劉亞丹 梁曉磊 吳倩

[摘要]目的：比較雙眼外直肌后徙術與常規(guī)療法治療斜視的臨床療效。方法：選取2016年6月-2017年6月筆者醫(yī)院收治的128例斜視患者，按治療方式不同分成對照組和研究組，每組各64例。其中對照組患者行常規(guī)單眼外直肌后徙聯合內直肌縮短術（R&R），研究組患者行雙眼外直肌后徙術（BLR-rec）。術后對患者隨訪1年，觀察術后眼位正位率、欠矯率、過矯率，視覺功能恢復情況以及并發(fā)癥發(fā)生率。結果：研究組患者正位率為89.06%高于對照組的68.75%，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。術前，對照組和研究組患者視近度、視遠度和平均斜視度比較，兩組患者融合功能和立體視功能占比比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。術后，兩組患者的斜視度較治療前均出現了明顯下降（P<0.05），且研究組治療后斜視度下降幅度明顯大于對照組（P<0.05）;兩組患者視覺功能恢復率均明顯增加（P<0.05），且研究組恢復率明顯大于對照組（P<0.05）。研究組并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組（P<0.05）。結論：雙眼外直肌后徙術較單眼外直肌后徙聯合內直肌縮短術有更好地臨床效果，且安全性更高，值得臨床推廣。

[關鍵詞]雙眼外直肌后徙術;單眼外直肌后徙;內直肌縮短術;斜視;視功能

[中圖分類號]R777.4+1 ? ?[文獻標志碼]A ? ?[文章編號]1008-6455（2020）03-0031-04

Abstract： Objective ?To compare the clinical effect of conventional treatment and bilateral lateral recession in treatment of strabismus. Methods ?128 patients with strabismus treated in our hospital from June 2016 to June 2017 were randomly divided into the two groups. There were 64 patients in each group. The patients of the control group were treated by unilateral lateral rectus recession-medial rectus recession， while the patients of the treatment group were treated by bilateral lateral recession. Two groups were both followed up for 1 year， and eye position correction rate， under correction rate， over correction rate， visual performance recovery rate and complication rate were both compared between two groups.Results ?In the treatment group， the eye position correction rate （89.06%） was significantly higher than control group （68.75%）， and the difference was statistically significant （P<0.05）. Before surgery， there was no statistically significant difference between two groups in distant vision degrees， near vision degrees and average strabismus degree （P>0.05）. There was no significant difference in fusion function and stereopsis function between the two groups （P>0.05）. After surgery， the strabismus degree of two groups of patients both appeared significantly decreased （P<0.05）， but the strabismus degree of the patients of the treatment group decreased significantly greater than those of the control group （P<0.05）. The rate of visual functional recovery of two groups were significantly increased （P<0.05）， but and recovery rate of the patients of the treatment group significantly higher than that of the control group （P<0.05）. And the complication rate of the treatment group significantly lower than that of the control group （P<0.05）. Conclusion ?Bilateral lateral rectus recession on the treatment of strabismus have better therapeutic effect than unilateral lateral rectus recession-medial rectus recession， it is worthy of clinical promotion.

Key words： bilateral lateral recession; unilateral lateral rectus recession; medial rectus recession; strabismus; visual function

斜視（Strabismus）是一種常見的眼外肌疾病。臨床表現為在注視一個物體時，其影像不能正常落于視網膜中心凹面上，產生復視以及混淆視等視覺現象，大部分患者還伴有立體視覺減弱或喪失。該疾病兒童的發(fā)病率極高，隨著病情進展，斜視次數及時間均增加，嚴重影響患者的正常發(fā)育及學習[1-2]。目前，臨床上常用非手術和手術干預治療該疾病，輕度斜視常采用非手術方法進行矯正，操作簡單，費用較少，但治療效果欠佳。中度和重度患者常采用手術方法，手術治療包括雙眼外直肌后徙術（Bilateral lateral rectus recession， BLR-rec）和單眼外直肌后徙聯合內直肌縮短術（Unilateral lateral rectus recession-medial rectus recession， R&R）。兩種方法旨在矯正患者眼位、改善外觀并且恢復甚至重新建立雙眼視功能[3-5]。目前學術界對這兩種方式的臨床療效優(yōu)劣存在一定爭議，因此本文對筆者醫(yī)院手術治療的128例斜視患者進行臨床對照研究，比較BLR-rec術和R&R術的臨床效果。

