于斯淼 馬立霜 王 瑩 李景娜 劉 超 魏延棟 曲 東 張 輝 潘守東

先天性膈疝(congenital diaphragmatic hernia,CDH)是指先天性膈肌結(jié)構(gòu)缺損，腹腔內(nèi)容物疝入胸腔壓迫肺和心臟，可導(dǎo)致肺發(fā)育不良和肺動脈高壓，缺損通常位于左后外側(cè)(即Bochdalek疝)，新生兒CDH死亡率高。既往研究報(bào)告中，最高存活率為80%，大多數(shù)在40%～60%之間，基于人口學(xué)統(tǒng)計(jì)的研究中CDH死亡率約50%[1]。膈肌修補(bǔ)手術(shù)是治療CDH的根本手段。隨著胸腔鏡手術(shù)技術(shù)和新生兒危重癥CDH圍術(shù)期管理水平的提高，目前在國際先進(jìn)診療中心，對于有豐富腔鏡操作經(jīng)驗(yàn)的術(shù)者來說，首選腔鏡治療的觀點(diǎn)逐漸得到認(rèn)可[2]。本文將針對新生兒膈疝胸腔鏡治療后存活率的影響因素進(jìn)行分析。

材料與方法

回顧性分析首都兒科研究所附屬兒童醫(yī)院2014年4月至2019年12月期間，在普通(新生兒)外科診療的58例新生兒先天性膈疝患者資料。

產(chǎn)前診斷為CDH的患兒，均于產(chǎn)前到新生兒外科門診咨詢，新生兒外科醫(yī)生與家屬充分溝通，使家屬了解CDH診療流程及預(yù)后情況，獲得家屬對產(chǎn)前、生后治療過程的配合和理解；新生兒外科醫(yī)生產(chǎn)房待產(chǎn)；生后產(chǎn)房即刻氣管插管，胃腸減壓；溫和通氣，盡量保持峰壓低于25 cm H2O，經(jīng)綠色通道轉(zhuǎn)運(yùn)至我中心SNICU。入院后完善術(shù)前檢查，如胸腹X線片、超聲心動圖等，明確診斷并了解疝入胸腔臟器情況，了解有無合并心臟畸形及肺動脈高壓。

手術(shù)是唯一能夠根治CDH的手段。生后24 h評估患兒是否符合手術(shù)指征，即平均動脈壓40～45 mmHg；FiO2<50%時，導(dǎo)管前O2飽和度>85%；pH>7.25；導(dǎo)管后PaO2>30mmHg，PaCO245～65 mmHg；乳酸<3 mmol/L；每小時尿量>1 mL/kg。首選胸腔鏡手術(shù)；如手術(shù)過程中患兒心肺功能不穩(wěn)定難以控制，PaCO2持續(xù)高于65～75 mmHg時，則考慮適時中轉(zhuǎn)開放手術(shù)；如患兒麻醉過程中側(cè)臥體位致心肺功能難以穩(wěn)定，則選擇直接開放手術(shù)[3]。

以左側(cè)Bochdalek疝為例，手術(shù)方法如下：取右側(cè)臥位，3孔法放置trocar，于肩胛下角第6肋間置入視鏡，第6～7肋間肩胛下角線與脊柱連線中點(diǎn)和第6～7肋間與左腋前線交點(diǎn)分別置入2個3 mm trocar。建立CO2人工氣胸，胸腔壓力4～6 mmHg，輕柔還納臟器。采用3-0 proline線從膈肌缺損中部起始縫合第一針，以阻止腹腔臟器復(fù)還至胸腔，打結(jié)應(yīng)松緊適度，不宜過緊以免勒斷肌纖維，造成術(shù)后復(fù)發(fā)。間斷縫合膈肌缺損，針距約0.7 cm，緣距0.5 cm。如膈肌發(fā)育差、缺損大，使用彎鉗測量膈肌缺損長徑和橫徑后，于體外裁剪好生物補(bǔ)片，經(jīng)套筒置入胸腔，于胸腔鏡下以4-0 PDS線間斷縫合補(bǔ)片與膈肌固定。于靠近脊柱側(cè)戳孔置入胸腔引流管。

