科，廣東 江門 529000）

雙相障礙屬于精神性疾病，此疾病具有反復(fù)性和慢性特征，疾病破壞性、致殘性均較高［1］，病情嚴(yán)重會(huì)威脅患者生命?，F(xiàn)臨床多給予心境穩(wěn)定劑治療，如丙戊酸、碳酸鋰等，雖然有一定療效，但治療中需不定期檢測(cè)其血鋰濃度，反之則可能會(huì)發(fā)生鋰鹽中毒，治療耐受性降低［2］。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)發(fā)展，經(jīng)顱磁刺激已在雙相障礙疾病治療中取得了一定認(rèn)可［3］。本院近年臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，在心境穩(wěn)定劑治療基礎(chǔ)上給予經(jīng)顱磁刺激治療比單一給予心境穩(wěn)定劑治療效果更良好。目前醫(yī)學(xué)界有關(guān)此方面的報(bào)告仍然較少。現(xiàn)納入60 例雙相障礙患者分組研究，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

按治療方式分組60 例雙相障礙患者。入選標(biāo)準(zhǔn)：①患者均滿足《精神障礙診斷與統(tǒng)計(jì)手冊(cè)第5版》［2］中雙相障礙診斷標(biāo)準(zhǔn)；②患者與其家屬均自愿簽字同意此次診治方案。排除標(biāo)準(zhǔn)：①接受CT、MRI 等影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)存在顱內(nèi)腫瘤病變者；②合并成癮性藥物依賴者；③存在其他精神疾病者；④體內(nèi)有心臟起搏器、金屬器械者；⑤服用免疫抑制劑、糖皮質(zhì)激素、免疫功能疾病者；⑥先天性精神、智力障礙者。對(duì)照組：女17 例，男13 例；病程3～28 個(gè)月，平均（13.2±1.1）個(gè)月；年齡21～56 歲，平均（35.2±1.3）歲；疾病類型：Ⅱ型14 例，Ⅰ型16 例。研究組：女18 例，男12 例；病程4～28 個(gè)月，平均（13.5±1.2）個(gè)月；年齡22～57 歲，平均（35.8±1.2）歲；疾病類型：Ⅱ型15 例，Ⅰ型15 例。兩組患者的一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），有可比性，且研究方案經(jīng)醫(yī)院倫理會(huì)批準(zhǔn)后實(shí)施。

1.2 方法

對(duì)照組接受心境穩(wěn)定劑丙戊酸［批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20010595，規(guī)格：0.5 g（以丙戊酸鈉計(jì)），生產(chǎn)廠商：賽諾菲（杭州）制藥有限公司］治療，口服，0.5 g/d，1 次/d。研究組接受心境穩(wěn)定劑（與對(duì)照組一致）聯(lián)合經(jīng)顱磁刺激治療，經(jīng)顱磁刺激治療儀器為型號(hào)為MAGPER02 R30 型，20 min/次，1 次/d，儀器線圈平行顱骨，設(shè)置刺激頻率為20 Hz，治療右前額葉部位，運(yùn)動(dòng)閥值80%。均持續(xù)治療2 周。

1.3 指標(biāo)判定

治療前、治療后1 周時(shí)用狂躁量表（Bech-Rafaelsdn Mania Rating Scale，BRMS）評(píng)估患者狂躁癥狀，量表共11 個(gè)項(xiàng)目，5 級(jí)評(píng)分（0～4 分），計(jì)算總分值，評(píng)分越低越良好。

治療前、治療后1 周時(shí)抽取其空腹靜脈血液3mL，靜置45 min（4℃），離心處理，每分鐘3 000 r，保存在-70℃，用放射免疫法測(cè)定促甲狀腺激素（thyroid-stimulating hormone，TSH）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 13.0 進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料采用均值±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用百分率（%）表示，用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組BRMS 評(píng)分比較

治療前組間BRMS 評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，研究組BRMS 評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

2.2 兩組神經(jīng)內(nèi)分泌指標(biāo)比較

治療前組間TSH 指標(biāo)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，研究組TSH 高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表1 兩組BRMS 評(píng)分比較 （ ± s，分）

