(鐵嶺市中心醫(yī)院神經(jīng)外科一病房，遼寧 鐵嶺 112000)

急性腦梗死是臨床上常見疾病，尤其是在老年人群中具有很高的發(fā)病率、致殘率和病死率，已經(jīng)成為危害人民身心健康和生命安全的三大疾病之一[1]。急性腦梗死發(fā)病急，病情較復(fù)雜，如果不進(jìn)行及時(shí)治療會(huì)誘發(fā)其他疾病，對(duì)患者的生命和生活質(zhì)量造成較大影響[2]。急性腦梗死治療的關(guān)鍵是讓顱內(nèi)閉塞的血再通，治療方式主要是進(jìn)行動(dòng)脈或動(dòng)靜脈聯(lián)合溶栓治療，幫助溶解血栓，讓血管再通，恢復(fù)血液灌注。但是藥物治療有一定的缺陷，血管完全再通的概率較低，容易復(fù)發(fā)，且并發(fā)癥多，對(duì)患者的治療效果和遠(yuǎn)期預(yù)后不理想[3]。近年來(lái)，機(jī)械取栓治療逐漸應(yīng)用于臨床，Solitaire AB支架機(jī)械介入取栓術(shù)是一種常見的機(jī)械取栓治療方式，可以幫助快速恢復(fù)患者顱內(nèi)血液灌注，保護(hù)患者的神經(jīng)功能[4]。本研究聯(lián)合Solitaire AB支架機(jī)械介入取栓術(shù)與溶栓治療急性腦梗死患者，以期提高治療和預(yù)后效果，改善患者的神經(jīng)功能，減少不良反應(yīng)的發(fā)生，為臨床急性腦梗死患者的治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選擇2016年3月至2019年2月我院收治的急性腦梗死患者80例，按治療方法的不同，將40例行單純?nèi)芩ㄖ委煹幕颊咦鳛槿芩ńM，40例行Solitaire AB支架機(jī)械介入取栓術(shù)聯(lián)合溶栓治療的患者作為聯(lián)合組。溶栓組男23例，女17例；年齡47～77歲，平均(64.37±5.82)歲；病程1～5 h，平均(4.21±1.13)h。聯(lián)合組男24例，女16例；年齡47～79歲，平均(64.57±5.84)歲；病程1～5 h，平均(4.23±1.15)h。本研究經(jīng)我院病理委員會(huì)同意和批準(zhǔn)，患者或家屬簽署知情同意書。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)生化指標(biāo)和影像學(xué)檢查確診；②發(fā)病時(shí)間為1～5 h。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患有惡性腫瘤；②重要臟器嚴(yán)重功能不全；③患有全身感染性疾病或者凝血功能障礙；④不愿意接受治療或者經(jīng)過院外治療?；颊吣挲g、性別和病程等臨床資料組間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

溶栓組患者進(jìn)行單純的溶栓治療?；颊呷朐汉筮M(jìn)行吸氧、控制血糖和血壓、營(yíng)養(yǎng)支持等治療。靜脈注射重組人組織型纖溶酶原激活劑(rt-PA)0.9 mg/kg，最大劑量不超過90 mg，最初1 min內(nèi)靜脈注射總劑量的10%，剩余藥物與生理鹽水混合后，再行靜脈滴注，滴注時(shí)間不超過90 min。滴注完成24 h后用鈣拮抗劑、興奮性氨基酸拮抗劑等對(duì)患者的神經(jīng)進(jìn)行保護(hù)。

聯(lián)合組患者進(jìn)行Solitaire AB支架機(jī)械介入取栓術(shù)聯(lián)合溶栓治療?；颊咴谌朐汉筮M(jìn)行吸氧、控制血糖和血壓、營(yíng)養(yǎng)支持等治療，完善術(shù)前準(zhǔn)備。采用CT和數(shù)字減影血管造影檢查?；颊呷∑脚P位，進(jìn)行全身麻醉，常規(guī)消毒后鋪巾，對(duì)患者右側(cè)股動(dòng)脈進(jìn)行穿刺，然后置入6F導(dǎo)管鞘，導(dǎo)絲引導(dǎo)下將導(dǎo)管前端送入梗死灶血管端，之后對(duì)全腦進(jìn)行血管造影，明確血管栓塞的范圍、位置、是否完全閉塞以及是否需要建立側(cè)支循環(huán)。利用微導(dǎo)管、微導(dǎo)絲技術(shù)將微導(dǎo)管前端送達(dá)閉塞血管的近端，然后在50 mL生理鹽水中加入50萬(wàn)U尿激酶，以1 mL/min注入患者血管進(jìn)行溶栓，并且每隔2 min 進(jìn)行造影，觀察閉塞血栓溶解狀況。如果閉塞血管沒有暢通，則進(jìn)行Solitaire AB支架機(jī)械介入取栓術(shù)。將微導(dǎo)管穿過病變血管，跨過病變段動(dòng)脈，Solitaire AB支架4 mm×20 mm(EV3，Inc，USA)經(jīng)過微導(dǎo)管置入患者的病變血管內(nèi)后，釋放支架，撤回微導(dǎo)管和支架，取出血栓，觀察是否需要多次取栓，完成之后觀察血管是否再通。造影檢查顯示血管壁基本光滑、分支暢通、流量和流速正常后，撤出導(dǎo)管鞘，手術(shù)完畢。術(shù)后觀察患者的生命體征，進(jìn)行必要的藥物治療。

