李文春

摘 要：本文通過(guò)分析公立醫(yī)院預(yù)算管理實(shí)施過(guò)程中存在的問(wèn)題，并應(yīng)用全面預(yù)算管理理論對(duì)存在的問(wèn)題提出合適的應(yīng)對(duì)策略，以達(dá)到提高醫(yī)院經(jīng)營(yíng)管理水平，增強(qiáng)醫(yī)院整體實(shí)力的目的。

關(guān)鍵詞：公立醫(yī)院;預(yù)算管理;探討

一、公立醫(yī)院加強(qiáng)預(yù)算管理的重要性

全面預(yù)算管理是指醫(yī)院為了實(shí)現(xiàn)戰(zhàn)略規(guī)劃和經(jīng)營(yíng)發(fā)展目標(biāo)，對(duì)預(yù)期內(nèi)的所有濟(jì)活動(dòng)，通過(guò)預(yù)算的方式進(jìn)行合理規(guī)劃、測(cè)算和描述，并以預(yù)算為標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)其執(zhí)行過(guò)程與結(jié)果進(jìn)行計(jì)量、控制、考核、分析等系列活動(dòng)的總稱。公立醫(yī)院加強(qiáng)預(yù)算管理有極其重要的實(shí)際意義。

1.加強(qiáng)預(yù)算管理有助于公立醫(yī)院的改革與發(fā)展

2019年1月1日起，醫(yī)院開(kāi)始實(shí)行政府會(huì)計(jì)制度。新制度構(gòu)建了新的會(huì)計(jì)核算體系和模式，要求預(yù)算會(huì)計(jì)和財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)平行記賬，使財(cái)務(wù)信息與預(yù)算執(zhí)行得以直觀、明確地展現(xiàn)，新制度的實(shí)施，客觀上引起了醫(yī)院管理層對(duì)預(yù)算工作的重視，改變了公立醫(yī)院長(zhǎng)期形成的重業(yè)務(wù)、輕管理的習(xí)慣。

2.加強(qiáng)預(yù)算管理有助于提升公立醫(yī)院的管理水平

預(yù)算管理是促進(jìn)醫(yī)院戰(zhàn)略、業(yè)務(wù)、財(cái)務(wù)一體化融合最有效的手段之一。預(yù)算管理可以幫助公立醫(yī)院達(dá)成戰(zhàn)略目標(biāo)、實(shí)現(xiàn)運(yùn)營(yíng)計(jì)劃、提升內(nèi)部管理、改善運(yùn)營(yíng)效益，加強(qiáng)預(yù)算管理有助于提升醫(yī)院的財(cái)務(wù)管理水平。預(yù)算管理不僅可以使增收和節(jié)支更有計(jì)劃性地進(jìn)行，而且有助于管理層加強(qiáng)對(duì)成本的控制、清晰各科室業(yè)務(wù)的盈虧，提升管理的透明度和有效性，而且還能調(diào)動(dòng)全院成員的積極性，形成全院?jiǎn)T工共同參與的良好氛圍。

二、公立醫(yī)院預(yù)算管理中存在的問(wèn)題

1.醫(yī)院管理者重視程度不夠

由于許多醫(yī)院管理者都是臨床醫(yī)學(xué)出身，相對(duì)來(lái)說(shuō)，其掌握的管理知識(shí)要弱于專業(yè)知識(shí)，所以造成了現(xiàn)階段部分管理者普遍存在重視業(yè)務(wù)，而對(duì)管理，尤其是預(yù)算管理不夠重視的情形。部分管理人員并沒(méi)有理解預(yù)算管理在醫(yī)院管理中的重要地位，甚至有部分管理者感覺(jué)到實(shí)行預(yù)算管理束縛太強(qiáng)，限制太多，辦事效率慢。所以經(jīng)常會(huì)以事情緊急為由，脫離預(yù)算范圍和標(biāo)準(zhǔn)做決策。

