尹偉明，楊曉威，陸燦

（廣東省深圳市寶安區(qū)松崗人民醫(yī)院 檢驗(yàn)科，廣東 深圳 518105）

抗生素濫用的現(xiàn)狀已經(jīng)成為了全球抗菌治療的難題，這主要與細(xì)菌的耐藥性有關(guān)。呼吸道感染作為發(fā)病率最高的感染性疾病，越來越引起臨床醫(yī)生的重視［1］。其中下呼吸道感染的菌群分布相對復(fù)雜，耐藥性也較高，給臨床治療帶來了一定的難度。在治療的過程中應(yīng)該對下呼吸道患者菌群分布進(jìn)行確定并鑒定其耐藥性變化，這對臨床治療中抗生素的選擇具有積極作用［2］。本研究將通過觀察2017 年1 月至2019 年1 月本院收治的下呼吸道感染的100 例患者菌群分布和耐藥特點(diǎn)，為臨床治療提供初步的參考依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選擇本院2017 年1 月至2019 年1 月收治的下呼吸道感染患者100 例作為研究對象。其中男性59 例，女性41 例；年齡22～57 歲，平均年齡（38.6±4.3）歲。疾病類型為：支氣管炎34 例、慢性支氣管炎16 例、肺炎29 例、支氣管擴(kuò)張21 例。所有患者均確診；所有患者均簽署關(guān)于本研究的知情同意書；所有患者采集微生物標(biāo)本前均未服用抗生物藥物；此次研究經(jīng)本院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 標(biāo)本采集 囑咐患者使用鹽水漱口，最大程度減少唾液的存在；然后指導(dǎo)患者咳痰，并將痰樣品吐入事先準(zhǔn)備好的無菌容器中；常規(guī)實(shí)施革蘭染色鏡檢，確定采集的痰液能夠用于培養(yǎng)后，室溫下將采集的下呼吸道感染痰樣品送檢。

1.2.2 病原體的鑒定和藥敏試驗(yàn) 嚴(yán)格按照《下呼吸道感染細(xì)菌培養(yǎng)操作規(guī)范》［3］中的相關(guān)內(nèi)容，完成細(xì)菌培養(yǎng)、分離及鑒定，整個操作過程均由本院經(jīng)驗(yàn)豐富的臨床醫(yī)師完成。藥敏試驗(yàn)采用Kirby-Bauer 紙片擴(kuò)散法，以5.0%羊血瓊脂及麥康凱瓊脂培養(yǎng)基培養(yǎng)病原菌；藥敏試驗(yàn)采用的抗生素主要有亞胺培南、青霉素、氨芐西林、頭孢三嗪、阿米卡星、左氧氟沙星以及萬古霉素等。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

本次實(shí)驗(yàn)中所涉及到的數(shù)據(jù)采用SPSS 20.0 軟件進(jìn)行整理和分析。文中涉及到的細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果比例和耐藥性情況以百分率（%）表示，比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 病原體分布情況

本次研究中在100 例痰樣本中共分離出158株病原體，其中革蘭陰性菌115 株，革蘭陽性菌26 株，真菌17 株。革蘭陰性菌中銅綠假單胞菌29 株（25.22%），大腸埃希菌22 株（19.13%），克雷伯菌22 株（19.13%），鮑氏不動桿菌27 株（23.48%），其他菌株15 株（13.04%）；革蘭陽性菌中金黃色葡萄球菌11 株（42.31%），肺炎鏈球菌15 株（57.69%）；真菌中白色假絲酵母菌11 株（64.71%），光滑假絲酵母菌5 株（29.41%），克柔假絲酵母菌1 株（5.88%）。革蘭陰性菌占比為72.78%，比革蘭陽性菌的16.46% 和真菌的10.76% 明顯更高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=6.223，P=0.041；χ2=7.228，P=0.032）。革蘭陽性菌占比與真菌比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=3.221，P=0.874）。

