徐蓉 沈雁紅 徐麗娜 梁松梅 袁心慧 陸曉燕

摘 要 目的：探討對腦卒中患者實(shí)施從住院到社區(qū)無縫隙護(hù)理管理模式的效果。方法：選取2018年7月至2019年6月在上海市楊浦區(qū)殷行社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心住院治療的腦卒中患者60例，隨機(jī)分為觀察組和對照組各30例。觀察組采用從病房到社區(qū)無縫隙護(hù)理管理模式，對照組接受常規(guī)護(hù)理。在出院時(shí)、出院后6個(gè)月分別應(yīng)用Barthel指數(shù)評定量表（BI）和Fugl-meyer運(yùn)動(dòng)功能評定量表（FM）評估患者的日常生活能力、運(yùn)動(dòng)功能，并對平衡飲食、正常作息、康復(fù)訓(xùn)練、正規(guī)服藥和復(fù)診隨訪等遵醫(yī)行為進(jìn)行評價(jià)。結(jié)果：出院6個(gè)月后，觀察組BI指數(shù)、FM指數(shù)和遵醫(yī)行為均較對照組明顯提高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均<0.05）。結(jié)論：應(yīng)用從病房到社區(qū)無縫隙護(hù)理管理模式能夠?qū)δX卒中患者進(jìn)行有效的管理，提高其日常生活能力、運(yùn)動(dòng)功能及遵醫(yī)行為，改善預(yù)后。

關(guān)鍵詞 腦卒中；社區(qū)護(hù)理；無縫隙護(hù)理；日常生活能力

中圖分類號(hào)：R743.3 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A 文章編號(hào)：1006-1533（2020）10-0039-04

Analysis of the application effect of seamless nursing management mode from hospitalization to community in stroke patients

XU Rong1， SHEN Yanhong1， XU Lina2， LIANG Songmei2， YUAN Xinhui2， LU Xiaoyan2

（1. Medical Department of Yinhang Community Health Service Center of Yangpu District， Shanghai 200438， China； 2. Nursing Department of Yinhang Community Health Service Center of Yangpu District， Shanghai 200438， China）

ABSTRACT Objective： To explore the effect of implementing seamless nursing management mode for stroke patients from hospitalization to community. Methods： Sixty stroke patients who were hospitalized at Yinhang Community Health Service Center in Yangpu District， Shanghai for treatment from July 2018 to June 2019 were selected， and randomly divided into an observation group and a control group with 30 cases in each group. The observation group adopted seamless nursing management mode from ward to community， and the control group received routine nursing. At the time of discharge and 6 months after discharge， the Barthel index rating scale（BI） and the Fugl-meyer motor function rating scale（FM） were used to assess patientsdaily living ability and motor function， and the balance diet， normal rest， recovery training， regular medication and follow-up revisits were evaluated. Results： After discharge of six months， the BI index， FM index and compliance behavior of the observation group were significantly higher than those of the control group， and the differences were statistically significant（all P<0.05）. Conclusion： Applying seamless care management mode from ward to community can effectively manage the stroke patients， and improve their daily life ability， motor function and compliance behavior， which can improve the prognosis.