1 ?資料和方法

1.1 一般資料：選取2016年6月-2017年6月在筆者醫(yī)院進行治療的斜視患者作為研究對象，按治療方式不同將其分成對照組（n=64）和研究組（n=64）。納入標準：①符合斜視診斷標準[6]：較差眼視力不低于0.3，雙眼視力差別不超過2行（國際標準對數視力表）;②能配合術后隨訪1年;③斜視度為-30△～-40△;④每只眼遠視等效球鏡不超過+3.5D。排除標準：①有眼內手術史;②有其他眼科疾病;③伴有眼球震顫、垂直性分離性斜視、麻痹性斜視者。比較兩組患者各項基本資料，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。一般資料詳見表1。本研究經醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準，患者或家屬簽署知情同意書。

1.2 手術方法：所有患者手術前采取眼科常規(guī)檢查，包括視力、裂隙燈、眼底等。屈光不正患者需進行醫(yī)學驗光且采取矯正措施。采取33cm、5m三棱鏡聯合交替遮蓋法測量斜視度，根據視近及視遠斜視度矯正斜視角并計算手術量。同視機檢查雙眼同時視、融合功能及立體視三級視功能。所有患者術前均給予妥布霉素滴眼液（北京諾華制藥有限公司，批號：170187，規(guī)格：5ml：15mg）滴眼3d，4次/d。

對照組采取R&R術治療：患者臥位，行全麻或局部浸潤麻醉，消毒皮膚，蓋無菌紗布，開眼瞼，找到顳下方穹窿結膜切口部位，用斜視勾取水平肌，游離節(jié)制韌帶和肌間膜，距肌止端2mm處行肌肉套環(huán)縫合，離斷緊貼肌肉附著點處肌肉，判斷從原肌止端向后于鞏膜表面處的距離，將水平肌止端重新縫合，且固定在淺層鞏膜上;測量內直肌需縮短的距離，行肌肉套環(huán)縫合，固定于原肌止端，拉緊，縫合切口。

研究組采取BLR-rec術治療：患者臥位，行全麻或局部浸潤麻醉，開眼瞼，找到顳下方穹窿結膜切口部位，用斜視勾取水平肌，游離節(jié)制韌帶和肌間膜，距肌止端2mm處行肌肉套環(huán)縫合，離斷緊貼肌肉附著點處肌肉，判斷從原肌止端向后于鞏膜表面處的距離，將水平肌止端重新縫合，且固定在淺層鞏膜上;術后所有患者均給予氟米龍滴眼液（參天堂制藥株式會社，批號：170462，規(guī)格：0.1%）和妥布霉素滴眼液。兩組患者均隨訪1年，記錄觀察治療效果和并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.3 觀察指標：治療后，對比兩組眼位正位率、欠矯率和過矯率;比較兩組患者手術前后視近度、視遠度和平均斜視度;比較兩組患者術后視覺功能的恢復情況以及并發(fā)癥發(fā)生率。

1.4 評價標準

1.4.1 正位評價標準：按照中華醫(yī)學會眼科分會弱視斜視學組制定的評價標準[7]：以術后眼位≤±10PD為正位;≥+10PD為過矯;≥-10PD為欠矯。

1.4.2 立體視評價標準：采用Titmus體視圖測定患者的近立體視功能，≤60″為中心立體視，60″～200″為黃斑立體視，400″～800″為周邊立體視，>800″為無立體視。

1.4.3 融合功能評價標準：采用Worth四點燈檢查2cm融合功能：若患者看到4個燈，屬于雙眼中心融合，不需要檢查看近（33cm）的融合功能，若看到3個綠燈，屬于右眼中心抑制，看到2個紅燈，屬于左眼中心抑制。若交替出現3個綠燈和2個紅燈，屬于交替中心抑制。采用Worth四點燈檢查33cm融合功能：若看到4個燈，屬于周邊融合;看到2個或者3個，屬于無周邊融合。

1.5 統(tǒng)計學分析：所有數據采用SPSS 20.0軟件進行統(tǒng)計學分析，計量資料采用（x?±s）表示，組內比較采用配對t檢驗;計數資料采用χ2檢驗。P<0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 ?結果

2.1 兩組患者術后眼位矯正效果比較：研究組患者正位率為89.06%，對照組為68.75%，研究組顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表2，典型病例見圖1～2。

