孟素玉 趙鵬

[摘要]目的：探討負(fù)壓創(chuàng)面療法（Negative pressure wound therapy，NPWT）對(duì)于Ⅲ/Ⅳ度燒傷患者外周血內(nèi)皮祖細(xì)胞（Endothelial progenitor cells，EPCs）循環(huán)數(shù)量的影響。方法：本研究納入了2017年3月-2019年3月在筆者醫(yī)院燒傷科接受治療的Ⅲ/Ⅳ度燒傷患者130例，將患者隨機(jī)分為觀察組（n=65）和對(duì)照組（n=65），均接受常規(guī)治療，觀察組在此基礎(chǔ)上接受NPWT治療，療程為1周，比較兩組患者治療前后的外周血EPCs數(shù)量，并分析影響其變化的因素。結(jié)果：治療后，觀察組的外周血EPCs數(shù)量明顯增加[（85.3±18.1）×106 vs（34.1±12.5）×106]，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。而對(duì)照組無(wú)明顯變化[（45.2±19.4）×106 vs（34.7±16.8）×106]，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。此外，觀察組的治療后外周血的血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子（Vascular endothelial growth factor，VEGF）水平和肉芽組織內(nèi)的VEGF和基質(zhì)細(xì)胞衍生因子-1α（Stromal cell-derived factor-1α，SDF-1α）均顯著增加（P<0.05），而對(duì)照組沒(méi)有明顯變化（P>0.05）。相關(guān)性分析結(jié)果顯示，外周血EPCs數(shù)量與外周血和肉芽組織內(nèi)的VEGF和SDF-1α水平顯著相關(guān)（P<0.05）。結(jié)論：NPWT可以增加Ⅲ/Ⅳ度燒傷患者外周血EPCs數(shù)量，其機(jī)制可能與全身性和局部性的VEGF和SDF-1α水平上調(diào)相關(guān)。

[關(guān)鍵詞]負(fù)壓創(chuàng)面療法;Ⅲ/Ⅳ度燒傷;內(nèi)皮祖細(xì)胞;血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子;基質(zhì)細(xì)胞衍生因子;肉芽組織

[中圖分類號(hào)]R644 ? ?[文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A ? ?[文章編號(hào)]1008-6455（2020）05-0082-04

Abstract： Objective ?The present study was designed to investigate the effect of negative pressure wound therapy （NPWT） on the number of endothelial progenitor cells （EPCs） in patients with Ⅲ/Ⅳ burns. Methods ?A total of 130 patients with grade Ⅲ/Ⅳ burns who were treated in the burn department of our hospital from March 2017 to March 2019 were enrolled. The patients were randomly divided into the observation group （n=65） and the control group （n= 65）. All patients received the routine treatment. In addition， the patients in the observation group received NPWT treatment in addition to the routine treatment. The course of treatment was one week. The number of peripheral blood EPCs before and after treatment in the two groups were compared， and the factors affecting the changes were analyzed. Results ?After treatment， the number of EPCs in the peripheral blood of the observation group were increased significantly [（85.3±18.1）×106 vs （34.1±12.5）×106]， the difference was statistically significant（P<0.05）. While the control group had no significant change [（45.2±19.4）×106 vs （34.7±16.8）×106， P>0.05]. In addition， the levels of vascular endothelial growth factor （VEGF） in peripheral blood and VEGF and stromal cell-derived factor-1α （SDF-1α） in granulation tissue were significantly increased in the observation group（P<0.05）， while the control group did not have significant change（P>0.05）. Correlation analysis showed that the number of peripheral blood EPCs was significantly correlated with VEGF and SDF-1α levels in peripheral blood and granulation tissue （P<0.05）. Conclusion ?NPWT can increase the number of EPCs in peripheral blood of patients with Ⅲ/Ⅳ burns. The mechanism may be related to the up-regulation of systemic and local VEGF and SDF-1α levels.