KEY WORDS stroke； community nursing； seamless nursing； daily living ability

流行病學(xué)研究顯示，腦血管病已躍居我國疾病死因的首位[1-2]。我國每年新發(fā)腦卒中患者約200萬人，其中 70%～80%的腦卒中患者因?yàn)闅埣膊荒塥?dú)立生活。腦卒中的高發(fā)病率、高死亡率、高致殘率和易復(fù)發(fā)性給患者、家庭以及社會(huì)帶來沉重的負(fù)擔(dān)[1]。隨著醫(yī)療水平的不斷提高，其死亡率下降，但致殘率仍不斷增加，嚴(yán)重影響患者生存質(zhì)量。循證醫(yī)學(xué)證實(shí)，出院后積極有效的腦卒中康復(fù)治療能有效降低致殘率，也是腦卒中管理的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。但由于醫(yī)療資源不足，患者出院后的醫(yī)療、護(hù)理和康復(fù)關(guān)注不到位。有些腦卒中患者回到家中不能主動(dòng)進(jìn)行康復(fù)鍛煉，導(dǎo)致復(fù)發(fā)，嚴(yán)重影響其預(yù)后。因此，對腦卒中患者進(jìn)行從醫(yī)院到社區(qū)無縫隙護(hù)理管理能讓患者得到更好的治療和更理想的服務(wù)，有望促進(jìn)康復(fù)，降低致殘率，改善預(yù)后?，F(xiàn)將本院腦卒中患者從醫(yī)院到社區(qū)無縫隙護(hù)理管理報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年7月至2019年6月在上海市楊浦區(qū)殷行社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心住院治療的腦卒中首次發(fā)病患者60例，均經(jīng)頭顱MRI或CT確診。所有患者出院時(shí)均不能完全獨(dú)立步行，其中日常生活完全不能自理11例，部分自理49例。應(yīng)用隨機(jī)數(shù)字表將患者隨機(jī)分為觀察組和對照組各30例。觀察組中男性17例，女性13例，平均年齡（63.0±5.5）歲，平均病程（20.2±10.2）d；腦梗死患者23例，腦出血患者7例。對照組中男性16例，女性14例，平均年齡（63.4±5.4）歲，平均病程（20.0±9.6）d，腦梗死患者24例，腦出血患者6例。兩組患者性別、年齡、病程、腦卒中類型等一般資料具可比性（P>0.05）。所有患者均簽署知情同意書。排除：不愿意參加本研究者、不配合隨機(jī)分組者。

1.2 方法

對照組患者入院后給予常規(guī)的治療與護(hù)理，由責(zé)任護(hù)士為患者及家屬從心理、飲食、功能鍛煉和復(fù)診等方面進(jìn)行健康指導(dǎo)。觀察組在此基礎(chǔ)上，應(yīng)用從住院到社區(qū)無縫隙護(hù)理管理模式進(jìn)行照護(hù)。

（1）建立“醫(yī)院-社區(qū)-家庭”腦卒中無縫隙護(hù)理團(tuán)隊(duì)。由中心及社區(qū)醫(yī)生、護(hù)士、康復(fù)治療師及心理治療師等組成，統(tǒng)一培訓(xùn)腦卒中專業(yè)知識(shí)、護(hù)理技能、心理學(xué)知識(shí)和康復(fù)技能等并定期考核[3]。制定腦卒中康復(fù)指導(dǎo)手冊，建立“醫(yī)院-社區(qū)-家庭”三方微信交流平臺(tái)。

（2）住院期間早期康復(fù)治療。入院后，由責(zé)任護(hù)士全程照顧，并收集資料，評估自理能力及需求，建立檔案，制定個(gè)性化護(hù)理方案。自患者生命體征及神經(jīng)系統(tǒng)癥狀穩(wěn)定后48 h起，由康復(fù)治療師幫助進(jìn)行康復(fù)功能鍛煉[4]。出院前3 d，責(zé)任護(hù)士再次評估后給予有針對性的健康指導(dǎo)，康復(fù)治療師制定簡單易行的個(gè)性化康復(fù)計(jì)劃，包括吞咽訓(xùn)練、坐、站立、行走、上下樓梯、穿衣等。

（3）出院后康復(fù)管理?；颊咿D(zhuǎn)入社區(qū)或回歸家庭后，檔案轉(zhuǎn)入社區(qū)管轄護(hù)士處，病房責(zé)任護(hù)士與社區(qū)醫(yī)護(hù)人員交接班，共同為患者制定個(gè)性化康復(fù)計(jì)劃，包括飲食護(hù)理、皮膚護(hù)理、用藥護(hù)理、心理護(hù)理、吞咽障礙護(hù)理、肢體功能鍛煉、語言功能鍛煉等康復(fù)訓(xùn)練，達(dá)到無縫隙服務(wù)[5]。