1.3 觀察指標(biāo)

治療效果：治療后3個(gè)月對(duì)患者的治療效果進(jìn)行評(píng)價(jià)，計(jì)算總有效率，總有效=基本治愈+效果顯著[5]。基本治愈：患者的神經(jīng)功能評(píng)分降低幅度大于90%，病殘程度為0級(jí)；效果顯著：患者的神經(jīng)功能評(píng)分降低幅度為46%～90%，病殘程度為1～3級(jí)；部分有效：患者的神經(jīng)功能評(píng)分降低幅度18%～45%；無(wú)效：患者的神經(jīng)功能評(píng)分降低幅度小于17%，或者患者病情加重，甚至死亡。

患者神經(jīng)功能變化比較：采用美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表(National Institute of Health Stroke Scale，NIHSS)評(píng)價(jià)患者的神經(jīng)功能改善情況，評(píng)價(jià)的時(shí)間點(diǎn)為治療前及治療后1 d、1周、1個(gè)月、3個(gè)月，包括意識(shí)、感覺、視野、面癱、語(yǔ)言、上肢運(yùn)動(dòng)、下肢運(yùn)動(dòng)等11個(gè)項(xiàng)目，總分為42分，分?jǐn)?shù)越低表示患者的神經(jīng)功能狀況越好[6]。

預(yù)后狀況：采用改良Rankin量表(modified rankin scale，mRS)評(píng)價(jià)患者治療前后的肢體功能及預(yù)后狀況，包括0～5級(jí)，對(duì)應(yīng)分?jǐn)?shù)為0～5分，5分表示患者重度肢體功能喪失，臥床，大小便不能自理，分?jǐn)?shù)越高表示患者的預(yù)后越差[7]。

不良反應(yīng)：在手術(shù)后3個(gè)月內(nèi)對(duì)患者的不良反應(yīng)進(jìn)行評(píng)價(jià)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 患者治療效果比較

聯(lián)合組患者的治療總有效率高于溶栓組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 患者治療效果比較[n=40，例(%)]

2.2 患者神經(jīng)功能改善情況比較

治療前2組患者NIHSS評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后各時(shí)間點(diǎn)2組患者神經(jīng)功能均較術(shù)前明顯改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；治療后1 d、1周、1個(gè)月、3個(gè)月，聯(lián)合組患者的NIHSS評(píng)分均明顯低于溶栓組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

組別治療前治療后1d1周1個(gè)月3個(gè)月溶栓組10.57±2.2310.45±2.889.26±2.937.74±2.176.09±1.15聯(lián)合組10.61±2.3107.35±2.895.54±2.244.15±2.632.34±1.51t0.5621.7141.8672.7463.166P0.3980.0250.0380.0090.000

2.3 患者預(yù)后狀況比較

治療前，2組患者的mRS評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后1個(gè)月，2組患者的mRS均較治療前明顯改善，且聯(lián)合組患者的mRS評(píng)分明顯低于溶栓組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

組別治療前治療后1個(gè)月tP溶栓組3.82±0.342.42±0.4116.6240.000聯(lián)合組3.79±0.351.21±0.3931.1390.000t0.38913.524P0.6980.000

2.4 患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較

聯(lián)合組患者的不良反應(yīng)發(fā)生率低于溶栓組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表4。

表4 患者的不良反應(yīng)發(fā)生率比較[n=40，例(%)]