2.預(yù)算機(jī)構(gòu)、制度不健全

到目前為止，部分醫(yī)院沒(méi)有建立現(xiàn)代化的預(yù)算管理組織。同時(shí)，初步建立了預(yù)算的醫(yī)院，其預(yù)算管理制度也不完善，不健全，或者空有制度，沒(méi)有配套的方案、細(xì)則、流程圖等作為進(jìn)一步指引，制度無(wú)法得到落實(shí);預(yù)算執(zhí)行情況也沒(méi)有部門監(jiān)督、考核;更沒(méi)有建立有效的預(yù)算考核體系，各責(zé)任科室預(yù)算執(zhí)行隨意，對(duì)預(yù)算執(zhí)行良好的科室沒(méi)有沒(méi)有必要的激勵(lì)，對(duì)超預(yù)算嚴(yán)重的科室也沒(méi)有懲罰措施。

3.預(yù)算人才缺失

現(xiàn)代醫(yī)院管理制度要求醫(yī)院設(shè)立專門的預(yù)算管理機(jī)構(gòu)，因而對(duì)預(yù)算管理機(jī)構(gòu)門的人員提出了較高要求。但實(shí)際工作中，部分是由財(cái)務(wù)人員兼職預(yù)算工作。財(cái)務(wù)人員受自身能力不足原因影響，使得醫(yī)院預(yù)算工作發(fā)展緩慢，影響了預(yù)算管理作用的體現(xiàn)。

實(shí)際參與編制預(yù)算的人數(shù)較少。醫(yī)院預(yù)算一般由財(cái)務(wù)部門牽頭，職能部門、業(yè)務(wù)科室配合，這就使很多人認(rèn)為，預(yù)算是財(cái)務(wù)部門的“自家事”，其他部門都是輔助。這樣，有很多職能部門或業(yè)務(wù)科室就不積極配合預(yù)算工作。甚至有的科室為了搶奪預(yù)算資源而故意隱瞞收入，夸大支出，并有積極地參與預(yù)算管理工作，反而對(duì)預(yù)算工作起著消極作用。

4.預(yù)算信息系統(tǒng)落后

醫(yī)院預(yù)算管理涉及多個(gè)科室，所需要的信息量極大，但實(shí)際工作中，許多醫(yī)院并沒(méi)有建立科學(xué)的預(yù)算管理系統(tǒng)，而是依靠電子表格來(lái)手工處理各項(xiàng)數(shù)據(jù)，數(shù)據(jù)準(zhǔn)確程度不高，經(jīng)常出現(xiàn)前后矛盾;數(shù)據(jù)更新也不及時(shí)，無(wú)法針對(duì)預(yù)算執(zhí)行中的事件，及時(shí)形成有效的預(yù)警，而是事后反映，無(wú)法體現(xiàn)預(yù)算管理的效應(yīng)。

5.沒(méi)有實(shí)行預(yù)算歸口管理

由于預(yù)算管理工作在許多公立醫(yī)院一直以來(lái)沒(méi)有受到足夠重視，實(shí)際工作中往往都是由財(cái)務(wù)部門根據(jù)歷史數(shù)據(jù)再按一定比例調(diào)整后得出，沒(méi)有指定各項(xiàng)費(fèi)用的歸口管理部門，造成預(yù)算責(zé)任不清，管理不到位，預(yù)算完全失效的情況。

6.預(yù)算精準(zhǔn)度不夠

信息系統(tǒng)落后，預(yù)算管理制度不健全等因素存在，造成公立醫(yī)院編制的年度預(yù)算精準(zhǔn)度不夠。公立醫(yī)院在編制預(yù)算時(shí)，沒(méi)有認(rèn)真分析費(fèi)用發(fā)生的各項(xiàng)因素，如培訓(xùn)費(fèi)，業(yè)務(wù)部門沒(méi)有計(jì)劃好下一年度需要組織多少次培訓(xùn)工作，每次培訓(xùn)工作多少人參加，人均費(fèi)用控制在什么水平，而是在上年度的基礎(chǔ)上增加一定比例得出預(yù)算，預(yù)算精準(zhǔn)度不夠，實(shí)際執(zhí)行時(shí)就會(huì)產(chǎn)生較大的偏差。

