武玉潔，邢乃姣，韓麗，劉盼盼，趙迪，趙夢璐，王愛敏

（1.青島大學(xué) 護(hù)理學(xué)院，山東 青島266071；2.青島大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院，山東 青島266000）

居家不出（housebound 或homebound）是指排除醫(yī)學(xué)上的外出禁忌，每天大部分時間在家里度過，每周外出次數(shù)≤1 次，持續(xù)時間＞6 個月（外出是有目的地走出家門且與外界人員進(jìn)行溝通的活動， 包括被幫助的外出；但因倒垃圾的外出、到院門口包括樓道口張望的外出不包括在內(nèi)）[1]。 國外研究表明，社區(qū)老年人居家不出發(fā)生率在19.6%左右[2]。由于長期缺乏與外界的交流， 居家不出老人日常生活的自我維持能力下降，認(rèn)知功能削弱，老年人的身體健康和精神健康嚴(yán)重?fù)p害，最終導(dǎo)致長期臥床或癡呆，老年人生活質(zhì)量明顯下降[3]。 居家不出不僅給老年人家庭乃至社會帶來沉重負(fù)擔(dān)， 對衛(wèi)生服務(wù)體系也提出了嚴(yán)峻挑戰(zhàn)，識別居家不出高危人群刻不容緩。目前我國已經(jīng)就老年人居家不出開展了部分研究， 但多偏重于現(xiàn)狀調(diào)查及影響因素分析[4-6]，未見對社區(qū)老年人居家不出的風(fēng)險預(yù)測。 本研究了解居家不出的危險因素并構(gòu)建其風(fēng)險預(yù)測模型， 旨在為居家不出的有效管理提供參考。

1 研究對象

2018 年8—12 月采取方便抽樣方法，抽取青島市3 個社區(qū)， 征得社區(qū)相關(guān)管理者的同意后抽取調(diào)查對象。 納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥60 歲，社區(qū)常住居民（居住時間≥1 年）；具有閱讀能力和良好的語言表達(dá)能力；無精神病史，無認(rèn)知功能障礙和嚴(yán)重軀體疾??；知情同意，自愿參加本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：臥床者；不配合調(diào)查者。剔除中途退出者。所有研究對象均自愿參加并簽署知情同意書。 本研究最終共發(fā)放并收回問卷600 份， 其中13 份不合格， 最后獲得有效問卷587 份，問卷有效率為97.8%。 本研究經(jīng)過學(xué)校倫理委員會討論通過（倫理批件號：2269021）。

2 研究方法

2.1 研究工具

2.1.1 一般資料調(diào)查表 自行設(shè)計，內(nèi)容包括性別、年齡、文化程度、經(jīng)濟(jì)來源、醫(yī)療保險、患病種數(shù)、吸煙飲酒情況、興趣愛好、身體鍛煉頻率（經(jīng)常：每周≥3 次，有時：每周1～2 次）。 如同時做幾項鍛煉，可綜合計算，如每周跑步2 次、每周游泳2 次，頻率可計作每周4 次；本研究取調(diào)查之日前半年情況）。

2.1.2 居家不出狀態(tài)調(diào)查表 采用王素冬[7]編制的中文版居家不出量表，該量表分為居家不出狀態(tài)和居家不出的原因2 個分量表。 居家不出狀態(tài)分量表包括4個條目，條目1 和4 為是非題（否=1 分，是=2 分），條目2 和3 按頻率的高低1～4 級評分，總分4～12 分，得分越高，居家不出的狀態(tài)越明顯。 本研究依據(jù)該分量表定義無醫(yī)學(xué)上的外出禁忌，每周外出頻率≤1 次，持續(xù)時間＞6 個月者為居家不出（以調(diào)查之日前1 個月的外出狀況，如1 個月每周的外出次數(shù)不同，取1 個月均值作為外出次數(shù)）判定社區(qū)老年人是否存在居家不出狀態(tài)。 本研究中該量表Cronbach α 系數(shù)為0.606。