（4）家庭隨訪。社區(qū)護(hù)士負(fù)責(zé)對患者及其照顧者進(jìn)行家庭隨訪。家庭隨訪從出院后第1周開始，前兩個(gè)月每周隨訪1次，第3～4個(gè)月每兩周隨訪1次，第5～6個(gè)月每月隨訪1次。根據(jù)具體情況調(diào)整隨訪次數(shù)。①評估患者生命體征、飲食、大小便、皮膚狀況、病情變化和日常生活能力等一般狀況，以及相關(guān)知識(shí)掌握情況。②日常生活能力（ADL）的訓(xùn)練。鼓勵(lì)和協(xié)助患者首先在床上翻身、起坐、進(jìn)食、洗梳、訓(xùn)練床上大小便；隨著疾病康復(fù)，逐漸下床進(jìn)行進(jìn)食、洗梳、如廁等。③運(yùn)動(dòng)能力的康復(fù)訓(xùn)練。社區(qū)護(hù)士協(xié)助患側(cè)肢體被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，鼓勵(lì)健側(cè)肢體和關(guān)節(jié)主動(dòng)運(yùn)動(dòng)。指導(dǎo)坐位平衡訓(xùn)練，如床邊穿衣、床邊坐位與輪椅坐位的相互轉(zhuǎn)移訓(xùn)練。引導(dǎo)站立位循序漸進(jìn)地訓(xùn)練，先在拐杖等輔助下鍛煉直至脫離輔助器。通過步行訓(xùn)練、上下臺(tái)階鍛煉下肢運(yùn)動(dòng)能力，挑揀綠豆、敲鍵盤訓(xùn)練上肢運(yùn)動(dòng)能力。提醒訓(xùn)練適量，避免疲勞。④吞咽功能康復(fù)指導(dǎo)。先用飲水試驗(yàn)評估患者吞咽功能，后進(jìn)行個(gè)性化訓(xùn)練，包括進(jìn)食方法、飲食種類（如流質(zhì)飲食、軟飯、普通飲食）等。⑤用藥指導(dǎo)。評估遵醫(yī)囑按時(shí)服藥情況，指導(dǎo)患者正確服藥，告知按時(shí)服藥的重要性，提高服藥依從性。觀察服用抗凝藥、降糖藥等藥物的效果及不良反應(yīng)，教會(huì)患者和家屬正確識(shí)別及簡單的初步處理方法。⑥糾正不良行為。發(fā)揮家庭護(hù)理作用，監(jiān)督患者養(yǎng)成良好日常生活習(xí)慣。⑦心理疏導(dǎo)及健康教育。發(fā)動(dòng)家屬共同關(guān)注患者，防止患者產(chǎn)生抑郁等負(fù)性情緒，幫助重建自信心。最后預(yù)約下次隨訪時(shí)間。

（5）病房責(zé)任護(hù)士電話隨訪監(jiān)督制度。每兩周1次，每次15 min，對家庭隨訪的干預(yù)措施進(jìn)行強(qiáng)化及效果評估。

（6）健康宣教干預(yù)管理。根據(jù)患者及家屬的需求舉辦健康知識(shí)講座，每次30 min，內(nèi)容包括：腦卒中的高危因素、三級預(yù)防、康復(fù)護(hù)理等。社區(qū)宣傳欄定期設(shè)置及更新腦卒中預(yù)防及康復(fù)知識(shí)。對家庭隨訪和電話隨訪中的共性問題，及時(shí)在微信公眾平臺(tái)講解。

1.3 評價(jià)方法

應(yīng)用Barthel指數(shù)評定量表（BI）評估患者日常生活能力[6]，總分100分，BI 96～100分為獨(dú)立，75～95分為輕度依賴，50～74分為中度依賴，25～49分為重度依賴，0～24分為完全依賴。采用Fugl-meyer運(yùn)動(dòng)功能評定量表（FM）評測患者肢體功能[7]，每個(gè)動(dòng)作根據(jù)被測試者完成的情況記0～2分，滿分100分，F(xiàn)M<50分為嚴(yán)重運(yùn)動(dòng)障礙，50～84分為明顯運(yùn)動(dòng)障礙，85～95分為中度運(yùn)動(dòng)障礙，96～99分為輕度運(yùn)動(dòng)障礙，100分為功能正常。并評價(jià)兩組患者平衡飲食、正常作息、康復(fù)訓(xùn)練、正規(guī)服藥和復(fù)診隨訪等方面的遵醫(yī)行為[8]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組BI和FM指數(shù)比較