術(shù)后予以呼吸機(jī)輔助通氣，嚴(yán)格限制液量，鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜，應(yīng)用血管活性藥，維持血糖及循環(huán)穩(wěn)定等措施。新生兒期膈疝患兒住院時間較長，多合并呼吸系統(tǒng)感染，及時行抗感染治療，避免呼吸功能惡化。

患兒于術(shù)后1周、2周、1個月、3個月、6個月、12個月門診復(fù)查，之后酌情每1～2年復(fù)查1次。觀察患兒一般情況，復(fù)查胸部X線片、肺功能、胸部CT，門診查體觀察患兒呼吸頻率、運(yùn)動能力、智力發(fā)育水平，指導(dǎo)患兒家長呼吸功能鍛煉方法和程度。對發(fā)現(xiàn)的問題及時進(jìn)行糾正。

結(jié) 果

58例CDH患兒中，男34例，女24例；左側(cè)47例，右側(cè)11例。產(chǎn)前超聲篩查診斷出胎兒CDH共50例，占總經(jīng)治量的86.2%；8例因生后6 h內(nèi)呼吸窘迫，經(jīng)胸片確診。

58例中，42例行胸腔鏡手術(shù)修補(bǔ)膈肌，35例存活，7例死亡，死亡率占總經(jīng)治量的12%，其中6例為胸腔鏡手術(shù)中轉(zhuǎn)開放手術(shù)，4例存活，2例死亡，死亡率占總經(jīng)治量的3%；13例患兒行開放手術(shù)修補(bǔ)膈肌，5例存活，8例死亡，死亡率占總經(jīng)治量的13%。另有3例產(chǎn)前診斷發(fā)現(xiàn)CDH，于術(shù)前死亡，占總經(jīng)治量的5%。胸腔鏡手術(shù)患兒中位產(chǎn)前診斷孕周為28.0(23.0，32.0)周，中位出生孕周為37.1(36.8，38.0)周，平均出生體重為(2.9±0.6)kg，8例肝臟疝入胸腔。按照術(shù)前情況將患兒分為3組(胸腔鏡手術(shù)組，開放手術(shù)組，術(shù)前死亡組)，三組間腔鏡手術(shù)、開放手術(shù)、術(shù)前死亡患兒產(chǎn)前診斷孕周、出生孕周、出生體重、CDH發(fā)生部位、有無肝臟疝入差異統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(見表1、表2)。

直至2018年，本中心手術(shù)術(shù)式選擇開放手術(shù)或腔鏡手術(shù)受術(shù)者偏好影響較大。對產(chǎn)前及生后病情嚴(yán)重程度指標(biāo)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，發(fā)現(xiàn)開放手術(shù)和首選腔鏡手術(shù)患兒的病情嚴(yán)重程度無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，2018年至今，我院CDH術(shù)式首選腔鏡手術(shù)。

本研究58例中40例存活，18例死亡?？偨?jīng)治患兒死亡率31%，手術(shù)死亡率27%；存活患兒中位產(chǎn)前診斷孕周為28.5(24.3，32.0)周，死亡患兒周齡為23.0(22.0，26.5)周，存活和死亡患兒產(chǎn)前診斷時間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。產(chǎn)前診斷孕周<25周患兒死亡率明顯增加；存活患兒中位手術(shù)時機(jī)為生后26.5(24.3，51.8)h，死亡患兒中位手術(shù)時機(jī)為生后23.0(8.0，30.0)h，存活和死亡患兒手術(shù)時間有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。生后24 h內(nèi)手術(shù)患兒死亡率明顯增加(表2)。

