車 宇，楊艷艷

（廣西中醫(yī)藥大學(xué)附屬瑞康醫(yī)院，廣西 南寧 530011）

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象與分組

我校本科三年級(jí)（中西醫(yī)結(jié)合專業(yè)2014級(jí)）學(xué)生86名，均自愿參加本次教學(xué)研究。使用隨機(jī)數(shù)字表將學(xué)生分為傳統(tǒng)教學(xué)組和標(biāo)準(zhǔn)化病人教學(xué)組（SP教學(xué)組），每組43人。兩組學(xué)生均經(jīng)過(guò)全國(guó)普通高校招生統(tǒng)一考試錄取入學(xué)，年齡和上學(xué)期期末總成績(jī)比較無(wú)顯著性差異（P＞0.05）。

1.2 教材與授課章節(jié)

教材選用中國(guó)中醫(yī)藥出版社的“十三五”規(guī)劃教材《中西醫(yī)結(jié)合骨傷科學(xué)》（第3版）。授課章節(jié)為治療各論中適合SP教學(xué)的骨性關(guān)節(jié)炎、頸椎病、腰間盤(pán)突出、半月板損傷、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎5種疾病。

1.3 方案實(shí)施

研究方案中的所有教學(xué)工作由同一教師承擔(dān)。

1.3.1 課堂教學(xué) 對(duì)兩組均采用傳統(tǒng)課堂教學(xué)方法，講授骨性關(guān)節(jié)炎、頸椎病、腰間盤(pán)突出、半月板損傷、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎5種骨科常見(jiàn)疾病的中西醫(yī)基礎(chǔ)理論知識(shí)，教學(xué)時(shí)數(shù)為10學(xué)時(shí)，教學(xué)內(nèi)容相同。

1.3.2 一般技能訓(xùn)練 在課堂教學(xué)后對(duì)傳統(tǒng)教學(xué)組學(xué)生開(kāi)放病房進(jìn)行臨床實(shí)習(xí)，進(jìn)行骨性關(guān)節(jié)炎、頸椎病、腰間盤(pán)突出、半月板損傷、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的診斷及治療技能訓(xùn)練。

1.3.3 SP教學(xué)實(shí)施 在課堂教學(xué)后對(duì)SP教學(xué)組學(xué)生開(kāi)放實(shí)驗(yàn)室，進(jìn)行骨性關(guān)節(jié)炎、頸椎病、腰間盤(pán)突出、半月板損傷、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的SP教學(xué)，具體如下。

（1）SP的培訓(xùn)：在每章節(jié)學(xué)習(xí)開(kāi)始前 ，教師根據(jù)學(xué)生現(xiàn)有知識(shí)水平及結(jié)構(gòu)，以教學(xué)大綱的要求為核心，根據(jù)每個(gè)疾病的辨證分型設(shè)置一個(gè)SP。從骨科專業(yè)研究生中選取數(shù)名具有表演能力的學(xué)生擔(dān)任SP，由教師進(jìn)行針對(duì)性培訓(xùn)。以頸椎病為例，設(shè)置1名SP。按照病情輕重不同完善兩套標(biāo)準(zhǔn)化培訓(xùn)劇本及評(píng)分細(xì)則，分別對(duì)應(yīng)治療方法有保守治療和手術(shù)治療，并配備對(duì)應(yīng)的輔助檢查結(jié)果，如X光片、血液檢查等。培訓(xùn)內(nèi)容為：患者自然狀況、主要病史、其他病史、專科體格檢查、相關(guān)輔助檢查以及模擬要點(diǎn)。模擬要點(diǎn)包括表情、體位、對(duì)檢查者表現(xiàn)出的反應(yīng)、需要模擬的陽(yáng)性體征、患者的疑問(wèn)及可能的體檢發(fā)現(xiàn)。另外，可為標(biāo)準(zhǔn)化病人設(shè)置情緒障礙，模擬特殊病人的恐懼、憂慮、憤怒、敵視、不合作等狀況。

