劉大樂 肖克峰 劉巖峰 劉增欽 黃建生

前列腺癌發(fā)病率在男性所有惡性腫瘤中僅次于肺癌，嚴重威脅男性的生命安全[1]。前列腺癌主要發(fā)生于前列腺的周邊組織，發(fā)病早期具有較強的隱匿性，病人普遍無典型癥狀，且生長較為緩慢。外科手術(shù)可有效切除病灶組織，是治療前列腺癌最有效的手段。傳統(tǒng)開放性手術(shù)創(chuàng)傷較大、不利于病人術(shù)后康復。隨著近年來醫(yī)療水平的不斷提升以及微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)開始被廣泛應用于臨床治療中，具有創(chuàng)傷較小、術(shù)后并發(fā)癥較少等優(yōu)點[2]。有研究顯示，轉(zhuǎn)化生長因子(TGF)是腫瘤細胞產(chǎn)生的一種細胞因子，其在腫瘤的發(fā)生、發(fā)展過程中起著重要作用[3-4]。前列腺特異性抗原(PSA)由前列腺上皮細胞合成、分泌，屬于精漿的重要成分之一，其在前列腺癌病人血清中存在明顯的高表達。我們研究腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)對前列腺癌病人的療效及對轉(zhuǎn)化生長因子-β1(TGF-β1)、轉(zhuǎn)化生長因子-β3(TGF-β3)及PSA水平的影響，旨在為腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)的臨床應用提供理論依據(jù)。

對象與方法

一、對象

2017年10月～2018年10月收治的前列腺癌病人104例，根據(jù)治療方式的不同分成腹腔鏡組與開放性組，每組各52例。其中腹腔鏡組年齡44～80歲，平均年齡(67.30±3.05)歲；病程3個月～2年，平均病程(1.09±0.61)年；TNM分期：Ⅱ期17例，Ⅲ期35例。前列腺Gleason評分：≤7分38例，≥8分14例。開放性組年齡45～80歲，平均年齡(67.39±3.11)歲；病程2個月～2年，平均病程(1.12±0.57)年；TNM分期：Ⅱ期19例，Ⅲ期33例。前列腺Gleason評分：≤7分39例，≥8分13例。兩組上述各項指標對比，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

納入標準[5]：(1)經(jīng)病理學確診為前列腺癌；(2)經(jīng)影像學檢查明確盆腔淋巴結(jié)無明顯腫瘤，且未發(fā)生轉(zhuǎn)移；(3)具有明確的手術(shù)指征；(4)年齡≥40歲；(5)臨床病歷資料完整。

排除標準：合并心、肝、腎等臟器功能嚴重受損；入院前接受過相關(guān)治療；合并嚴重基礎(chǔ)疾病、血液系統(tǒng)疾病以及免疫系統(tǒng)疾??；存在精神障礙或交流溝通障礙；正參與其他研究者。所有病人已知情同意，且醫(yī)院倫理委員會予以批準。

二、方法

1.開放性組：予以開放性前列腺癌根治術(shù)治療，所有病人均取仰臥位，保持頭位低于腳位30°。予以氣管內(nèi)插管全身麻醉，置入導尿管排空膀胱，予以尿管留置。作下腹正中切口，切斷恥骨前列腺韌帶，并予以分離，切斷部分尿道，分離精囊，同時進行探查與轉(zhuǎn)移，進行止血操作。切開膀胱，連接膀胱與尿道，同時予以氣囊導尿管留置。

2.腹腔鏡組：予以腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)治療，所有病人均取仰臥位，保持頭位低于腳位30°，予以氣管內(nèi)插管全身麻醉。采用肩托與軟墊固定肩部，以抗血栓氣帶綁腿部，稍微分開雙腿，并置入監(jiān)視器于雙腿之間，以便手術(shù)操作。建立二氧化碳人工氣腹，維持氣腹壓在15 mmHg左右，于腹部插入5個Trocar，對病人腹部予以探查，首先予以盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)。隨后按照Montsouris七步法進行操作，超聲刀一次切開膀胱頸前壁、兩側(cè)壁以及后壁，暴露并分離精囊腺，切斷輸精管，切開狄氏筋膜，游離前列腺背側(cè)至前列腺尖部，保證前列腺完全游離。剪短陰莖被深靜脈叢，于前列腺尖部起剪斷尿道前壁與導尿管，隨后向上牽拉導尿管，采用超聲刀離斷尿道后壁，將前列腺完全游離裝袋后于術(shù)畢時取出。

3.觀察指標：隨訪1年，比較兩組生存率，治療前后TGF-β1、TGF-β3及PSA水平，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。TGF-β1、TGF-β3及PSA水平檢測方式如下：分別于手術(shù)前1 d以及術(shù)后30 d采集病人清晨空腹靜脈血5 ml，以3000 r/min離心10 min，取上層血清以酶聯(lián)免疫吸附法進行檢測。PSA指標包括總前列腺特異抗原(T-PSA)、游離前列腺特異抗原(F-PSA)。術(shù)后并發(fā)癥包括吻合口瘺、勃起功能障礙、尿失禁以及尿漏等。

三、統(tǒng)計學分析

結(jié) 果

1.兩組臨床療效比較見表1。結(jié)果表明，腹腔鏡組12個月的生存率為96.15%(50/52)，開放性組為84.62%(44/52)，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

