羅濤 朱純權(quán) 江哲珍 余黎

纖維部分或全部斷裂導(dǎo)致的急性跟腱斷裂在足踝外科中較為常見(jiàn)，其發(fā)生率為18/10萬(wàn)[1]，以運(yùn)動(dòng)員居多。目前治療措施主要分為保守和手術(shù)治療。保守治療主要包括長(zhǎng)腿或短腿石膏制動(dòng)與功能支具輔助下進(jìn)行早期康復(fù)鍛煉，療程在12周以上。Movin等[2]對(duì)急性跟腱斷裂進(jìn)行文獻(xiàn)綜述，得出保守治療與手術(shù)治療跟腱再斷率約為 8.4%～17.7%和1.4%～3.5%，跟腱再斷率前者為后者3～5倍，并有瘢痕愈合后足部蹬地?zé)o力的情況，切開修補(bǔ)結(jié)合早期功能鍛煉能夠達(dá)到更好的效果。傳統(tǒng)開放手術(shù)跟腱修復(fù)創(chuàng)面大、存在皮膚壞死感染、跟腱外露的風(fēng)險(xiǎn)[3]，因此創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少的微創(chuàng)手術(shù)在臨床中被推廣應(yīng)用。我們采用硬膜外穿刺導(dǎo)針作為引導(dǎo)，無(wú)需其他特殊器械，完成急性閉合性跟腱斷裂跟腱的微創(chuàng)縫合16例，并與傳統(tǒng)的手術(shù)方法組比較?，F(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

對(duì)象與方法

一、對(duì)象

2015年9月～2018年4月急性閉合性跟腱斷裂病人29例，根據(jù)治療方式不同分為導(dǎo)針引導(dǎo)微創(chuàng)治療組和常規(guī)開放治療組。運(yùn)動(dòng)(籃球，羽毛球等)損傷26例，日常生活所致跟腱斷裂3例。微創(chuàng)組16例，男12例，女4例，年齡21～49歲，平均年齡(35.69±4.12)歲。開放組13例，男11例，女2例，年齡25～56歲，平均年齡(37.23±4.76)歲。主要表現(xiàn)為患足背屈后足跟部突然的疼痛，隨之受傷處腫脹、壓痛、踝跖屈力量減弱；除常規(guī)體檢外，運(yùn)用Thompson 試驗(yàn)，單足提踵試驗(yàn)進(jìn)一步確診。所有病人均行B超檢查查看跟腱斷裂情況，跟骨X線判斷是否存在跟腱末端疾??；必要時(shí)行MRI檢查。所有病人均同意并簽署知情同意。

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)急性跟腱斷裂，手術(shù)在傷后2周內(nèi)完成；(2)跟腱斷裂為閉合性；(3)跟腱斷裂位于根骨結(jié)節(jié)上2～8 cm；(4)隨訪時(shí)間>12個(gè)月。排除標(biāo)準(zhǔn)： 跟腱斷裂時(shí)間>2周； 跟腱斷裂處皮膚、軟組織缺損，開放性傷口； 跟腱斷裂處距根骨結(jié)節(jié)<2 cm；跟腱末端病及跟腱炎病人；近期有局部注射類固醇激素或服用氟喹諾酮類藥物所致跟腱斷裂者； 依從性差及隨訪時(shí)間不足。兩組病人一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 兩組手術(shù)情況和術(shù)后結(jié)果比較

注：與手術(shù)前比較，aP<0.05

二、方法

所有手術(shù)由同一手術(shù)醫(yī)生實(shí)施。術(shù)前30分鐘常規(guī)抗生素預(yù)防感染。取俯臥位，腰硬聯(lián)合麻醉或全身麻醉后，跖屈踝關(guān)節(jié)時(shí)觸及跟腱凹陷處為斷裂處，患肢大腿根部上止血帶，術(shù)野消毒鋪巾。