（2）采集病史與體格檢查：由SP教學(xué)組學(xué)生采集SP的病史，并完成對(duì)SP的體格檢查，其中包括中醫(yī)切診。并對(duì)相應(yīng)出示的檢查結(jié)果進(jìn)行描述分析。學(xué)生問(wèn)診前，教師先教導(dǎo)學(xué)生如何介紹自己，如何使用過(guò)渡性語(yǔ)言，如何安慰病人，如何更好地進(jìn)行問(wèn)診確定治療方案等。訓(xùn)練學(xué)生應(yīng)付各種特殊情況的技巧，指導(dǎo)學(xué)生如何消除病人的顧慮，尊重病人隱私，取得其信任；從而進(jìn)一步加強(qiáng)溝通技能訓(xùn)練，以建立良好的醫(yī)患關(guān)系，提高學(xué)生的人際溝通能力。教師控制節(jié)奏，協(xié)調(diào)學(xué)習(xí)過(guò)程。

此外，記者獲悉，公司教育培訓(xùn)評(píng)價(jià)中心開(kāi)展的瀾滄江 -湄公河次區(qū)域?qū)I(yè)電力技術(shù)人才培養(yǎng)項(xiàng)目，經(jīng)中國(guó)電力教育協(xié)會(huì)專家組評(píng)審獲得“電力行業(yè)國(guó)際化人才培養(yǎng)優(yōu)秀成果”榮譽(yù)。近年來(lái)，公司貫徹落實(shí)國(guó)家“一帶一路”倡議，充分發(fā)揮區(qū)位優(yōu)勢(shì)、地緣優(yōu)勢(shì)和資源優(yōu)勢(shì)，穩(wěn)步推進(jìn)瀾湄國(guó)家電力合作，大力開(kāi)展瀾湄國(guó)家電力技術(shù)人才培養(yǎng)，在瀾湄國(guó)家電力行業(yè)取得良好影響，受到廣大培訓(xùn)學(xué)員的一致認(rèn)同和好評(píng)。

（3）學(xué)生自我總結(jié)和評(píng)價(jià)：學(xué)生對(duì)自己對(duì)SP問(wèn)診、查體及輔助檢查分析過(guò)程中的表現(xiàn)進(jìn)行自我評(píng)估，反思自己的疏漏及錯(cuò)誤，進(jìn)一步補(bǔ)充自己的判斷及診療方案。

（4）SP導(dǎo)師反饋：由SP導(dǎo)師對(duì)學(xué)生問(wèn)診、查體過(guò)程中的表現(xiàn)進(jìn)行評(píng)價(jià)，并指出問(wèn)診及查體過(guò)程的疏漏及錯(cuò)誤，學(xué)生要做好相應(yīng)記錄。

（5）教師歸納與總結(jié)：教師分析和評(píng)價(jià)SP教學(xué)組學(xué)生在診療過(guò)程中遇到的重點(diǎn)、難點(diǎn)問(wèn)題，指出不足，并對(duì)學(xué)生的輔助檢查描述分析進(jìn)行專業(yè)化的指導(dǎo)及糾正，提出今后改進(jìn)的方面。

（6）門(mén)診病歷書(shū)寫(xiě)：由SP教學(xué)組學(xué)生獨(dú)立完成對(duì)SP的診斷及治療方案，包括中醫(yī)辨證論治，并書(shū)寫(xiě)相應(yīng)的中西醫(yī)結(jié)合骨科門(mén)診病歷。

（7）教師評(píng)分及書(shū)面反饋：教師對(duì)學(xué)生書(shū)寫(xiě)的中西醫(yī)結(jié)合骨科門(mén)診病歷進(jìn)行評(píng)分并對(duì)其中的疏漏和不足進(jìn)行書(shū)面反饋，隨后返還給學(xué)生，由學(xué)生進(jìn)行學(xué)習(xí)。

1.4 評(píng)價(jià)方法

（1）教育環(huán)境的評(píng)估采用教育環(huán)境評(píng)估量表（Duudee Ready Education Environment Measure，DREEM）分別從學(xué)生對(duì)學(xué)習(xí)的知覺(jué)、對(duì)教師的知覺(jué)、學(xué)術(shù)自我知覺(jué)、對(duì)環(huán)境的知覺(jué)和社交自我知覺(jué)5個(gè)方面進(jìn)行評(píng)估，滿分為200分，得分越高說(shuō)明教學(xué)效果越好[4]。量表由英國(guó)Duudee大學(xué)開(kāi)發(fā)，有較好的信度和效度[5]。該量表以問(wèn)卷形式發(fā)放給參與教學(xué)研究的所有學(xué)生。