表1 兩組生存率比較[例(%)]

2.兩組手術(shù)前后血清TGF-β1、TGF-β3水平比較見表2。結(jié)果表明，兩組術(shù)后血清TGF-β1、TGF-β3水平與術(shù)前比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，術(shù)后比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

3.兩組手術(shù)前后血清PSA水平比較見表3。結(jié)果表明，兩組術(shù)后血清T-PSA、F-PSA水平與手術(shù)前比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，術(shù)后比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

4.兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較見表4。結(jié)果表明，腹腔鏡組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于開放性組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

表2 兩組手術(shù)前后血清TGF-β1、TGF-β3水平比較

注：與術(shù)前比較，*P<0.05

表3 手術(shù)前后兩組血清PSA水平對比

注：與術(shù)前比較，*P<0.05

表4 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況對比[例(%)]

討 論

隨著人口老齡化以及人們飲食結(jié)構(gòu)的改變，前列腺癌的發(fā)病率正呈逐年升高，已成為嚴重影響男性生命健康的重要疾病之一[6-8]。前列腺癌病人早期臨床表現(xiàn)無特異性，增大的前列腺體對尿道造成壓迫，從而引發(fā)排尿困難以及尿線等癥狀，病情嚴重者可危及血管神經(jīng)束、膀胱以及精囊，進一步導致血尿、血精、陽痿等[9-10]。傳統(tǒng)開放性前列腺癌手術(shù)主要是采用恥骨后入路，此入路有利于淋巴結(jié)清掃以及病灶清除，但切口較大，對機體產(chǎn)生的創(chuàng)傷較重，病人術(shù)后尿失禁、引進勃起功能障礙、膀胱尿道吻合口瘺等一系列并發(fā)癥發(fā)生風險較大[10]。腹腔鏡手術(shù)術(shù)野清晰，有利于手術(shù)精細操作，不會對病人造成嚴重創(chuàng)傷，有利于促進病人術(shù)后康復，開始應用于臨床多種疾病的治療。有研究顯示，腹腔鏡手術(shù)有助于明確解剖結(jié)構(gòu)，從而提高手術(shù)操作的精確度，降低切緣陽性率[11]。但該治療術(shù)式操作較為復雜，手術(shù)時間較長，要求術(shù)者具有豐富的臨床經(jīng)驗以及操作技能。

本研究結(jié)果表明，腹腔鏡組12個月的生存率相比開放性組較高，與盧慕峻等[12]報道一致，提示腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)應用于前列腺癌病人中具有顯著的臨床療效。腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)有利于電凝鉤對組織予以精確的切開、切除，有利于保護神經(jīng)血管束。該治療術(shù)式可通過圖像采集系統(tǒng)獲取清晰的立體圖像，還原了病人盆底解剖的自然視覺，從而有利于術(shù)者在手術(shù)過程中避免對病人造成不必要的損傷。此外，術(shù)后兩組血清TGF-β1、TGF-β3水平均降低，但組間無比較無明顯差異。其中，TGF-β1、TGF-β3均可促進血管內(nèi)皮生長因子的表達，從而促進腫瘤血管的生成，為腫瘤細胞的快速生長提供了良好的局部環(huán)境，導致了腫瘤的進一步發(fā)生、發(fā)展。兩種術(shù)式可能是通過降低TGF-β1、TGF-β3水平，從而阻止腫瘤的進展，達到治療的目的。PSA屬于一種單鏈糖蛋白，主要來自前列腺內(nèi)的特定細胞，當前列腺上皮遭受破壞時可進入血液，從而導致機體血清T-PSA與F-PSA水平升高。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后兩組血清T-PSA、F-PSA水平均降低，但組間比較無明顯差異，其主要原因可能與手術(shù)方案能夠更加有效切除病灶組織有關(guān)。腹腔鏡組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率相比開放性組較低，提示腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)可降低前列腺癌病人術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風險。腹腔鏡手術(shù)可為術(shù)者提供較為清晰的視野，從而有效避免對周圍血管造成不必要的損傷，同時有利于減少對胃腸道組織的牽拉，進一步降低了術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的風險[13-14]。然而，另有研究報道顯示，腹腔鏡手術(shù)與開放性手術(shù)治療前列腺癌后，病人的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率無明顯差異，其中主要原因可能與樣本量選擇存在一定的局限性以及術(shù)者經(jīng)驗有關(guān)。雖然腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)具有諸多的臨床優(yōu)勢，但因腹腔鏡采用的光學鏡頭屬于雙通道平行鏡頭，因此在對病人盆腔深處進行觀察時可能存在一定的弊端，可能由于恥骨弓遮擋部分手術(shù)視野，因此這時候應更換成0度的鏡頭。此外，腹腔鏡手術(shù)相比開放性手術(shù)操作復雜，對術(shù)者專業(yè)水平要求較高，需有較長的學習時間，術(shù)者往往需要經(jīng)歷數(shù)十例手術(shù)后才能具備較為熟練的操作技能。

腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)應用于前列腺癌病人中具有顯著的臨床療效，且有效降低TGF-β1、TGF-β3與T-PSA、F-PSA水平，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風險較小，具有較好的安全性。