胸腔鏡手術(shù)治療患兒術(shù)后存活35例，死亡7例。其中5例死于術(shù)后呼吸循環(huán)功能衰竭，2例死于腎功能衰竭，平均死亡時間為術(shù)后(19±22)h。直接開放手術(shù)患兒存活5例，8例均因術(shù)后呼吸循環(huán)功能衰竭死亡， 平均死亡時間為術(shù)后(54±71)h。術(shù)后復(fù)發(fā)1例，為巨大缺損、補(bǔ)片修補(bǔ)后復(fù)發(fā)，經(jīng)二次胸腔鏡手術(shù)后痊愈。3例并發(fā)胸腔積液患兒經(jīng)保守治療后痊愈。開放手術(shù)治療存活的5例患兒中，1例術(shù)后并發(fā)氣胸，經(jīng)保守治療后痊愈。經(jīng)規(guī)范肺功能鍛煉后1～5個月復(fù)查，2例肺功能檢查顯示輕度限制性通氣障礙，其中1例家長依從性差，早期未按要求康復(fù)鍛煉，術(shù)后5個月胸部CT顯示患側(cè)肺體積為正常肺的3/5，全部患兒無氣促及呼吸困難，其余檢查結(jié)果均正常。出院患兒經(jīng)門診或電話隨訪，隨訪時間1個月至5年，經(jīng)肺功能鍛煉后呼吸功能恢復(fù)良好，無肺部相關(guān)癥狀，生長發(fā)育、活動量均與正常同齡兒水平接近。

表1 患兒基本情況Table1 BasicinformationofCDHchildren分組胸腔鏡(含中轉(zhuǎn)開放手術(shù))手術(shù)開放手術(shù)術(shù)前死亡F/H/χ2值P值出生孕周<37周2.0850.338 是1011 否32122出生體重<2.0kg3.1640.193 是321 否39112出生體重<2.5kg0.4711.000 是1131 否31102產(chǎn)前診斷孕周<25周1.1470.694 是1352 否2271肝疝入4.0690.095 是861 否3472膈肌缺損部位0.5470.847 左34103 右830產(chǎn)前診斷孕周(周)28.0(23.0,32.0)25.5(23.0,29.5)22.0(22.0,27.0)2.8530.240出生體重(kg)2.932±0.6302.928±0.6442.563±1.3430.4620.632出生孕周(周)37.1(36.8,38.0)38.0(37.0,39.3)37.5(29.0,38.0)2.2360.327

表2 CDH患兒生存狀態(tài)的影響因素單因素分析Table2 SinglefactoranalysisofinfluencingfactorsofCDHchildrenssurvivalstatus分組死亡生存Z/t/χ2值P值出生孕周<37周2.5430.161 是66 否1234出生體重<2.0kg3.9700.068 是42 否1438出生體重<2.5kg4.7000.051 是87 否1033膈肌缺損部位0.0901.000 左1532 右38產(chǎn)前診斷孕周<25周8.3330.004 是128 否624肝疝入0.7600.383 是69 否1231手術(shù)時間>24小時3.9780.046 是730 否810術(shù)中使用補(bǔ)片0.1380.566 是13 否733新生兒轉(zhuǎn)運(yùn)入院0.2040.652 是1229 否611術(shù)式分組11.0580.0039胸腔鏡手術(shù)531開放手術(shù)85胸腔鏡手術(shù)中轉(zhuǎn)開放手術(shù)24出生體重(kg)2.633±0.7733.033±0.627-2.0880.041手術(shù)時間(min)147.07±66.130168.25±73.349-0.9780.332出生孕周(周)37.1(34.8,38.5)38.0(37.0,38.8)278.5000.166產(chǎn)前診斷孕周(周)23.0(22.0,26.5)28.5(24.3,32.0)147.5000.004手術(shù)時機(jī)(h)23.0(8.0,30.0)26.5(24.3,51.8)169.0000.013住院天數(shù)(天)2.0(2.0,3.5)20.5(15.0,28.0)80.0000.009有創(chuàng)通氣時間(天)2.00(0.63,4.50)6.0(4.0,7.8)91.000<0.001