導(dǎo)針引導(dǎo)微創(chuàng)手術(shù)組：于斷端內(nèi)側(cè)緣做一長(zhǎng)約2～3 cm縱行切口，暴露斷端，查看撕裂情況并適當(dāng)修理。卵圓鉗鉗夾近端跟腱，采用改良Kessler縫合方法，應(yīng)用無(wú)菌硬膜外導(dǎo)針自跟腱斷端偏內(nèi)側(cè)斜行插入，于同側(cè)上方2 cm處穿出，2號(hào)愛(ài)惜邦不可吸收縫線自導(dǎo)針內(nèi)部從遠(yuǎn)端到近端引出；拔出導(dǎo)針，水平從跟腱內(nèi)部再次插穿，引導(dǎo)縫線橫越過(guò)近端跟腱；最后，導(dǎo)針從外側(cè)斜行向遠(yuǎn)端插入跟腱，縫線于斷端穿出。至此，斷端近端導(dǎo)針引導(dǎo)下微創(chuàng)縫合完畢。注意于上方穿針處切開約5 mm手術(shù)切口，盡量分離皮下組織、腱膜與肌腱組織，防止跟腱因縫線卡壓。同樣方法縫合遠(yuǎn)端跟腱。檢查兩側(cè)縫線強(qiáng)度及跟腱張力大小，使跟腱斷端靠攏后打結(jié)，再用0號(hào)可吸收縫線做Krackow縫合加強(qiáng)斷端，觀察縫合后跟腱是否牢固，再縫合跟腱外膜，沖洗后關(guān)閉手術(shù)切口。 使用預(yù)制的高分子石膏或熱塑板材膝屈曲30°，踝關(guān)節(jié)跖屈30°長(zhǎng)腿石膏固定[4]。

常規(guī)手術(shù)組：在斷裂處，沿跟腱內(nèi)側(cè)緣做一長(zhǎng)約10～12 cm切口，暴露跟腱斷端，清洗、修整跟腱。屈曲踝關(guān)節(jié)，用不可吸收縫線作跟腱斷端Krackow縫合，在跟腱的一側(cè)進(jìn)針做連續(xù)鎖邊縫合，再至另一側(cè)朝斷端做鎖邊縫合，采用相同方法縫合另一端跟腱后，于跟腱兩側(cè)打結(jié)，再逐層縫合腱周組織和切口，跟腱旁放置引流片。

所有病人手術(shù)完成后，常規(guī)無(wú)需運(yùn)用抗生素，隔天換藥處理；長(zhǎng)腿石膏固定4周，繼而短腿石膏固定或踝部跟腱支具保護(hù)2～3周。然后逐步行踝關(guān)節(jié)的主動(dòng)跖屈背伸功能鍛煉，小腿肌肉力量練習(xí)。 術(shù)后對(duì)病人進(jìn)行腓腸神經(jīng)所支配區(qū)域感覺(jué)的體檢；3個(gè)月、6個(gè)月復(fù)查跟腱部位B超，判斷跟腱愈合程度及是否存在粘連；所有病人進(jìn)行至少為期1年的隨訪，1年后應(yīng)用美國(guó)足踝外科協(xié)會(huì)(AOFAS)評(píng)分和跟腱完全斷裂評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)(ATRS)評(píng)價(jià)踝關(guān)節(jié)功能{5-6]。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

結(jié) 果

兩組病人受傷至手術(shù)間隔時(shí)間和手術(shù)時(shí)間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；微創(chuàng)組及常規(guī)手術(shù)組均未出現(xiàn)術(shù)后腓腸神經(jīng)損傷及跟腱再斷裂情況，但常規(guī)手術(shù)組在隨訪期間出現(xiàn)3例皮膚感染壞死/延遲愈合情況，經(jīng)換藥后愈合。兩組術(shù)前術(shù)后AOFAS評(píng)分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，但兩組間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。其中微創(chuàng)組優(yōu)14例，良2例；常規(guī)組優(yōu)12例，良1例。兩組1年后ATRS評(píng)分，盡管數(shù)據(jù)上微創(chuàng)組高于常規(guī)組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

