李利華 ，尹雪艷 ，呂晉琳 ，蘇 娟 ，胡吉富

（1.大理大學(xué)第一附屬醫(yī)院，云南 大理 671000；2.大理大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院，云南 大理 671000；3.大理大學(xué)教務(wù)處，云南 大理 671003）

我國醫(yī)學(xué)教育長期沿用“以學(xué)科為中心”的“三段式”教學(xué)模式。該模式雖具有較強(qiáng)的系統(tǒng)性和完整性，易于實施，易于組織管理等優(yōu)點，但學(xué)科界限過于分明，學(xué)科之間存在較多的交叉和重復(fù)內(nèi)容，基礎(chǔ)和臨床脫節(jié)明顯，一定程度上影響了學(xué)生臨床技能、臨床思維和臨床創(chuàng)新能力培養(yǎng)。在發(fā)達(dá)國家及部分發(fā)展中國家，“以器官系統(tǒng)為中心”教學(xué)模式是公認(rèn)的培養(yǎng)醫(yī)學(xué)人才的較好模式。該模式有助于解決基礎(chǔ)教育和臨床教育脫節(jié)，學(xué)科之間教學(xué)內(nèi)容重復(fù)和脫節(jié)，基礎(chǔ)和臨床教師之間溝通交流不足等問題，有助于提高醫(yī)學(xué)生的培養(yǎng)質(zhì)量[1-6]。

根據(jù)教育部和衛(wèi)生部2012年發(fā)布的教高[2012]7號文件精神，大理大學(xué)于2012年啟動了“卓越醫(yī)師教育人才培養(yǎng)計劃”，采用“以器官系統(tǒng)為中心”的教學(xué)模式，初步形成了“以器官系統(tǒng)為主線，以課程整合為手段，知識、能力、素質(zhì)教育并重，全面提升學(xué)生綜合能力為核心”的課程體系，著力加強(qiáng)學(xué)生醫(yī)德素養(yǎng)、臨床實踐能力、自我學(xué)習(xí)能力及創(chuàng)新能力培養(yǎng)，著力打造高素質(zhì)應(yīng)用型卓越醫(yī)學(xué)人才。本課程體系在大理大學(xué)五年制臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)中實施。2012級采用自愿報名及擇優(yōu)錄取1個班，2013級開始每屆隨機(jī)選擇2個班作為試點班進(jìn)行教學(xué)。循環(huán)系統(tǒng)疾病學(xué)開課時間為第3學(xué)年第9學(xué)期（3學(xué)期制）。課程教師主要由基礎(chǔ)和臨床兩個學(xué)院的教師有機(jī)組合，組成循環(huán)系統(tǒng)疾病學(xué)教研組，由臨床醫(yī)學(xué)院教學(xué)科管理，編寫了整合教材并不斷更新，開展了理論授課、床旁教學(xué)、小組教學(xué)、治趣平臺輔助教學(xué)、基于問題教學(xué)法（Problem-based Learning，PBL）、基于案例教學(xué)法（Case-based Learning，CBL）、情景模擬等形式多樣的教學(xué)活動。通過5年的建設(shè)，該課程體系逐漸完善，教學(xué)質(zhì)量穩(wěn)步提高。

1 課程內(nèi)容與課程資源建設(shè)

1.1 課程內(nèi)容

循環(huán)系統(tǒng)疾病學(xué)課程綜合并重組與循環(huán)系統(tǒng)相關(guān)的基礎(chǔ)與臨床醫(yī)學(xué)各學(xué)科知識內(nèi)容，力圖實現(xiàn)微觀與宏觀、形態(tài)與功能、生理與病理、疾病診斷與治療的有機(jī)整合，以幫助學(xué)生理順并優(yōu)化知識結(jié)構(gòu)，促進(jìn)其知識與能力提升的統(tǒng)一。課程不僅進(jìn)行基礎(chǔ)與基礎(chǔ)內(nèi)容的整合，還要深入進(jìn)行基礎(chǔ)與臨床的整合。具體整合內(nèi)容為：循環(huán)系統(tǒng)解剖、生理學(xué)、病理學(xué)、病理生理學(xué)、放射診斷學(xué)、超聲診斷學(xué)、外科學(xué)和內(nèi)科學(xué)。教學(xué)內(nèi)容涉及從基礎(chǔ)到臨床的所有必須掌握的循環(huán)系統(tǒng)疾病的知識點，知識面廣，整體性強(qiáng)。