3 討論

患者出現(xiàn)急性腦梗死主要是因?yàn)檠軆?nèi)形成血栓，阻礙血液循環(huán)，因此，臨床上的治療關(guān)鍵是消除血管內(nèi)的血栓，恢復(fù)血管血運(yùn)暢通。靜脈溶栓治療是通過靜脈注入溶栓劑，使其經(jīng)過患者的體循環(huán)到達(dá)血栓部位，再進(jìn)行溶栓，但是體循環(huán)過程中溶栓劑的濃度會(huì)降低，進(jìn)而影響溶栓效果。而動(dòng)脈溶栓藥物直接進(jìn)入動(dòng)脈，起效快，溶栓效果更好，但是作用范圍較小。采取動(dòng)靜脈溶栓治療的方式，雖然可以及時(shí)改善患者腦部缺血、血氧，但是仍然存在溶栓不徹底和復(fù)發(fā)率較高等缺點(diǎn)[8-9]。機(jī)械取栓是通過真空抽吸血栓或?qū)⒀ɡ雽?dǎo)管，然后取出血栓，其可以徹底清除血栓，讓血管再通，恢復(fù)血液循環(huán)，減少腦組織損傷。Solitaire AB支架的設(shè)計(jì)是閉環(huán)結(jié)構(gòu)，可以經(jīng)過微導(dǎo)管到達(dá)血栓近端，將血栓壓到支架壁或者支架內(nèi)，然后將血栓連同支架撤出，取出血栓[10]。近年來(lái)Solitaire AB支架機(jī)械介入取栓術(shù)在治療急性腦梗死中應(yīng)用比較廣泛，其操作比較簡(jiǎn)單，對(duì)患者的創(chuàng)傷小，并且開通血管的效果比較好[11]。

本研究結(jié)果顯示，聯(lián)合組患者的治療總有效率明顯高于溶栓組，說(shuō)明Solitaire AB支架機(jī)械介入取栓術(shù)聯(lián)合溶栓治療可以幫助提高患者的治療效果，原因可能是Solitaire AB支架機(jī)械介入取栓術(shù)聯(lián)合溶栓治療可以先對(duì)患者進(jìn)行溶栓，再對(duì)溶栓失敗的部位進(jìn)行Solitaire AB支架機(jī)械介入取栓術(shù)，解除血栓，快速開通血管，重建血流，恢復(fù)血液灌注，有效改善患者腦部缺血狀態(tài)，同時(shí)可以完全釋放，多次回收，對(duì)患者的創(chuàng)傷小，在很大程度上降低了血管再次栓塞的概率，有效地提高了患者的治療效果[12-14]。本研究結(jié)果顯示，治療后不同時(shí)間點(diǎn)，聯(lián)合組患者的神經(jīng)功能評(píng)分都明顯低于溶栓組，聯(lián)合組患者的mRS評(píng)分明顯低于溶栓組，說(shuō)明應(yīng)用Solitaire AB支架機(jī)械介入取栓術(shù)聯(lián)合溶栓治療后，患者近期和遠(yuǎn)期的神經(jīng)功能恢復(fù)效果好，患者的預(yù)后狀態(tài)得到改善，主要原因是Solitaire AB支架機(jī)械介入取栓術(shù)聯(lián)合溶栓的取栓效果較好，一次取栓不徹底可以多次進(jìn)行，直到血管壁基本光滑，分支暢通，流量和流速正常，取栓比較徹底[15-17]。金戈等[18]的研究結(jié)果證實(shí)患者出現(xiàn)不良反應(yīng)可能和溶栓劑的使用、藥物治療以及再灌注損傷等有關(guān)。本研究結(jié)果顯示，聯(lián)合組患者的不良反應(yīng)發(fā)生率明顯低于溶栓組，說(shuō)明Solitaire AB支架機(jī)械介入取栓術(shù)聯(lián)合溶栓治療可以降低患者不良反應(yīng)發(fā)生率，原因可能是靜脈溶栓的尿激酶使用量大，對(duì)患者的凝血功能會(huì)造成一定的影響，Solitaire AB支架機(jī)械介入取栓術(shù)聯(lián)合溶栓治療可以減少尿激酶的使用量，從而減少患者的不良反應(yīng)。聯(lián)合組患者出現(xiàn)血管再閉塞可能是術(shù)后的抗凝治療和抗血小板治療的強(qiáng)度不夠或者不及時(shí)導(dǎo)致的[19-20]。

綜上所述，對(duì)急性腦梗死患者應(yīng)用Solitaire AB支架機(jī)械介入取栓術(shù)聯(lián)合溶栓治療可以提高治療效果，減少不良反應(yīng)的發(fā)生，改善患者的神經(jīng)功能及預(yù)后，具有較高的應(yīng)用價(jià)值。