2.1.3 日常生活活動能力調(diào)查表 采用日常生活活動能力量表 （Activities of Daily Living Scale，ADLs）調(diào)查研究對象近1 周以來的日常生活情況， 該量表已廣泛應(yīng)用于國內(nèi)老年人群[8]。量表共l4 項，包括軀體生活自理量表 （Physical Self-Maintenance Scale，PSMS），共6 項：上廁所、進(jìn)食、穿衣、梳洗、行走和洗澡；工具性日常生活能力量表（Instrumental Activities of Daily Living Scale， IADL），共8 項：打電話、購物、備餐、做家務(wù)、洗衣、使用交通工具、服藥和自理經(jīng)濟(jì)。 程度分為4 級，1～4 分別代表自己完全可以做、有些困難、需要幫助、完全依賴別人。 得分范圍14～56 分， 總分＜16 分為正常；16～21 分為有不同程度的功能下降；≥22 分或有2 項或2 項以上≥3 分，表示功能有明顯障礙。 本研究中該量表Cronbach α系數(shù)為0.987。

2.1.4 老年抑郁量表 （Geriatric Depression Scale，GDS） 本研究采用中文版GDS-15 對老年人過去1 周的抑郁狀態(tài)進(jìn)行評價[11]。 中文版GDS-15 包括15 個條目，每個條目以“是”或“否”作答，分別計1 分、0分；得分范圍0～15 分，分?jǐn)?shù)越高表示抑郁癥狀越重，其中0～4 分為無抑郁精神癥狀，5～9 分為輕度抑郁，≥10 分為中重度抑郁。 本研究中該量表Cronbach α系數(shù)為0.849。

2.1.5 社會支持評定量表 包括3 個維度， 即客觀支持、主觀支持、對社會支持的利用度。量表有10 個條目，總分66 分，得分≥45 分為社會支持滿意，得分23～44 分為社會支持一般，得分≤22 分為社會支持較少。 總分越高，表明能夠得到的社會支持越好[10]。本研究中該量表Cronbach α 系數(shù)為0.696。

2.2 資料收集及質(zhì)量控制方法 調(diào)查前征得社區(qū)管理人員的同意和配合，入戶進(jìn)行調(diào)查。先向老年人說明來意及調(diào)查目的， 獲得老年人知情同意后發(fā)放問卷， 采用統(tǒng)一指導(dǎo)語向老年人講解問卷填寫方法和注意事項，再由老年人自行填寫；不方便填寫者，則由調(diào)查者逐條詢問后協(xié)助老年人填寫； 調(diào)查問卷當(dāng)場收回， 現(xiàn)場檢查， 對不完整的問卷進(jìn)行補(bǔ)充填寫。調(diào)查嚴(yán)格按照排除納入標(biāo)準(zhǔn)收集樣本，保證數(shù)據(jù)真實性；錄入數(shù)據(jù)時采用雙人核對，及時編碼錄入，保證數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性。

2.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 23.0 建立數(shù)據(jù)庫及進(jìn)行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料使用頻數(shù)和百分比進(jìn)行描述，組間比較采用χ2檢驗。 采用Logistic 回歸方程構(gòu)建風(fēng)險預(yù)測模型，采用ROC 曲線下面積檢驗?zāi)Ｐ皖A(yù)測效果。 以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

3 結(jié)果

3.1 社區(qū)老年人居家不出的單因素分析 587 名老年人中，居家不出者107 名，居家不出發(fā)生率為18.2%。單因素分析結(jié)果顯示，不同性別、年齡、學(xué)歷、婚姻狀況、經(jīng)濟(jì)來源、患病種數(shù)、吸煙飲酒情況、興趣愛好、鍛煉身體、助行器使用、日常生活活動能力、心理狀況及社會支持度的老年人居家不出發(fā)生率差異有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.01），見表1。

表1 社區(qū)老年人居家不出單因素分析（例，%）

續(xù)表1

3.2 社區(qū)老年人居家不出二元Logistic 回歸分析以是否發(fā)生居家不出作為因變量， 單因素分析有意義的變量（性別、年齡、學(xué)歷、婚姻狀況、經(jīng)濟(jì)來源、患病種數(shù)、吸煙飲酒情況、興趣愛好、鍛煉身體、助行器使用、日常生活活動能力、心理狀況及社會支持度）為自變量進(jìn)行二元Logistic 回歸分析， 相關(guān)賦值如表2 所示。多因素分析結(jié)果顯示高齡（X1）、經(jīng)濟(jì)來源為政府低保（X2）、缺乏興趣愛好（X3）、缺乏身體鍛煉（有時鍛煉=X4；不鍛煉=X5）、日常生活活動能力低下（X6）、抑郁（X7）是居家不出的獨(dú)立危險因素，見表3。