7.預(yù)算調(diào)整沒(méi)有按照規(guī)定程序

預(yù)算編制不精準(zhǔn)，沒(méi)有可操作性，實(shí)際工作中就會(huì)出現(xiàn)各種各樣問(wèn)題，有的項(xiàng)目嚴(yán)重超預(yù)算，有的項(xiàng)目預(yù)算進(jìn)度執(zhí)行率過(guò)低，需要多次調(diào)整預(yù)算，調(diào)整預(yù)算時(shí)往往沒(méi)有按照規(guī)定程序，而是隨意調(diào)整?？吹侥稠?xiàng)目超預(yù)算了，就適當(dāng)增加一點(diǎn)預(yù)算額度，看到項(xiàng)目預(yù)算進(jìn)度執(zhí)行率太低，就減少一點(diǎn)預(yù)算額度，隨意性極大。

8.預(yù)算剛性約束不足

因?yàn)殡S意調(diào)整預(yù)算，客觀上造成了預(yù)算剛性約束不足。預(yù)算沒(méi)有了權(quán)威性，各部門隨意開(kāi)支，反正只要管理人員簽字了，不管有沒(méi)有預(yù)算，財(cái)務(wù)部門都不可能不報(bào)銷。預(yù)算就形同虛設(shè)了，反過(guò)來(lái)又使得各部門不重視下一年度的預(yù)算編制工作，編制時(shí)又是隨意對(duì)待，從而惡性循環(huán)，預(yù)算工作每年都做不好。

三、完善公立醫(yī)院預(yù)算管理的對(duì)策措施

1.加大對(duì)公立醫(yī)院預(yù)算的考核力度

為了有效實(shí)施全面預(yù)算管理，醫(yī)院上級(jí)管理部門必須加大對(duì)醫(yī)院以及管理人員的監(jiān)督，就醫(yī)院落實(shí)預(yù)算管理情況進(jìn)行年度考核，并將考核結(jié)果與管理人員年薪制或醫(yī)院績(jī)效工資總額掛鉤，對(duì)預(yù)算管理工作不力的，降低年薪制領(lǐng)取比例或降低醫(yī)院績(jī)效工資總額一定的百分點(diǎn)。只有這樣，才可以真正落實(shí)預(yù)算管理制度。

2.完善預(yù)算管理機(jī)構(gòu)建設(shè)

為了有效實(shí)施全面預(yù)算管理，促進(jìn)醫(yī)院的發(fā)展，醫(yī)院必須按照現(xiàn)代醫(yī)院管理制度建設(shè)要求，健全醫(yī)院預(yù)算機(jī)制，成立預(yù)算管理委員會(huì)，專門負(fù)責(zé)醫(yī)院的預(yù)算管理工作。預(yù)算委員會(huì)應(yīng)至少包含以下人員：院長(zhǎng)、總會(huì)計(jì)師、職能科室負(fù)責(zé)人，并且配置專職預(yù)算管理人員，以保證預(yù)算工作的有效開(kāi)展。完善的預(yù)算管理架構(gòu)，能使得醫(yī)院管理人員重視，職能部門全力以赴，全體員工參與，達(dá)到預(yù)算管理實(shí)施的根本目的。

3.加強(qiáng)預(yù)算人員業(yè)務(wù)培訓(xùn)

為了有效實(shí)施全面預(yù)算管理，促進(jìn)醫(yī)院的發(fā)展，醫(yī)院必須加強(qiáng)對(duì)預(yù)算人員業(yè)務(wù)培訓(xùn)工作，培訓(xùn)范圍應(yīng)包括醫(yī)院全體人員，而不僅僅是財(cái)務(wù)人員。醫(yī)院可以從兩方面進(jìn)行改善預(yù)算管理中的人員專業(yè)技能問(wèn)題，一是引進(jìn)來(lái)，通過(guò)新招聘具有財(cái)務(wù)管理背景特別是懂預(yù)算管理的專業(yè)人員，二是內(nèi)部培養(yǎng)，挑選專業(yè)能力強(qiáng)，積極肯干的年輕員工，有意識(shí)地培訓(xùn)其預(yù)算管理方面知識(shí)，充實(shí)到預(yù)算管理部門。無(wú)論是外引還是內(nèi)訓(xùn)，都需要特別加強(qiáng)有關(guān)人員的職業(yè)道德培養(yǎng)，注重人員的綜合素質(zhì)，以醫(yī)院預(yù)算管理工作的發(fā)展。