Key words： negative pressure wound therapy（NPWT）; Ⅲ/Ⅳ degree burn; endothelial progenitor cells; vascular endothelial growth factor; stromal cell-derived factor; granulation tissue

對(duì)于燒傷創(chuàng)面來(lái)說(shuō)，充分的外科清創(chuàng)，有效的抗生素治療，糾正代謝異常，適當(dāng)?shù)膫谔幚韺?duì)于愈合至關(guān)重要[1-2]。但是，盡管經(jīng)過(guò)了全面治療，Ⅲ/Ⅳ度燒傷創(chuàng)面經(jīng)常無(wú)法完全愈合。近年來(lái)，臨床上開(kāi)始采用負(fù)壓創(chuàng)面療法（Negative-pressure wound therapy，NPWT）來(lái)治療Ⅲ/Ⅳ度燒傷創(chuàng)面[3-4]。NPWT是指用含有引流管的VSD敷料來(lái)覆蓋或填充皮膚軟組織創(chuàng)面，用半生物膜進(jìn)行封閉，形成一個(gè)密閉空間，最后經(jīng)引流管連接負(fù)壓源，通過(guò)可控制的負(fù)壓來(lái)促進(jìn)創(chuàng)面愈合的一種全新治療方法[5-6]。研究發(fā)現(xiàn)，NPWT可以通過(guò)改善傷口的血供來(lái)促進(jìn)創(chuàng)面愈合，其機(jī)制可能與其可以促進(jìn)創(chuàng)面的新生血管形成有關(guān)[3，7]。內(nèi)皮祖細(xì)胞（Endothelial progenitor cells，EPCs）是前體血管內(nèi)皮細(xì)胞，通過(guò)生理或病理因素的刺激，從骨髓轉(zhuǎn)移到外周血，最終到達(dá)缺血部位，修復(fù)受損血管[8-9]。近年來(lái)的研究發(fā)現(xiàn)，糖尿病下肢缺血性潰瘍患者在經(jīng)過(guò)1～2個(gè)療程的NPWT治療后，外周血EPCs數(shù)量明顯增加，提示外周血EPCs數(shù)量可能與創(chuàng)面愈合有相關(guān)性。本研究旨在探討NPWT對(duì)于Ⅲ/Ⅳ度燒傷患者外周血EPCs循環(huán)數(shù)量的影響，及其作用機(jī)制。

1 ?資料和方法

1.1 臨床資料：本研究納入了2017年3月-2019年3月在筆者醫(yī)院燒傷科接受治療的Ⅲ/Ⅳ度燒傷患者130例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥18歲;②Ⅲ/Ⅳ度燒傷，時(shí)間≥4周;③創(chuàng)面面積2～20cm2;④無(wú)嚴(yán)重心、肺、肝、腎功能不全。排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往6個(gè)月內(nèi)接受過(guò)糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑、雌激素或外源性細(xì)胞因子，包括表皮生長(zhǎng)因子、促紅細(xì)胞生成素或重組人粒細(xì)胞集落刺激因子等治療;②既往4周內(nèi)服用過(guò)他汀類藥物;③既往接受過(guò)NPWT治療。將患者隨機(jī)分為觀察組（n=65）和對(duì)照組（n=65）。觀察組：男/女為37/28;年齡（47.53±9.30）歲;燒傷原因：熱液32例，火焰18例，其他15例;燒傷程度：Ⅲ度燒傷35例，Ⅳ度30例;住院時(shí)間（12.41±3.06）d。對(duì)照組：男/女為32/33;年齡（46.85±11.42）歲;燒傷原因：熱液30例，火焰23例，其他12例;燒傷程度：Ⅲ度燒傷33例，Ⅳ度32例;住院時(shí)間（13.08±2.93）d。兩組患者的年齡、性別比例、燒傷原因、燒傷嚴(yán)重程度及住院時(shí)間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 治療方法：兩組患者均接受了常規(guī)創(chuàng)面清創(chuàng)，抗生素治療，糾正代謝異常等治療，具體包括：均用l：1 000的新潔爾滅清洗消毒創(chuàng)面，清除嚴(yán)重污染、皺縮及游離壞死的皰皮。在水皰的最低位剪破皰皮引流，注意保留皰皮的完整性，以減少體液蒸發(fā)和感染幾率。用無(wú)菌敷料將創(chuàng)面拭干。對(duì)照組：根據(jù)創(chuàng)面大小，將磺胺嘧啶鋅軟膏涂抹在無(wú)菌敷料上貼敷創(chuàng)面，厚度為2～3cm，再予無(wú)菌敷料包扎。