出院時(shí)，兩組BI和FM指數(shù)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。出院6個(gè)月后，觀察組BI指數(shù)比出院時(shí)明顯提高（P<0.05），且高于對照組（P<0.05）；而FM指數(shù)兩組均較出院時(shí)明顯提高（P<0.05），且觀察組高于對照組（P<0.05）。見表1。

2.2 兩組遵醫(yī)行為比較

出院6個(gè)月后，觀察組的遵醫(yī)行為明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

3 討論

我國臨床資料表明，門診腦卒中患者中約40%為二次以上復(fù)發(fā)[9]。調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)，腦卒中患者在出院時(shí)存在未被滿足的衛(wèi)生服務(wù)需求，且出院后可利用的資源不足[10]。而且，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展不僅要求提高生存率，還要提高生存質(zhì)量。從住院到社區(qū)無縫隙護(hù)理管理模式是醫(yī)院護(hù)理向家庭護(hù)理的延伸，以患者為中心，充分發(fā)揮醫(yī)護(hù)人員、患者及其家庭的積極作用，通過多方位的互動(dòng)與合作，為患者提供連續(xù)、安全的健康照護(hù)服務(wù)，保證護(hù)理的連續(xù)性和完整性[5]。通過家庭訪視、電話隨訪、健康講座的綜合干預(yù)措施，全方位地實(shí)現(xiàn)了從醫(yī)院到社區(qū)連續(xù)、無縫隙的護(hù)理干預(yù)，提高了患者服藥和康復(fù)鍛煉的依從性。在社區(qū)開展健康教育受眾廣，患者在參加講座時(shí)，可以相互溝通、交流經(jīng)驗(yàn)，實(shí)現(xiàn)資源共享，滿足了腦卒中患者的衛(wèi)生需求，彌補(bǔ)了醫(yī)院資源的不足，同時(shí)也利于知識(shí)的傳播，方便患者學(xué)習(xí)康復(fù)相關(guān)護(hù)理技能，以減少并發(fā)癥的發(fā)生，從而不斷提高腦卒中患者的生存質(zhì)量，降低其復(fù)發(fā)率[6，11]。

本研究結(jié)果顯示，觀察組BI、FM指數(shù)均較對照組明顯提高，遵醫(yī)行為較對照組依從性好，提示從醫(yī)院到社區(qū)無縫隙護(hù)理能夠明顯提高患者主動(dòng)性，改變不良生活方式與行為，發(fā)揮個(gè)人的參與作用，有利于日常生活能力、運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)，提高生活質(zhì)量，減輕家庭和社會(huì)的負(fù)擔(dān)[6]。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心是全民基本醫(yī)療的重要基地，服務(wù)范圍廣，是腦卒中患者康復(fù)的重要場所，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院與社區(qū)間的無縫隙護(hù)理鏈接，實(shí)現(xiàn)早期康復(fù)和出院后康復(fù)緊密銜接，可明顯提高患者的康復(fù)水平，這對運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)有重要的意義。林燕顏[12]發(fā)現(xiàn)康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)使患者的康復(fù)鍛煉動(dòng)作更為有效規(guī)范，有效的個(gè)性化康復(fù)治療方式，利于恢復(fù)大腦對運(yùn)動(dòng)的控制能力，最終增強(qiáng)患者運(yùn)動(dòng)功能，與本研究結(jié)論相似。李善玲等[8]發(fā)現(xiàn)，延續(xù)護(hù)理能夠督促患者形成良好的生活習(xí)慣，堅(jiān)持康復(fù)鍛煉、按時(shí)服藥、按時(shí)復(fù)診、合理飲食，從而有利于疾病的康復(fù)，減少疾病的復(fù)發(fā)。

總之，從住院到社區(qū)無縫隙護(hù)理管理模式，可實(shí)現(xiàn)腦卒中患者的有效管理，充分利用各級衛(wèi)生資源，發(fā)揮社區(qū)護(hù)理的積極作用，促進(jìn)患者遵醫(yī)行為，提高患者康復(fù)鍛煉自覺性，改善患者日常生活能力、運(yùn)動(dòng)功能，改善預(yù)后，值得推廣。

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