表1 兩組BRMS 評(píng)分比較 （ ± s，分）

表2 兩組TSH 指標(biāo)比較 （ ± s，mIU/L）

表2 兩組TSH 指標(biāo)比較 （ ± s，mIU/L）

3 討論

雙相障礙多合并程度不同的認(rèn)知功能損害，包含注意力、記憶、執(zhí)行功能等方面，特別是執(zhí)行功能受損最為嚴(yán)重［4］，臨床多通過(guò)威斯康星卡片分類測(cè)驗(yàn)（Wisconsin Card Sorting Test，WCST）進(jìn)行評(píng)估。雙相障礙發(fā)病與下丘腦-垂體-腎上腺（hypothalamic pituitary adrenal，HPA）軸、下丘腦-垂體-甲狀腺（hypothalamic pituitary thyroid，HPT）軸變化有密切關(guān)系。HPA 軸中下丘腦對(duì)促腎上腺皮質(zhì)激素（adrenocorticotropic hormone，ACTH）釋放有刺激作用，腎上腺皮質(zhì)上出現(xiàn)ACTH 時(shí)，則可和受體發(fā)生作用，進(jìn)而釋放子代血清皮質(zhì)醇（cortisol，Cor），大部分雙相障礙患者均具有過(guò)度釋放HPA 軸狀況，包含ACTH、Cor 指標(biāo)增高，晝夜分泌節(jié)律變化，且HPA 軸異常程度與病變程度有正比關(guān)系［5-6］。HPT 軸內(nèi)從神經(jīng)末梢中分泌出激素，再到垂體前葉中，誘發(fā)促甲狀腺激素細(xì)胞，釋放和合成TSH，誘發(fā)T3 釋放，若HPT 出現(xiàn)功能障礙，機(jī)體則會(huì)出現(xiàn)心境障礙，此可能因多巴胺、去甲腎上腺與TSH 之間生物合成絡(luò)氨酸前體相同的原因［7］，均可參與到疾病發(fā)病中。所以，臨床在治療過(guò)程中，通過(guò)測(cè)定患者神經(jīng)內(nèi)分泌指標(biāo)，可判定治療效果。

現(xiàn)臨床治療雙相障礙疾病多給予藥物治療，如碳酸鋰、丙戊酸鈉等心境穩(wěn)定劑［8］。本研究中各患者均接受丙戊酸治療，結(jié)果顯示，研究組神經(jīng)內(nèi)分泌指標(biāo)、WCST 評(píng)分均優(yōu)于對(duì)照組，表明丙戊酸治療基礎(chǔ)上給予經(jīng)顱磁刺激治療，比單一丙戊酸藥物治療效果更突出。經(jīng)顱磁刺激屬于神經(jīng)電生理技術(shù)，利用交變電磁場(chǎng)感應(yīng)產(chǎn)生的電流，刺激腦組織皮層，若感應(yīng)電流值高出腦組織神經(jīng)興奮時(shí)，則會(huì)出現(xiàn)神經(jīng)元去極化，誘發(fā)腦內(nèi)代謝、神經(jīng)電位活動(dòng)等反應(yīng)［9］。經(jīng)顱磁刺激利用不同頻率、不同線圈方向、輕度及刺激部位調(diào)整發(fā)揮興奮或抑制大腦局部皮質(zhì)功能［10-11］。而給予丙戊酸藥物治療，人體口服后，生物利用度大約為100%［12］，主要分布在血液中，并快速擴(kuò)散至細(xì)胞外液，此藥物為廣譜抗癲癇類藥物，主要對(duì)人體中樞神經(jīng)產(chǎn)生作用。但此藥物治療中需不定期檢測(cè)其血鋰濃度，反之則可能會(huì)發(fā)生鋰鹽中毒，降低患者治療依從性。此也為研究組治療效果優(yōu)于對(duì)照組的原因。但本研究因樣本量局限，未探討到治療安全性，此后條件成熟則可重點(diǎn)討論此點(diǎn)。

綜上，臨床治療雙相障礙可將心境穩(wěn)定劑丙戊酸與經(jīng)顱磁刺激聯(lián)合使用，可顯著改善病癥、神經(jīng)內(nèi)分泌指標(biāo)。