觀察組：在常規(guī)創(chuàng)面清創(chuàng)后，清潔創(chuàng)面周圍皮膚，將VSD引流管連到負(fù)壓裝置（施樂(lè)輝公司，英國(guó)），確保VSD醫(yī)用敷料與需要引流的全部創(chuàng)面得到充分接觸不留空隙，引流管由創(chuàng)面邊緣引出，用生物半透性薄膜封閉粘貼所有創(chuàng)面，完全覆蓋周圍健康皮膚2～3cm，24h持續(xù)吸引，負(fù)壓一般調(diào)整在-16.67kPa較適合。若引流管較多可用“Y”形接頭，或三通接頭并聯(lián)后再接負(fù)壓裝置，將生理鹽水500ml+慶大霉素8×104～16×104U使用輸液器與VSD的沖洗管相連，沖洗液持續(xù)勻速滴入，8～10滴/min，500～1 000ml/d。如果創(chuàng)傷面積大，患者可使用多個(gè)VSD，在每個(gè)VSD接頭上接一組沖洗液，或每隔2h更換1次沖洗接頭，以確保創(chuàng)面的各個(gè)部位得到徹底沖洗，避免創(chuàng)面壞死組織脫落導(dǎo)致管道堵塞，降低沖洗效果。

1.3 評(píng)估指標(biāo)：在治療前和治療后24h內(nèi)采集肘正中靜脈血，使用無(wú)菌解剖剪和鑷子采集創(chuàng)面肉芽組織樣品，大小約1cm×1cm，采用FACSCalibur流式細(xì)胞儀（BD公司，美國(guó)）測(cè)量EPCs數(shù)量，CD34+、CD133+以及KDR+細(xì)胞代表EPCs的數(shù)量。

1.4 ELISA法檢測(cè)血清VEGF和SDF-1α水平：酶標(biāo)儀采用HBS-1096C Pro自動(dòng)酶標(biāo)儀（上海珂淮儀器有限公司），VEGF和SDF-1α的ELISA檢測(cè)試劑盒分別為北京普爾偉業(yè)生物科技有限公司上海森雄科技實(shí)業(yè)有限公司生產(chǎn)。根據(jù)試劑盒說(shuō)明書嚴(yán)格操作，采用酶聯(lián)免疫吸附法（ELISA）檢測(cè)血清VEGF和SDF-1α水平。

1.5 Western blot法檢測(cè)肉芽組織中VEGF和SDF-1α蛋白質(zhì)表達(dá)水平：將肉芽組織樣品在含有PMSF和0.02%蛋白酶抑制劑混合物的裂解緩沖液中勻漿，將勻漿4℃，12000×g離心10min收集上清液。進(jìn)行蛋白定量，取50μg蛋白上樣進(jìn)行SDS-PAGE凝膠電泳，半干轉(zhuǎn)至硝酸纖維膜上，并在4℃下與抗VEGF一抗（1：1 000），抗SDF-1α一抗（1：2 000）和抗GAPDH一抗（1：5 000）孵育。4℃冰箱過(guò)夜孵育后洗滌加入二抗，室溫孵育2h，Washing-buffer洗滌后顯色液顯色，以GADPH作為內(nèi)參檢測(cè)細(xì)胞中相關(guān)蛋白的表達(dá)，每組實(shí)驗(yàn)重復(fù)3次。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：采用IBM SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，計(jì)數(shù)資料以百分比（%）表示。計(jì)量資料采用組間t檢驗(yàn)分析。計(jì)數(shù)資料采用χ2或Fisher檢驗(yàn)。采用Pearson相關(guān)性分析與多元線性逐步回歸分析研究影響治療后EPCs數(shù)量變化的相關(guān)因素。P<0.05則認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 ?結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后外周血EPCs、VEGF和SDF-1α水平比較：兩組患者治療前外周血EPCs、VEGF和SDF-1α水平比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P>0.05）。與治療前相比較，觀察組治療后的外周血EPCs、VEGF和SDF-1α水平明顯增加，且觀察組治療后外周血EPCs、VEGF和SDF-1α水平明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05）。見(jiàn)表1。

2.2 兩組患者治療前后肉芽組織VEGF和SDF-1α水平比較：兩組患者治療前肉芽組織VEGF和SDF-1α水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P>0.05）。與治療前比較，觀察組治療后肉芽組織VEGF和SDF-1α水平明顯增加，且觀察組治療后的肉芽組織VEGF和SDF-1α水平明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05）。見(jiàn)圖1。

2.3 兩組患者治療前后EPCs變化與VEGF和SDF-1α水平變化的相關(guān)性分析：觀察組治療前后的EPCs變化與VEGF和SDF-1α水平變化顯著正相關(guān)（均P<0.05），對(duì)照組治療前后的EPCs變化與VEGF和SDF-1α水平變化無(wú)明顯相關(guān)性（均P>0.05）。見(jiàn)表2。

3 ?討論

NPWT作為一種新型引流技術(shù)已得到外科界廣泛應(yīng)用。該技術(shù)使整個(gè)與敷料相接觸的創(chuàng)面處于一個(gè)全表面封閉負(fù)壓引流狀態(tài)，持續(xù)將創(chuàng)面、腔隙內(nèi)的滲液、液化壞死組織排出體外，隔絕創(chuàng)面與外環(huán)境。