4.加強(qiáng)預(yù)算信息系統(tǒng)建設(shè)工作

為了有效實(shí)施全面預(yù)算管理，促進(jìn)醫(yī)院的發(fā)展，醫(yī)院必須加強(qiáng)醫(yī)院預(yù)算信息化建設(shè)水平。預(yù)算管理工作綜合性較強(qiáng)，涉及HIS、LIS、庫(kù)存管理、成本核算、費(fèi)用報(bào)銷等多個(gè)系統(tǒng)的數(shù)據(jù)，數(shù)據(jù)量大且分散，醫(yī)院需統(tǒng)籌規(guī)劃，做好醫(yī)院的整體業(yè)務(wù)信息化建設(shè)解決方案，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院各系統(tǒng)有效融合和集成，提高系統(tǒng)運(yùn)行效率。

5.預(yù)算要實(shí)行歸口管理

為了有效實(shí)施全面預(yù)算管理，促進(jìn)醫(yī)院的發(fā)展，醫(yī)院必須對(duì)預(yù)算實(shí)行歸口管理。醫(yī)院預(yù)算編制方案中必須對(duì)每一項(xiàng)費(fèi)用指定歸口管理部門，且指定需要科學(xué)合理，要根據(jù)費(fèi)用性質(zhì)和各部門工作職責(zé)來(lái)逐項(xiàng)指定，遇到指定較困難的費(fèi)用，可多方征求意見(jiàn)，以便做出的決策合理，不能為了歸口而歸口，隨意指定沒(méi)有相關(guān)職責(zé)的部門做歸口管理部門，更加不能都指定歸口管理部門為財(cái)務(wù)部門。比如業(yè)務(wù)招待費(fèi)，歸口部門一般應(yīng)指定給院辦，因?yàn)槊抗P招待費(fèi)的發(fā)生是否合理，只有院辦更清楚。如果隨意指定給其他部門，由于部門控制力不夠，就容易引起預(yù)算超支情形。

6.提高預(yù)算精準(zhǔn)度

為了有效實(shí)施全面預(yù)算管理，促進(jìn)醫(yī)院的發(fā)展，醫(yī)院必須提高預(yù)算的精準(zhǔn)度。醫(yī)院必須在信息化的基礎(chǔ)上，大力提高預(yù)算的精準(zhǔn)度，才能保證預(yù)算編制合理、執(zhí)行不出現(xiàn)大的偏差。醫(yī)院應(yīng)明確要求各歸口部門，對(duì)所列的預(yù)算做出詳細(xì)的使用說(shuō)明，能量化的必須要量化，并要有明確的計(jì)算過(guò)程，不能只是列出一個(gè)數(shù)字，但解釋不清楚這個(gè)數(shù)字如何得來(lái)。

7.按規(guī)定程序調(diào)整預(yù)算

為了有效實(shí)施全面預(yù)算管理，促進(jìn)醫(yī)院的發(fā)展，醫(yī)院必須嚴(yán)格按照規(guī)定程序調(diào)整預(yù)算。任何突破預(yù)算的行為都需要經(jīng)過(guò)法定程序批準(zhǔn)，不得隨意突破。預(yù)算調(diào)整次數(shù)不宜過(guò)多，一般在半年時(shí)調(diào)整一次，調(diào)整原則上仍需要原預(yù)算批準(zhǔn)機(jī)構(gòu)同意。

8.加強(qiáng)預(yù)算剛性約束

為了有效實(shí)施全面預(yù)算管理，促進(jìn)醫(yī)院的發(fā)展，醫(yī)院預(yù)算必須保持剛性約束。即一般不允許出現(xiàn)突破預(yù)算（含預(yù)算調(diào)整）的情形出現(xiàn)，對(duì)個(gè)別預(yù)算數(shù)精度確實(shí)無(wú)法提高的費(fèi)用，根據(jù)費(fèi)用性質(zhì)，有的允許超出預(yù)算一定比例，如維修費(fèi);有的則須嚴(yán)格控制在預(yù)算范圍內(nèi)，如三公經(jīng)費(fèi)。

四、結(jié)語(yǔ)

總之，在當(dāng)前深化醫(yī)療改革的大背景下，只有不斷完善醫(yī)院預(yù)算管理工作，才能提高醫(yī)院整體服務(wù)水平，促進(jìn)醫(yī)院穩(wěn)定運(yùn)營(yíng)。

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（責(zé)任編輯：王文龍）