討 論

跟腱由比目魚肌和內(nèi)外側(cè)腓腸肌下端會(huì)合而成，止于根骨結(jié)節(jié)后側(cè)平面內(nèi)1/3，具有良好的韌性和力量，其大部分血供來(lái)源中間腱系膜，根骨結(jié)節(jié)以上2～6 cm因相對(duì)缺血成為最易斷裂部位[7]。近年來(lái)，其發(fā)病率呈上升趨勢(shì)，男女比例約為3∶1～5.7∶1。Wilkins等[8]回顧分析677例跟腱斷裂病人的臨床資料，結(jié)果表明手術(shù)后跟腱再斷率明顯低于保守治療。為恢復(fù)足部活動(dòng)水平，避免嚴(yán)重并發(fā)癥，目前絕大多數(shù)醫(yī)生選取能降低再斷率同時(shí)可以早期進(jìn)行康復(fù)鍛煉的手術(shù)方式。 治療急性閉合性跟腱斷裂手術(shù)方式又分為常規(guī)開放縫合法及微創(chuàng)手術(shù)方法。常規(guī)開放縫合能夠完整評(píng)估跟腱損傷程度且手術(shù)效果明顯，但是10～12 cm的長(zhǎng)切口存在術(shù)后切口感染與皮膚壞死率高的弊端。微創(chuàng)手術(shù)可減少皮膚軟組織剝離。Ma等[9]提出經(jīng)皮微創(chuàng)縫合跟腱，此方式可以保留腱周組織及血供，但早期研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)皮縫合可能增加腓腸神經(jīng)的損傷。Gigante等[10]認(rèn)為，經(jīng)皮微創(chuàng)縫合能減少皮膚切口并發(fā)癥發(fā)生，縮短手術(shù)時(shí)間，加速切口愈合。另一方面，內(nèi)鏡下輔助微創(chuàng)手術(shù)在一定程度下解決了經(jīng)皮微創(chuàng)縫合的缺點(diǎn)，直視跟腱斷端情況。Doral等[11]內(nèi)鏡下輔助經(jīng)皮治療62例病人，取得了較好的療效，但并沒(méi)有取得廣泛的臨床應(yīng)用。近年來(lái)，微創(chuàng)Achillon吻合器的運(yùn)用，證明其比常規(guī)手術(shù)存在較大的優(yōu)勢(shì)，Assal等[12]隨訪了26個(gè)月經(jīng)過(guò)此器械治療的82例手術(shù)病人，未出現(xiàn)切口感染、延遲或不愈合及腓腸神經(jīng)損傷，其中3例出現(xiàn)再斷裂，總體效果良好。但是，該縫合系統(tǒng)費(fèi)用較高，增加了病人住院期間花費(fèi)。

本研究中，微創(chuàng)組采取跟腱斷端小切口聯(lián)合硬膜外導(dǎo)針微創(chuàng)縫合跟腱，術(shù)后長(zhǎng)腿石膏更換短腿石膏或支具固定，結(jié)合早期功能鍛煉，在隨訪期未有切口感染、肌腱粘連、腓腸神經(jīng)支配區(qū)感覺(jué)損害及跟腱再斷裂等并發(fā)癥，手術(shù)效果明顯：手術(shù)切口小至2～3 cm，硬膜外導(dǎo)針廉價(jià)創(chuàng)傷小，對(duì)腱周組織破壞少，不易于損傷腓腸神經(jīng)，利于早期恢復(fù)和減少病人手術(shù)時(shí)間；AOFAS評(píng)分較術(shù)前明顯提高。由此可見(jiàn)，此手術(shù)方式較常規(guī)切開具有更大的優(yōu)勢(shì)；與其他微創(chuàng)方式相比能減輕病人的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。手術(shù)注意事項(xiàng)：(1)使用卵圓鉗鉗夾跟腱，務(wù)必顯露跟腱全層進(jìn)行縫合，減少跟腱再斷裂可能；(2)使用硬膜外導(dǎo)針從斷端向遠(yuǎn)近端穿刺后，即用小尖刀沿穿刺針做小切口，并用血管鉗分離，避免造成縫線卡壓肌腱周圍組織；(3)斷端用可吸收線加固時(shí)，務(wù)必使肌腱平整光滑，減少術(shù)后肌腱的粘連；(4)縫合跟腱外膜，進(jìn)一步減少粘連；(5)若微創(chuàng)切口不能滿足跟腱的全層縫合，應(yīng)擴(kuò)大切口縫合之。

跟腱斷裂處小切口結(jié)合導(dǎo)針引導(dǎo)下縫合跟腱能夠極大程度上避免常規(guī)大切口導(dǎo)致的切口弊端問(wèn)題，緩解疼痛，提高跟腱活動(dòng)能力，術(shù)后并發(fā)癥少，中遠(yuǎn)期臨床療效滿意。