目前，很少有研究探討過(guò)NPWT對(duì)于燒傷患者外周血EPCs數(shù)量的影響。Seo等[10]的研究結(jié)果顯示，NPWT可以動(dòng)員糖尿病下肢缺血性潰瘍患者的骨髓EPCs。這與本研究結(jié)果一致。本研究結(jié)果顯示，NPWT可以顯著增加Ⅲ/Ⅳ度燒傷患者的外周血EPCs數(shù)量，明顯高于對(duì)照組。但是，Seo等的研究缺乏沒(méi)有接受NPWT治療的對(duì)照組。因此無(wú)法確定外周血EPCs數(shù)量的增加是由于NPWT直接造成的。本研究主要探討NPWT治療對(duì)于Ⅲ/Ⅳ度燒傷患者的外周血EPCs數(shù)量的直接影響。

目前對(duì)于NPWT治療動(dòng)員骨髓EPCs的具體機(jī)制尚不清楚。以往報(bào)道顯示，骨髓EPCs的動(dòng)員機(jī)制包括各種病理生理情況、生長(zhǎng)因子、細(xì)胞因子以及藥物等[11-13]。此外，手術(shù)和肌肉骨骼創(chuàng)傷也能夠促進(jìn)暫時(shí)性EPCs動(dòng)員[14]。在所有促進(jìn)EPCs動(dòng)員的因素中，缺血被認(rèn)為是最強(qiáng)烈的刺激因素之一，并且會(huì)促進(jìn)合成和分泌細(xì)胞因子，例如VEGF和SDF-1α等。研究發(fā)現(xiàn)，VEGF和SDF-1α是促進(jìn)骨髓EPCs動(dòng)員的歸巢到缺血性傷口的主要細(xì)胞因子[15]。Labler等[16]的研究結(jié)果顯示，負(fù)壓封閉技術(shù)（Vacuum-assisted closure，VAC）可以增加局部血管創(chuàng)傷性傷口內(nèi)的VEGF水平。Wang等[17]在豬的創(chuàng)傷動(dòng)物模型上顯示，VAC可以顯著增加粘附分子-1、遷移抑制因子、VEGF和膠原蛋白I的表達(dá)水平。這些研究均表明NPWT可能會(huì)通過(guò)全身性和局部性的細(xì)胞因子動(dòng)員EPCs。

本研究結(jié)果顯示，NPWT可以顯著增加Ⅲ/Ⅳ度燒傷患者的外周血和肉芽組織內(nèi)的VEGF和SDF-1α表達(dá)水平，明顯高于對(duì)照組。此外，觀察組外周血和肉芽組織內(nèi)的VEGF和SDF-1α表達(dá)水平的變化與外周血EPCs數(shù)量的變化顯著正相關(guān)。上述結(jié)果表明，NPWT可能會(huì)增加Ⅲ/Ⅳ度燒傷患者的外周血VEGF和SDF-1α水平，以及肉芽組織內(nèi)的VEGF和SDF-1α蛋白質(zhì)表達(dá)水平，從而提高骨髓EPCs的動(dòng)員能力以及傷口歸巢能力，從而促進(jìn)創(chuàng)面新生血管生成和肉芽組織形成，促進(jìn)創(chuàng)面愈合。Seo等[10]的研究結(jié)果顯示，NPWT使用后外周血中VEGF水平降低，SDF-1α水平不變。這可能是由于本研究采用的是Ⅲ/Ⅳ度燒傷患者，而Seo等[10]的研究采用的是2型糖尿病患者。至于為什么不同的患者人群會(huì)導(dǎo)致外周血中VEGF和SDF-1α水平發(fā)生不同的變化，還有待于進(jìn)一步的研究。

綜上所述，本研究發(fā)現(xiàn)NPWT可以顯著增加Ⅲ/Ⅳ度燒傷患者外周血EPCs數(shù)量，其機(jī)制可能與全身性和局部性的VEGF和SDF-1α水平上調(diào)相關(guān)。

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[收稿日期]2019-08-26

本文引用格式：孟素玉，趙鵬，馬雅寧，等.負(fù)壓創(chuàng)面療法對(duì)Ⅲ/Ⅳ度燒傷患者外周血內(nèi)皮祖細(xì)胞循環(huán)數(shù)量的影響研究[J].中國(guó)美容醫(yī)學(xué)，2020，29（5）：82-85.