王 波，田 野，廖廷芳，宮樂樂，孫兆林?

（1. 貴州醫(yī)科大學(xué)研究生院，貴州 貴陽 550001 ；2. 貴州省人民醫(yī)院泌尿外科，貴州 貴陽 550002）

恥骨上膀胱造瘺術(shù)適用于由良性前列腺增生、尿道狹窄或包莖等原因?qū)е碌陌螂鬃枞?。恥骨上膀胱造瘺可暫時(shí)性或永久性地解決重度尿失禁或神經(jīng)源性膀胱出口功能障礙患者的排尿困難[1-3]。為長(zhǎng)期留置恥骨上膀胱造瘺管的患者更換造瘺管是泌尿外科臨床工作中的一項(xiàng)基本操作，不易發(fā)生管道進(jìn)入腸道的情況。

1 病例報(bào)告

患者男，90 歲，主因“進(jìn)行恥骨上膀胱造瘺術(shù)8 個(gè)月后，發(fā)生引流不暢1 天”入院。該患者在30 年前，因外傷導(dǎo)致其腸破裂，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院接受腸修補(bǔ)術(shù)。2018 年11 月15 日在我院接受右輸尿管膀胱再植術(shù)及雙J 管內(nèi)引流術(shù)。2019 年1 月22 日該患者發(fā)生良性前列腺增生，導(dǎo)致其發(fā)生急性尿潴留，在我院接受恥骨上膀胱造瘺術(shù)，術(shù)后引流管引流通暢，每月定期為其更換膀胱造瘺管。該患者于2019年9 月22 日發(fā)現(xiàn)引流管引流不暢，自行用鐵絲( 直徑約為4 mm) 反復(fù)疏通管道，引流管引流仍不暢，遂進(jìn)入我院要求更換膀胱造瘺管。將該患者的原膀胱造瘺管拔出后，在造瘺管尖端位置發(fā)現(xiàn)少許墨綠色的液體，為其留置14F 的膀胱造瘺管，將少許墨綠色的液體引出，該液體疑似腸液。在床旁對(duì)該患者進(jìn)行導(dǎo)尿術(shù)，為其留置尿管，將黃色尿液引出，但其尿液顏色與膀胱造瘺管的顏色明顯不同, 考慮其造瘺管未進(jìn)入膀胱，而進(jìn)入腸內(nèi)，遂立即對(duì)其進(jìn)行下腹部CT 檢查，結(jié)果顯示其腸管擴(kuò)張明顯，造瘺管尖端位于小腸內(nèi)( 詳見圖1)。在該患者入院后，對(duì)其進(jìn)行禁飲食、抗感染、抑酸、腸外營(yíng)養(yǎng)支持、維持體內(nèi)電解質(zhì)平衡等保守治療，并嚴(yán)密監(jiān)測(cè)其腹部體征的變化情況2 周，間斷退管，待其腸道瘺口逐漸愈合后拔出造瘺管。

2 討論

臨床上常對(duì)經(jīng)尿道導(dǎo)尿受阻的急性尿潴留患者進(jìn)行恥骨上膀胱造瘺術(shù)。目前，有關(guān)恥骨上膀胱造瘺術(shù)安全性的報(bào)道較少。該術(shù)式通常被認(rèn)為是一種安全、操作簡(jiǎn)便的手術(shù)。盡管恥骨上膀胱造瘺術(shù)在臨床上已得到高度的認(rèn)可，但該手術(shù)也存在一定的缺陷。在為患者放置管道的過程中，易發(fā)生血尿、導(dǎo)管移位、腸穿孔等并發(fā)癥[4-5]。為長(zhǎng)期留置恥骨上膀胱造瘺管的患者更換膀胱造瘺管的手術(shù)操作比較簡(jiǎn)單，不易發(fā)生管道進(jìn)入腸道的情況，故該術(shù)式很少受到臨床醫(yī)生的重視。朱亮等[6]回顧分析了105 例患者因更換膀胱造瘺管發(fā)生并發(fā)癥的情況后發(fā)現(xiàn)，膀胱造瘺管拔出失敗、膀胱造瘺管位置異常、出血、膀胱造瘺管引流不暢是更換膀胱造瘺管時(shí)發(fā)生率較高的4 種并發(fā)癥，膀胱穿孔是較為嚴(yán)重的并發(fā)癥之一。在實(shí)際臨床工作中，經(jīng)原恥骨上膀胱造瘺孔更換的引流管進(jìn)入腸道的情況十分罕見。Ahluwalia等[4]發(fā)現(xiàn)，有下腹部手術(shù)史的此類患者發(fā)生恥骨上膀胱造瘺腸道損傷的風(fēng)險(xiǎn)更高。本次研究中的患者年紀(jì)較大、營(yíng)養(yǎng)情況差、腹壁較薄、腸道排泄功能減退、腸管擴(kuò)張明顯、有腸道手術(shù)史和下腹部手術(shù)史，在為其更換膀胱造瘺管時(shí)易導(dǎo)致其局部腸道與管道形成粘連，其家屬在自行用銳器疏通管道的過程中，極易損傷其腸道。該患者入院更換造瘺管時(shí)，發(fā)生膀胱塌陷，導(dǎo)致原通道消失。在為該患者經(jīng)原通道更換造瘺管時(shí)，引流管經(jīng)腸道損傷部位進(jìn)入腸內(nèi)。該患者出現(xiàn)外傷性小腸穿孔時(shí)，因其年紀(jì)較大，表達(dá)不清，腹部體征不明顯，其病情易被誤診及漏診，故在臨床工作中要重視對(duì)老年患者腸穿孔的診斷。在為該患者更換恥骨上膀胱造瘺管后發(fā)現(xiàn)，其引流依舊不通暢，對(duì)其進(jìn)行床旁經(jīng)尿道導(dǎo)尿術(shù)后發(fā)現(xiàn)其引流液顏色明顯不同，立即對(duì)其進(jìn)行下腹部CT 檢查，以及時(shí)診斷其病情。在患者入院后，對(duì)其進(jìn)行禁飲食、抗感染、抑酸、腸外營(yíng)養(yǎng)支持、維持體內(nèi)電解質(zhì)平衡等支持治療，間斷退管，待其腸道瘺口逐漸愈合后為其拔出造瘺管。