1.2 課程資源建設(shè)

1.2.1 教材建設(shè) 從2012年開始，教學(xué)組編寫并堅持使用自編教材《循環(huán)系統(tǒng)疾病學(xué)》《循環(huán)系統(tǒng)疾病學(xué)實驗指導(dǎo)及報告》《循環(huán)系統(tǒng)疾病學(xué)臨床見習(xí)指導(dǎo)》和《心電圖學(xué)講義》等教材。在教材使用過程中不斷總結(jié)和修正，同時每年緊跟國內(nèi)外心血管疾病的診治指南進(jìn)行更新，不斷完善。

1.2.2 PBL、CBL和情景模擬等教學(xué)案例庫建設(shè) 從2012年開始，教學(xué)團(tuán)隊就對部分教學(xué)內(nèi)容采用PBL、CBL和情景模擬等教學(xué)方法，初步建立了PBL、CBL和情景模擬教學(xué)案例庫。鼓勵教研組教師積極參加大理大學(xué)組織的PBL教學(xué)競賽，并通過“走出去、請進(jìn)來”形式，由上海交通大學(xué)附屬瑞金醫(yī)院專家多次進(jìn)行PBL和CBL培訓(xùn)。

1.2.3 治趣平臺、DxR平臺建設(shè)和運用 通過充分運用大理大學(xué)和大理大學(xué)第一附屬醫(yī)院構(gòu)建的治趣平臺和DxR平臺，提高學(xué)生線上和線下學(xué)習(xí)積極性，以加強(qiáng)臨床思維培養(yǎng)和臨床技能訓(xùn)練。

2 課程教學(xué)組織實施

課程由臨床醫(yī)學(xué)院教學(xué)科管理，組織教研組成員撰寫了科學(xué)、合理的教學(xué)大綱，確定了符合培養(yǎng)方案的教學(xué)內(nèi)容、教學(xué)方法和教學(xué)組織形式。

2.1 理論課授課

現(xiàn)階段，小班理論課授課仍然是“以器官系統(tǒng)為中心”教學(xué)模式下的主要教學(xué)形式。接到教學(xué)任務(wù)書后，團(tuán)隊負(fù)責(zé)人召集任課教師進(jìn)行集體備課，討論教學(xué)內(nèi)容安排、教學(xué)設(shè)計、教學(xué)方法等內(nèi)容，重點解決基礎(chǔ)和臨床教師間教學(xué)內(nèi)容的無縫銜接問題。在理論教學(xué)過程中，要求基礎(chǔ)和臨床教師互聽課，相互熟悉教學(xué)內(nèi)容；團(tuán)隊負(fù)責(zé)人也通過隨堂聽課、教學(xué)反饋等方式掌控教學(xué)質(zhì)量。

2.2 PBL、CBL和情景模擬等教學(xué)法實施

從2012級學(xué)生開始，開展PBL和CBL教學(xué)，每級開設(shè)9學(xué)時PBL教學(xué)和8學(xué)時CBL教學(xué)。利用臨床技能中心實驗室開放項目，每個班分若干小組利用高端模擬人進(jìn)行包括心臟驟停、綜合急救等情景模擬教學(xué)，學(xué)時為8學(xué)時。將學(xué)生在PBL、CBL和情景模擬教學(xué)中的表現(xiàn)作為形成性評價的重要部分。

3 課程成績評定

課程采用形成性評價和終結(jié)性評價結(jié)合方式進(jìn)行綜合評價。除了采用期末考試的終結(jié)性評價方式外，還采用包括Mini-CEX、DOPS、SOAP、考勤、小組討論、見習(xí)作業(yè)等形成性評價方式。通過綜合評價，力求真實反映學(xué)生對知識的掌握程度以及對學(xué)習(xí)的態(tài)度、情感和臨床能力。