討 論

危重新生兒膈疝治療水平提升有賴于外科技術(shù)和圍術(shù)期管理水平的提升。從過去發(fā)現(xiàn)新生兒CDH意味著死亡，到急診手術(shù)，再到延遲修復(fù)手術(shù)、高頻通氣、允許性高碳酸血癥、體外膜肺及一氧化氮的使用，新生兒CDH患兒預(yù)后有了明顯改善[1]。

本研究CDH存活患兒產(chǎn)前診斷時間明顯晚于死亡患兒，同時孕25周前產(chǎn)前診斷發(fā)現(xiàn)CDH的患兒死亡率明顯升高。產(chǎn)前診斷時間是產(chǎn)前診斷中重要的預(yù)后預(yù)測指標(biāo)。產(chǎn)前診斷時間早，反映存在更大的膈肌缺損，易于被產(chǎn)前影像檢查識別。膈肌缺損較大的CDH患兒腹腔臟器疝入胸腔的體積更大，擠壓肺臟時間更長，胎肺發(fā)育水平也可能更差。膈肌缺損大小與CDH患兒死亡率相關(guān)[4]。相對于其他評估膈肌缺損大小和肺發(fā)育水平的產(chǎn)前評估指標(biāo)(如肺頭比、預(yù)測肺頭比百分比和肝臟疝入胸腔百分比等)，本研究也說明了產(chǎn)前診斷時間有更強(qiáng)的可操作性和更準(zhǔn)確預(yù)測存活率的作用。一些研究提出，產(chǎn)前診斷時間可作為預(yù)測CDH死亡率的獨(dú)立因子[5]。本研究也進(jìn)一步驗(yàn)證了孕25周可以作為評估產(chǎn)前診斷時間的分界點(diǎn)，在孕25周之前診斷為CDH患者死亡率較高[6]。而肝臟是否疝入胸腔以及疝入部位、側(cè)別在本研究中對CDH患兒存活情況預(yù)測不夠準(zhǔn)確?；鶎又a(chǎn)機(jī)構(gòu)產(chǎn)前篩查一經(jīng)發(fā)現(xiàn)CDH表現(xiàn)，產(chǎn)婦應(yīng)轉(zhuǎn)入具有產(chǎn)前診斷資格的三級助產(chǎn)機(jī)構(gòu)確診，進(jìn)行進(jìn)一步的產(chǎn)前檢查和管理。以新生兒外科為主導(dǎo)的協(xié)同婦產(chǎn)科、影像科、遺傳學(xué)的多學(xué)科聯(lián)合會診對患兒預(yù)后產(chǎn)前評估，產(chǎn)前診斷孕周作為一項(xiàng)重要的產(chǎn)前評估指標(biāo)，可為下一步治療提供參考。此外，CDH患兒治療住院時間長、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)重也是影響家屬救治意愿的重要因素,CDH死亡患兒住院時間短，需重癥監(jiān)護(hù)的有創(chuàng)通氣時間短[7]。