2.2 革蘭陰性菌和革蘭陽性菌主要菌株耐藥情況

革蘭陰性菌中的主要菌株對各種抗生素均具有較好的耐藥性；革蘭陽性菌中的兩種菌株除了對萬古霉素不耐藥外，對其他抗生素也具有一定的耐藥性。見表1、2。

表1 革蘭陰性菌主要菌株的耐藥情況 ［例（%）］

表2 革蘭陽性菌主要菌株的耐藥情況 ［例（%）］

3 討論

下呼吸道為呼吸道感染性疾病常見的累及部位，臨床治療中對疾病感染病原體的確定尤為重要，這樣才能夠?yàn)榕R床用藥提供準(zhǔn)確的依據(jù)［4］。在病原菌的確定和藥敏實(shí)驗(yàn)結(jié)果基礎(chǔ)上進(jìn)行合理抗生素的選擇不但可以保證藥物對疾病的治療效果，同時還可避免耐藥性菌株的出現(xiàn)，可將抗生素藥物資源的合理利用效果實(shí)現(xiàn)最大化［5］。目前隨著臨床上對于頭孢菌素使用率的增加，出現(xiàn)了不但沒有降低呼吸道感染菌群含量，反而造成下呼吸道感染菌群數(shù)量和種類增加，且菌株耐藥性明顯的現(xiàn)象［6-7］。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，下呼吸道感染的菌群中以革蘭陰性菌為主，占比達(dá)到了72.78%，在革蘭陰性菌中又以銅綠假單胞菌、大腸埃希菌、鮑氏不動桿菌和克雷伯菌為主；此外革蘭陽性菌也是造成下呼吸道感染的主要菌種，占比達(dá)到了16.46%，主要以金黃色葡萄球菌以及肺炎鏈球菌為主；真菌在下呼吸道感染中所占比例較少，但仍不可輕視。上述的幾種革蘭陰性菌種多為條件致病菌，大多與抗生素不合理應(yīng)用、院內(nèi)交叉感染、免疫力低下和機(jī)體正常菌群失調(diào)有關(guān)［8-9］。真菌中白色念球菌主要與廣譜抗菌藥物的不合理使用、激素類藥物的濫用和免疫抑制劑的使用有關(guān)，不但可降低患者自身免疫力，同時也是造成目前臨床在治療感染性疾病對抗生素選擇難度加大的主要原因［10］。

藥敏實(shí)驗(yàn)作為病原體鑒定后的進(jìn)一步檢測，可以為臨床上抗生素的使用提供可靠的實(shí)驗(yàn)室依據(jù)。本研究中發(fā)現(xiàn)革蘭陰性菌的耐藥性比較明顯，部分菌株呈現(xiàn)了多重耐藥的特性。由于不同抗生素抗菌的作用機(jī)制及不同病原體的耐藥機(jī)制不同，所以不同病原體對于抗菌藥物的敏感性也不盡相同。本研究中銅綠假單胞菌在革蘭陰性菌種中的占比較高，該菌主要存在于正常人體皮膚、消化系統(tǒng)和呼吸系統(tǒng)等部位，作為一種條件致病菌，院內(nèi)感染的發(fā)生率較高［11-12］。本研究中該病菌對亞胺培南的耐藥性較低。既往認(rèn)為碳青霉烯類的抗菌藥物可以作為抗銅綠假單胞菌的首選藥物，但是近年來報(bào)道該細(xì)菌對該類藥物的耐藥性也在逐漸升高，部分學(xué)者推薦使用妥布霉素和頭孢吡肟進(jìn)行治療［13］。本研究中占比第二位的鮑氏不動桿菌對于亞胺培南的耐藥性較差，但隨著碳青霉烯類藥物的廣泛使用，該菌對碳青霉烯類的敏感性也逐漸降低。肺炎克雷伯菌作為一種產(chǎn)生廣譜β內(nèi)酰胺酶最常見的細(xì)菌之一，其耐藥的菌株數(shù)量也呈現(xiàn)一定程度的上升，在沒有聯(lián)合酶抑制劑的第三代頭孢菌素已經(jīng)基本對該菌失去了作用效果，部分研究認(rèn)為同時使用亞胺培南在聯(lián)合酶抑制劑的頭孢哌酮和舒巴坦對該菌的抑制效果較好［14-15］?？梢娫跅l件致病菌的治療過程中應(yīng)該準(zhǔn)確的結(jié)合臨床癥狀和體征進(jìn)行綜合性的分析，并且應(yīng)該加強(qiáng)藥敏的監(jiān)測，根據(jù)病原菌的耐藥特點(diǎn)選擇抗菌藥物進(jìn)行治療。本研究中革蘭陽性菌主要以金黃色葡萄球菌和肺炎鏈球菌為主，其中金黃色葡萄球菌對慶大霉素、左氧氟沙星、環(huán)丙沙星、紅霉素和四環(huán)素的耐藥性達(dá)到了100%，這與之前的研究結(jié)果相一致［16］。該菌的主要耐藥機(jī)制是細(xì)胞壁的肽聚糖交聯(lián)減少、細(xì)胞壁增厚、青霉素結(jié)合蛋白合成的改變、自溶性下降、醋酸鹽的分解代謝較前降低以及相關(guān)染色體的突變。但該菌對利奈唑胺耐藥性較差，對萬古霉素的敏感性為100%，在臨床治療過程中在對致病菌株進(jìn)行確定后，推薦使用上述兩種藥物進(jìn)行治療［17］。肺炎鏈球菌除了對萬古霉素和利奈唑胺耐藥性較差之外，對其他抗生素呈現(xiàn)出了不同程度耐藥性。在革蘭陽性菌的治療過程中可首先以萬古霉素和利奈唑胺進(jìn)行治療，對于一般下呼吸道感染患者可采用單一用藥，如果患者病情較為嚴(yán)重，此時則需要采用聯(lián)合用藥，聯(lián)合使用抗生素藥物需要綜合患者年齡、病程、病原菌培養(yǎng)分離結(jié)果等多方面資料，同時聯(lián)合抗生素用藥也應(yīng)控制好用藥時間［18］。

綜上所述，在進(jìn)行下呼吸道細(xì)菌培養(yǎng)后發(fā)現(xiàn)革蘭陰性菌的比例相對較高，通過藥敏實(shí)驗(yàn)可以針對不同細(xì)菌耐藥性的特性進(jìn)行相應(yīng)的抗生素選擇。