4 改革成效

通過對2012—2016級5個年級的教學(xué)積累，課程體系已基本成熟和成型，教師之間、教師團(tuán)隊與教學(xué)管理部門之間的配合更加默契，教學(xué)質(zhì)量不斷提高，得到了教學(xué)管理部門、學(xué)生和用人單位的一致好評。課程近5年內(nèi)獲得大理大學(xué)課程質(zhì)量獎特等獎一次、三等獎一次；卓越班學(xué)生作為成員參加全國大學(xué)生臨床技能競賽獲得三等獎一次。2012級畢業(yè)生參加全國執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試，技能考試100.0%通過，理論考試通過率也高達(dá)84.3%，遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過本校同年級采用“以學(xué)科為中心”教學(xué)模式的學(xué)生。首屆畢業(yè)生考研錄取率達(dá)47.2%。

5 課程特色與創(chuàng)新

本課程通過5年實踐，完善了課程體系，形成了鮮明特色，可總結(jié)為“三轉(zhuǎn)變、兩加強(qiáng)”。（1）知識架構(gòu)體系轉(zhuǎn)變：課程由以學(xué)科為基礎(chǔ)的知識架構(gòu)轉(zhuǎn)變?yōu)榻咏梭w真實的器官系統(tǒng)為基礎(chǔ)的架構(gòu)，適應(yīng)了臨床醫(yī)學(xué)教育的需求。課程還進(jìn)行了基礎(chǔ)與基礎(chǔ)、基礎(chǔ)與臨床教學(xué)內(nèi)容的深度整合和優(yōu)化。（2）教與學(xué)模式轉(zhuǎn)變：由教師為中心轉(zhuǎn)變?yōu)閷W(xué)生為中心，強(qiáng)調(diào)了教師與學(xué)生的相互溝通和反饋，采用PBL、CBL和情景模擬等多種教學(xué)方式和雨課堂、治趣等先進(jìn)的教學(xué)技術(shù)相結(jié)合，提高了教與學(xué)的效率。（3）教學(xué)評價方式的轉(zhuǎn)變：由終結(jié)性評價轉(zhuǎn)變?yōu)樾纬尚栽u價和終結(jié)性評價綜合運用，強(qiáng)調(diào)反饋，注重改進(jìn)。（4）加強(qiáng)了課程思政：在課程中善于挖掘醫(yī)德元素，通過向“大體老師”致敬、授袍儀式、“三下鄉(xiāng)診療活動”等體現(xiàn)對生命的尊重意識，對科學(xué)的追求精神，對醫(yī)學(xué)的奉獻(xiàn)精神和對病人的關(guān)懷精神。（5）加強(qiáng)新教學(xué)管理體系建設(shè)：形成了集教學(xué)目標(biāo)化管理、跨院管理、過程化管理、形成性督導(dǎo)為一體的教學(xué)管理體系，提高課程實施效果，全過程全方位推進(jìn)教學(xué)，確保教學(xué)質(zhì)量。