胸腔鏡手術(shù)在治療新生兒CDH中較開放手術(shù)具有優(yōu)越性，手術(shù)治療是CDH的唯一根治手段。腔鏡下操作空間充分、視野清晰且術(shù)后瘢痕較小，深受醫(yī)患雙方歡迎[2,8]。本研究中，開放手術(shù)組與腔鏡手術(shù)組術(shù)前基本情況無明顯差異，但開放手術(shù)死亡率較腔鏡手術(shù)高，證明了腔鏡手術(shù)治療CDH的優(yōu)勢。術(shù)者應(yīng)具備熟練的手術(shù)操作技巧，并在手術(shù)中全程關(guān)注患兒血氧飽和度和PaCO2變化情況，與麻醉醫(yī)師溝通配合良好，一旦術(shù)中患兒心肺功能難以維持，應(yīng)盡快考慮中轉(zhuǎn)開放手術(shù)。建立CO2氣胸在手術(shù)初期利于臟器還納，臟器還納后應(yīng)停止或僅在低CO2壓力下(3～4 mmHg)即可順利完成手術(shù)。對此Anne[6]在其研究中也證實(shí)了這一觀點(diǎn)。重癥患兒血氧不易維持穩(wěn)定，可術(shù)中依據(jù)監(jiān)測情況適時暫停手術(shù)操作，待患兒情況穩(wěn)定后繼續(xù)手術(shù)。新生兒組織嬌嫩，還納臟器時一定要緩慢輕柔，避免不必要的損傷。疝入胸腔臟器較多時，順序還納小腸、結(jié)腸、胃等空腔臟器后，再還納脾臟，將胸腔疝入臟器還納回腹腔時切忌暴力直接還納以免脾臟及血管撕裂出血，可間接推擠或以胃結(jié)腸等空腔臟器輔助推擠還納，還納腹腔臟器前應(yīng)仔細(xì)觀察患兒是否有其他合并結(jié)構(gòu)畸形，爭取一期手術(shù)修補(bǔ)同時合并的其他結(jié)構(gòu)畸形；對膈肌缺損較大的情況，可在半荷包縫合閉合后，于缺損處肋間縫合，將缺損膈肌兩側(cè)加固至胸壁肋間肌處，可有效預(yù)防CDH復(fù)發(fā)；缺損過大時可選擇胸腔鏡下補(bǔ)片修補(bǔ)，膈疝復(fù)發(fā)時，如術(shù)者有豐富熟練的操作經(jīng)驗(yàn)，二次修復(fù)依然可以選擇胸腔鏡手術(shù)；術(shù)后常規(guī)留置胸腔引流管，以便肺復(fù)張及預(yù)防張力性氣胸。

CDH手術(shù)修復(fù)的最佳時機(jī)尚存在爭議，但手術(shù)時機(jī)小于生后24 h患兒死亡率明顯增高，2018年加拿大膈疝診治指南中規(guī)定手術(shù)指征為：每小時尿量>1 mL/kg，當(dāng)FiO2<0.5時導(dǎo)管前氧飽和度85%～95%，達(dá)到胎齡正常平均動脈壓，乳酸值<3 mmol/L，肺動脈壓力估計(jì)值<體循環(huán)壓力[3]；2015年歐洲先天性膈疝聯(lián)盟共識中手術(shù)適應(yīng)證為達(dá)到胎齡正常平均動脈壓，F(xiàn)iO2<0.5時導(dǎo)管前氧飽和度85%～95%，乳酸值<3 mmol/L，每小時尿量>2 mL/kg，上述指南均認(rèn)為手術(shù)指征為達(dá)到相對的生理穩(wěn)定狀態(tài)[9,10]。在沒有ECMO等設(shè)備作為后盾的情況下，延期24 h，患兒情況適當(dāng)穩(wěn)定后早期手術(shù)，可避免部分嚴(yán)重膈疝患兒在等候過程中出現(xiàn)危險[11]。 本中心研究結(jié)果顯示，生后24 h如患兒達(dá)到手術(shù)指征，可考慮手術(shù)，既可以使新生兒病情穩(wěn)定，又避免了等候時間過長導(dǎo)致部分病情嚴(yán)重的患兒失去治療機(jī)會。因此本研究中雖然手術(shù)時間<24 h，患兒死亡率顯著提高，仍應(yīng)考慮24 h以內(nèi)早期手術(shù)對于挽救無法等到延期手術(shù)時間患兒的意義。在患兒病情嚴(yán)重程度允許的情況下，應(yīng)盡量于出生24 h之后再手術(shù)。

產(chǎn)前診斷時間、手術(shù)時機(jī)、手術(shù)方式是預(yù)測新生兒期CDH患兒生存率的危險因素，產(chǎn)前診斷時間小于25周、手術(shù)時機(jī)小于24小時、行開放手術(shù)的患兒死亡率高，死亡患兒住院時間短、有創(chuàng)機(jī)械通氣時間短。胸腔鏡手術(shù)治療新生兒CDH安全可行，在術(shù)者具備豐富腔鏡操作經(jīng)驗(yàn)前提下可優(yōu)先考慮。