2.2 兩組患者手術前后視近度、視遠度和平均斜視度比較：手術前，對照組和研究組患者在視近度、視遠度和平均斜視度上比較差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。術后，兩組患者斜視度較術前均出現了明顯下降（P<0.05），且研究組治療后斜視度下降幅度明顯大于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表3。

2.3 兩組患者術后視覺功能比較：術前，兩組有融合功能和立體視功能的患者比例比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。術后，兩組融合功能和立體視功能恢復例數均明顯增加（P<0.05），且研究組恢復率明顯大于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表4。

2.4 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較：兩組患者主要出現的并發(fā)癥為眼球運動受限、側方復視和術后感染。研究組患者并發(fā)癥發(fā)生率為3.13%（2/64），對照組為12.50%（8/64），研究組明顯低于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義（χ2=3.905， P=0.002<0.05）。

3 ?討論

人們在注視外界物體時，物體在兩眼視網膜對應點所形成的像被視覺中樞傳遞到大腦，呈現出兩個互不分離的物體，這種功能稱為雙眼視覺或雙眼單視。若中樞神經系統(tǒng)出現障礙，眼部外肌力量不平衡時，人們觀察物體時便會出現其中一眼注視目標，另一眼偏離目標，該現象稱為斜視。目前斜視的發(fā)病率呈現逐年增加的趨勢，其中臨床上最常見的為內隱斜和外隱斜，兒童人群的發(fā)病率尤其高。該疾病少部分患者斜視有比較明確的原因，如眼部外傷疾病、炎癥感染、神經支配系統(tǒng)發(fā)育障礙、視系統(tǒng)功能發(fā)育障礙和重癥肌無力等。但大部分斜視患者是無法確定病因的，可能是由于遺傳因素、融合功能障礙和眼部肌肉障礙共同導致的。斜視眼除了影響患者的美觀、喪失立體視覺的感官外，還會由于大腦所接受的影像訊息障礙導致弱視眼的出現，嚴重患者可出現視力水平極度下降，給患者的身體和心理上帶來了巨大的傷害和威脅[8-10]。

目前臨床上主要的治療方式包括保守治療（非手術治療）和手術治療。保守治療雖然操作簡單、費用較低，但臨床效果欠佳，不能及時有效改善斜視狀態(tài)，常作為手術前后的補充治療手段。手術治療則常采用BLR-rec術和R&R術[11]。患者的發(fā)病年齡、手術方式、術前斜視度和視覺情況等均會影響術后遠期眼位。本研究對比了兩種方式治療斜視的療效，結果顯示研究組行BLR-rec術后的正位率高達89.06%，對照組為68.75%;研究組術后視近度、視遠度、平均斜視度恢復情況也均顯著優(yōu)于對照組。這與秦素英[12]和楚瑞雪[13]的研究結果均相符。視覺功能恢復率對比結果表明研究組的融合功能恢復率為98.44%，立體視功能恢復率為96.88%，均明顯高于對照組;且研究組患者并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組。這是由于R&R術的手術優(yōu)點在于內直肌的縮短可以產生早期的過矯，這將有利于提高雙眼單視功能，且遠期獲得穩(wěn)定的眼位。但該方法也具有不足之處，一方面術后易造成融合力丟失而導致外斜漂移[14-15]，另一方面內直肌縮短術后因長期的肌肉緊張，韁繩效應降低，不利于患者的早期恢復，這可能是導致本研究臨床效果不佳的原因[16]。而BLR-rec術操作更簡單，能改變患者眼位往外斜視發(fā)展的自身解剖因素，從而促進眼位恢復融合能力的恢復，受到外斜回退的影響優(yōu)于R&R術。且遠期術后眼位正位率較高，視覺功能恢復較快。因此BLR-rec術不僅能有效提高正位率，改善斜視度，加快視覺功能恢復率，還能有效減少并發(fā)癥的發(fā)生，對減少病患疼痛和提高生活質量有重要臨床意義[17-19]。由于本文的研究例數有限，術后隨訪時間僅為1年，兩種手術方式的臨床療效數據不具有長期代表性。因此需在今后的臨床研究過程中，擴大樣本量，延長隨訪時間，進一步探究比較BLR-rec術和R&R術的臨床療效。

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[收稿日期]2019-08-15

本文引用格式：劉亞丹，梁曉磊，吳倩，等.雙眼外直肌后徙術與常規(guī)療法治療斜視臨床療效比較[J].中國美容醫(yī)學，2020，29（3）：31-34.