（2）在該部分課程結(jié)束后，對(duì)兩組學(xué)生采用相同的試題進(jìn)行階段考核，包括閉卷考試和病例分析答辯考試兩部分。閉卷考試主要考查學(xué)生對(duì)理論知識(shí)的記憶、理解和應(yīng)用的程度；病例分析答辯考核應(yīng)用病房實(shí)際病人進(jìn)行考核，分別安排5個(gè)病種共10個(gè)病例，每個(gè)病種安排輕重不同2個(gè)病例，由學(xué)生抽簽自行進(jìn)行病人的問(wèn)診、查體及輔助檢查資料分析，并由考官進(jìn)行問(wèn)答式考核，主要考查兩組學(xué)生對(duì)實(shí)際病例的診療方法靈活運(yùn)用情況。閉卷筆試的試題分為記憶類、理解類和應(yīng)用類三大類，所占分值分別為記憶類40分、理解類20分、應(yīng)用類20分；病例分析答辯考核占20分。階段考核總分為100分。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組學(xué)生DREEM量表評(píng)分比較

兩組學(xué)生DREEM量表的有效回收率均為100%。SP教學(xué)組在DREEM量表中的學(xué)習(xí)知覺(jué)、教師知覺(jué)、學(xué)術(shù)知覺(jué)、環(huán)境知覺(jué)、社交知覺(jué)5個(gè)大項(xiàng)評(píng)分及總分，與傳統(tǒng)教學(xué)組的差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），見(jiàn)表 1。

2.2 兩組學(xué)生階段考核成績(jī)比較

SP教學(xué)組在閉卷考試的理論知識(shí)及病例分析答辯考核方面得分明顯優(yōu)于傳統(tǒng)教學(xué)組（P＜0.01）。見(jiàn)表2。

表1 兩組學(xué)生DREEM量表評(píng)分比較（±s，分）

表1 兩組學(xué)生DREEM量表評(píng)分比較（±s，分）

注：與傳統(tǒng)教學(xué)組比較，*P＜0.01

組別 學(xué)習(xí)知覺(jué)31.5±4.3 34.4±5.0*n傳統(tǒng)教學(xué)組SP教學(xué)組43 43教師知覺(jué)34.3±3.3 37.2±4.5*學(xué)術(shù)知覺(jué)20.3±3.2 22.8±3.7*環(huán)境知覺(jué)32.4±4.3 34.2±5.6*社交知覺(jué)17.3±2.5 23.1±4.3*總分141.8±15.7 161.4±16.6*

表2 兩組學(xué)生考核各類試題得分比較（±s，分）

表2 兩組學(xué)生考核各類試題得分比較（±s，分）

注：與傳統(tǒng)教學(xué)組比較，*P＜0.01

傳統(tǒng)教學(xué)組SP教學(xué)組組別 應(yīng)用類14.9±2.3 17.3±2.0*n 43 43記憶類29.3±5.0 30.8±4.3理解類14.7±2.6 16.1±3.3病例分析答辯14.7±2.7 17.5±2.3*總成績(jī)74.6±6.6 83.1±6.3*

3 討論

本研究中，筆者初步嘗試將SP引入中西醫(yī)結(jié)合骨傷科學(xué)課程部分內(nèi)容教學(xué)中，并評(píng)價(jià)分析其應(yīng)用效果。結(jié)果表明，SP的引入，有助于改善教學(xué)環(huán)境，更好地發(fā)揮學(xué)生的主觀性和能動(dòng)性，提高學(xué)生參與的積極性，促進(jìn)學(xué)生臨床思維的形成和診斷技能的提高，從而進(jìn)一步提高該課程的教學(xué)質(zhì)量。