6 存在的問題和課程建設(shè)規(guī)劃

大理大學(xué)循環(huán)系統(tǒng)疾病學(xué)課程建設(shè)雖然取得了一定成績，但和其他進(jìn)行類似教學(xué)改革的高校一樣[3，7-11]，仍有部分問題需要解決。（1）師資隊伍建設(shè)和管理需要進(jìn)一步加強(qiáng)。教學(xué)團(tuán)隊教師來自基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院和臨床醫(yī)學(xué)院不同教研室，行政管理相對獨立，管理困難；部分教師對于教學(xué)改革和研究的熱情不足，對一流課程建設(shè)的積極性不夠，教育和教學(xué)能力仍有較大提高空間；此外，部分教師對翻轉(zhuǎn)課堂、雨課堂、慕課等其他線上線下教育手段運用不夠。（2）課程整合力度不夠。盡管本校循環(huán)系統(tǒng)疾病學(xué)課程已經(jīng)進(jìn)行了基礎(chǔ)與基礎(chǔ)、基礎(chǔ)和臨床的整合，但仍然未把循環(huán)系統(tǒng)相關(guān)的診斷學(xué)、藥理學(xué)、預(yù)防醫(yī)學(xué)、護(hù)理學(xué)和康復(fù)治療學(xué)等內(nèi)容進(jìn)行整合。（3）教材建設(shè)亟待加強(qiáng)。目前國內(nèi)缺乏和“以器官為中心”課程改革配套的成熟教材，大多數(shù)院校使用自編教材或人民衛(wèi)生出版社出版的《內(nèi)科學(xué)》[3]。盡管教學(xué)團(tuán)隊編寫了本校教材，基本能滿足教學(xué)需要，但仍存在教材不夠精細(xì)、更新緩慢、“形合神不合”等問題。同時，配套的教學(xué)資源、臨床資源也仍然缺乏。（4）學(xué)生學(xué)習(xí)難度較大。進(jìn)行課程整合后，教學(xué)內(nèi)容從基礎(chǔ)到臨床，內(nèi)容繁多，且部分為雙語教學(xué)，學(xué)生學(xué)習(xí)難度較大，心理壓力也較大[12-13]。

為了解決上述存在的問題，教研組將從以下幾方面加強(qiáng)課程建設(shè)：（1）加強(qiáng)教師隊伍建設(shè)。著力打造工作責(zé)任心強(qiáng)、團(tuán)結(jié)協(xié)作精神好、有合理知識及年齡結(jié)構(gòu)、教學(xué)水平高、教學(xué)效果好的“雙師型”教學(xué)團(tuán)隊。同時在課程建設(shè)中使教學(xué)、科研、臨床有機(jī)結(jié)合，協(xié)調(diào)發(fā)展，以教學(xué)拉動臨床和科研，以臨床和科研促進(jìn)課程建設(shè)。督促基礎(chǔ)和臨床兩個學(xué)院建立教學(xué)改革辦公室，協(xié)調(diào)學(xué)院之間的教學(xué)管理。（2）強(qiáng)化內(nèi)容整合和教學(xué)資源建設(shè)。進(jìn)一步加大課程整合力度，在原有基礎(chǔ)上進(jìn)一步整合循環(huán)系統(tǒng)流行病學(xué)、診斷學(xué)、預(yù)防醫(yī)學(xué)、藥理學(xué)、護(hù)理學(xué)和康復(fù)治療學(xué)等內(nèi)容，使知識體系更加完善。加強(qiáng)教材建設(shè)，爭取出版教材。同時，要加強(qiáng)教材內(nèi)容更新，以及時反映循環(huán)系統(tǒng)領(lǐng)域最新醫(yī)學(xué)研究成果，體現(xiàn)時代發(fā)展對醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)提出的新要求。推動紙質(zhì)教材、電子教材、教學(xué)課件、案例匯編、習(xí)題庫、試題庫和輔助教材等構(gòu)成的立體化教材。（3）加強(qiáng)教學(xué)方法與教學(xué)手段的改革和創(chuàng)新。以信息化手段為抓手，根據(jù)課程內(nèi)容和學(xué)生特點，靈活運用翻轉(zhuǎn)課堂、慕課、雨課堂、治趣等混合式教學(xué)方法，引導(dǎo)學(xué)生積極思考、樂于實踐，提高學(xué)習(xí)積極性，繼而提高教與學(xué)的效果。

總之，大理大學(xué)“以器官系統(tǒng)為中心”的循環(huán)系統(tǒng)疾病學(xué)教學(xué)通過不斷的探索和實踐，取得了一定成績，但教學(xué)改革任重道遠(yuǎn)，仍需要加強(qiáng)課程內(nèi)容整合和優(yōu)化，創(chuàng)新教學(xué)方法，進(jìn)一步提高教學(xué)質(zhì)量。