表2 社區(qū)老年人居家不出影響因素二分類Logistic 回歸分析變量賦值表

表3 居家不出影響因素的Logistic 回歸分析（n=587）

續(xù)表3

最終得到公式：

3.3 ROC 曲線對居家不出風(fēng)險預(yù)測模型預(yù)測效果的分析 根據(jù)預(yù)測模型的公式計算出社區(qū)老年人的得分，采用ROC 曲線來檢驗居家不出模型得分與發(fā)生居家不出的擬合效果（圖1），以Youden 指數(shù)最大值為預(yù)測模型的最佳臨界值。最終測得ROC 曲線下面積為0.937，95%CI：0.915～0.959，靈敏度為0.944，特異度為0.765，Youden 指數(shù)為0.709。

圖1 預(yù)測老年人發(fā)生居家不出的ROC 曲線

4 討論

4.1 社區(qū)老年人居家不出現(xiàn)狀 本研究結(jié)果顯示，587 名青島市社區(qū)老年人中居家不出者107 名，居家不出發(fā)生率為18.2%，與趙清霞等[6]報道的17.6%～18.8%結(jié)果相近。 么婷等[11]對蚌埠市社區(qū)老年人進(jìn)行調(diào)查，研究得出老年人居家不出發(fā)生率為14.88%； 可能由于本研究調(diào)查大部分在冬季與夏季進(jìn)行， 老年人更愿在家中不愿外出，加之樣本量有限，導(dǎo)致居家不出發(fā)生率略高。4.2 居家不出風(fēng)險預(yù)測模型相關(guān)危險因素分析

4.2.1 81～96 歲的高齡老年人易發(fā)生居家不出 本研究結(jié)果顯示：33.7%的高齡老年人（81～96 歲）為居家不出者。高齡老人步入老年后，身體器官和各組織機(jī)能退化，容易罹患各種慢性病，長此以往可導(dǎo)致老年人長期臥床、殘疾甚至失能[12]。 隨著年齡的增長，老年人各方面角色也發(fā)生改變， 與子女情感交流缺乏，導(dǎo)致高齡老人孤獨(dú)感、失落感倍增，從而對家屬的依賴感增強(qiáng)，不愿外出接觸新鮮事物。由此提示社區(qū)工作人員應(yīng)將高齡老年人作為重點(diǎn)關(guān)注對象，為老年人建立健康檔案，定期組織體檢活動，鼓勵老年人走出家門與外界交流。

4.2.2 經(jīng)濟(jì)來源為政府低保的老年人易發(fā)生居家不出 本研究結(jié)果顯示： 依靠政府低保的老年人居家不出發(fā)生率較高（44.4%）?！暗捅＠先恕弊鳛橐粋€特殊的群體，生活水平與當(dāng)?shù)鼐用裣啾炔罹噍^大，在現(xiàn)有的收入水平下，只能維持基本的生活需求，無法全面滿足衣食住之外的醫(yī)療、養(yǎng)老服務(wù)等需求[13]，對興趣愛好、鍛煉身體等方面的關(guān)注也較少。 反之，經(jīng)濟(jì)來源充足的老年人獲得醫(yī)療資源的機(jī)會更多， 能夠更好地維持身體健康，更愿意參與社會活動，促進(jìn)積極老化[14]。 由此提示社區(qū)保健人員也應(yīng)多關(guān)注經(jīng)濟(jì)困難老年人的身心狀況， 積極鼓勵老年人外出與他人交流，提高身體素質(zhì)，在社區(qū)工作中可對低收入家庭老年人實行一定的優(yōu)惠政策，減輕老年人經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

4.2.3 無興趣愛好的老年人易發(fā)生居家不出 本研究結(jié)果顯示：88.8%的居家不出老年人無愛好。 培養(yǎng)興趣愛好有助于分散社區(qū)老年人的注意力， 增加與他人交流的機(jī)會，有利于排解心中的郁悶，進(jìn)行心理的自我調(diào)適[15]。 由于調(diào)查地區(qū)的特殊性，研究發(fā)現(xiàn)部分老年人經(jīng)常參加冬泳、爬山、春游等外出活動，這部分老年人與他人交流較多，對生活滿意度較高。由此提示社區(qū)應(yīng)舉辦多種形式的集體活動， 如建立老年興趣班，舉辦老年人球類、棋牌類的友誼賽，在條件允許的情況下， 建立老年活動中心或老年人俱樂部，增強(qiáng)老年人參與感，豐富老年人晚年生活。