（1）中西醫(yī)結(jié)合骨傷科學(xué)教學(xué)有其固有的特點(diǎn)，每個(gè)部位都有其對(duì)應(yīng)的很多特殊試驗(yàn)檢查，每個(gè)試驗(yàn)檢查都要強(qiáng)調(diào)規(guī)范性和準(zhǔn)確性，書(shū)本上文字描述生硬刻板、配圖簡(jiǎn)單，無(wú)法使學(xué)生真正理解掌握，SP教學(xué)避免了以往中西醫(yī)結(jié)合骨傷科學(xué)各論部分課程內(nèi)容單一、課堂教學(xué)枯燥。通過(guò)SP為學(xué)生設(shè)置情景，具有與學(xué)生交流、互動(dòng)的特點(diǎn)，并以直觀、形象、生動(dòng)的方式激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)興趣，一對(duì)一的實(shí)景模仿教學(xué)使學(xué)生身臨其境，學(xué)生親自在SP身上進(jìn)行很多特殊試驗(yàn)檢查，之后進(jìn)行反饋和糾正，使學(xué)生真正掌握這些試驗(yàn)檢查操作的要點(diǎn)。實(shí)景模仿還可以使學(xué)生更加集中精力應(yīng)用所學(xué)解決臨床問(wèn)題，調(diào)動(dòng)學(xué)生自主學(xué)習(xí)的主觀能動(dòng)性，加深學(xué)生對(duì)系統(tǒng)理論的理解和對(duì)具體操作的感性認(rèn)識(shí)，改善了現(xiàn)有的教學(xué)環(huán)境。SP教學(xué)使學(xué)生能模擬骨科臨床診療的全過(guò)程，理論聯(lián)系臨床，初步形成一定的臨床思維，也能通過(guò)完成病史采集、體格檢查、制定治療方案來(lái)促進(jìn)臨床操作技能的提高。同時(shí)，學(xué)生與SP的交流與溝通，能培養(yǎng)其與患者的交流溝通能力。在這種特定環(huán)境中，可培養(yǎng)學(xué)生正確處理醫(yī)患關(guān)系的能力。

（2）由于近年來(lái)的高校擴(kuò)招，臨床見(jiàn)習(xí)學(xué)生人數(shù)增多，這給臨床教學(xué)工作帶來(lái)巨大壓力，經(jīng)常很多學(xué)生觀摩一個(gè)病例，無(wú)論在時(shí)間還是效果上都無(wú)法滿足教學(xué)的需要；另外，當(dāng)今社會(huì)患者自我保護(hù)意識(shí)較強(qiáng)，導(dǎo)致部分患者對(duì)實(shí)習(xí)生配合不夠。同時(shí)，由于患者來(lái)自社會(huì)的各個(gè)層面，受教育程度不盡相同，部分患者對(duì)癥狀的表達(dá)不夠清晰，有時(shí)只有經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師才能準(zhǔn)確辨別。而且即使是臨床常見(jiàn)病或多發(fā)病，臨床表現(xiàn)也千變?nèi)f化，真正典型的并不多見(jiàn)，也影響了臨床教學(xué)效果。使用SP教學(xué)能較好地解決以上問(wèn)題，SP可以全程配合學(xué)生的問(wèn)診及查體，而且保證了病情及體征的重復(fù)性，方便學(xué)生進(jìn)行課后交流，一對(duì)一教學(xué)也培養(yǎng)了學(xué)生的動(dòng)手能力，保證了教學(xué)任務(wù)的順利完成。

（3）應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)化病人的局限性：①由于經(jīng)費(fèi)和時(shí)間等限制，教學(xué)中使用的是由醫(yī)學(xué)院校學(xué)生或教師充當(dāng)?shù)暮?jiǎn)易SP，尚不能應(yīng)用職業(yè)化SP，在問(wèn)診及查體過(guò)程中有一定主觀誘導(dǎo)的傾向。

②因SP本身是正常人，不能逼真模擬所有陽(yáng)性體征，與臨床真實(shí)情況尚有差距，尤其是很重要的骨科創(chuàng)傷部分，無(wú)法模仿。

③SP培訓(xùn)的病種有限，且經(jīng)過(guò)標(biāo)準(zhǔn)化處理后表現(xiàn)的癥狀體征盡管典型，但也相對(duì)簡(jiǎn)單，學(xué)生容易忽視臨床疾病癥狀的多樣性和多變性。因此，SP教學(xué)尚不能取代臨床見(jiàn)習(xí)和實(shí)習(xí)。

綜上所述，SP教學(xué)盡管有一些缺點(diǎn)，但隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)教育方法的創(chuàng)新和進(jìn)步，仍然是包括骨傷學(xué)在內(nèi)的醫(yī)學(xué)教育的有益補(bǔ)充，值得在教學(xué)中進(jìn)一步探索應(yīng)用。