4.2.4 不鍛煉和有時鍛煉的老年人易發(fā)生居家不出本研究結(jié)果顯示：高達(dá)93.47%的居家不出老年人不進(jìn)行身體鍛煉。 運(yùn)動鍛煉有助于降低老年人的跌倒發(fā)生率，并在一定程度上減輕跌倒損害，還可使老年人宣泄和改善不良情緒， 身體鍛煉作為實現(xiàn)健康老齡化的一個組成部分，同時也是健康老齡化的重要預(yù)測指標(biāo)，對老年人生命質(zhì)量起著重要的影響[16-17]。非居家不出老年人可從身體鍛煉中受益， 更愿意外出進(jìn)行活動。因此，社區(qū)可通過廣播、電視宣傳畫、宣傳欄、健康手冊、標(biāo)語等告知老年人參加體育鍛煉，減少居家不出的發(fā)生。

4.2.5 嚴(yán)重功能障礙的老年人易發(fā)生居家不出 本研究結(jié)果顯示：嚴(yán)重功能障礙的老年人居家不出發(fā)生率較高（80.0%）。良好的身體狀況是社區(qū)老年人進(jìn)行各項社區(qū)活動及參與社會生活的基本條件[18]。 研究發(fā)現(xiàn)部分居家不出老年人爬樓梯、購物、洗澡等基本活動常需要他人幫助甚至無法完成，身體功能損害，嚴(yán)重阻礙了老年人外出。 因此在社區(qū)工作中，醫(yī)療保健人員應(yīng)注重對老年人身體各部分的功能訓(xùn)練，積極做好社區(qū)老年人有關(guān)健康維護(hù)及保健知識的宣傳工作，鼓勵老年人在身體狀況允許的條件下增加日?；顒恿俊?/p>

4.2.6 存在抑郁狀況的老年人易發(fā)生居家不出 本研究結(jié)果顯示：55.1%的居家不出老年人存在抑郁狀況。 居家不出老年人往往因缺少來自家庭及社會的心理支持而感到自己與外界隔絕，受到外界排斥，并因此減少他們的人際交往，更加重老年人的孤獨(dú)感，長此以往可能導(dǎo)致老年人產(chǎn)生焦慮、 抑郁等負(fù)性情緒[19-20]。 家庭能滿足人的情感寄托，對安度晚年的老年人來說意義更為重大[21]。 因此，社區(qū)工作人員應(yīng)定期入戶訪問老年人， 為老年人提供心理關(guān)懷和精神關(guān)愛服務(wù)， 老年人家屬尤其是不與老年人在一個城市居住的子女也應(yīng)經(jīng)?；丶姨酵夏耆耍?及時發(fā)現(xiàn)老年人的心理變化，給予老年人精神支持。

4.3 居家不出風(fēng)險預(yù)測模型的預(yù)測效果評價 本研究以ROC 曲線進(jìn)行擬合度檢驗。 ROC 曲線以靈敏度為縱坐標(biāo)、1-特異度為橫坐標(biāo)，當(dāng)曲線下面積為0.5～0.7時，表示診斷價值低；當(dāng)曲線下面積為0.7～0.9 時表示預(yù)測效果中等，預(yù)測效果可接受；當(dāng)面積＞0.9 時，表示預(yù)測效果極好[22]。 本模型ROC 曲線下面積為0.937，表明具有良好的預(yù)測效果，且靈敏度為0.944、特異度為0.765、最佳診斷值為0.541，表明本模型對老年人是否發(fā)生居家不出具有較為理想的鑒別效果。

4.4 本研究的創(chuàng)新性與局限性 與以往研究相比，本研究通過識別居家不出危險因素， 構(gòu)建了居家不出風(fēng)險預(yù)測模型，且本模型具有所需數(shù)據(jù)獲取簡便、評估快捷的特點(diǎn)， 可以為社區(qū)工作中預(yù)防居家不出提供參考。 本研究的局限性在于僅在青島市3 個社區(qū)進(jìn)行調(diào)查，研究樣本有一定局限性，且只進(jìn)行了量性研究，相關(guān)結(jié)論有待進(jìn)一步驗證。

[致謝] 感謝青島大學(xué)護(hù)理學(xué)院統(tǒng)計學(xué)博士周云平老師對本文章統(tǒng)計學(xué)方法的悉心指導(dǎo)，特致謝意。