李宏波 趙蘇蘇 可 飛

作者單位：210029 南京市，南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院超聲醫(yī)學(xué)科（李宏波），病理科（趙蘇蘇、可飛）

患者女，47歲，因發(fā)現(xiàn)左腋下包塊1個月入院?；颊咦允?個月前無明顯誘因下出現(xiàn)右側(cè)乳房痛。體格檢查：左腋窩可觸及數(shù)個腫大淋巴結(jié)，最大者直徑3 cm，質(zhì)地中等，邊界尚清楚，觸痛明顯，活動度不佳。超聲檢查：于左側(cè)腋窩探查見數(shù)個卵圓形及類圓形低回聲區(qū)，最大者2.5 cm×1.7 cm，邊界清晰，形態(tài)規(guī)則，內(nèi)部回聲欠均勻，淋巴門結(jié)構(gòu)消失，其內(nèi)可探及點(diǎn)狀、條索狀血流信號（圖1）。超聲提示：左側(cè)腋窩淋巴結(jié)腫大，淋巴瘤可能，建議粗針穿刺活檢。于超聲引導(dǎo)下行左側(cè)腋窩淋巴結(jié)穿刺活檢。病理檢查提示：淋巴濾泡萎縮，濾泡間區(qū)淋巴組織增生，灶性區(qū)纖維化及漿細(xì)胞浸潤；血管增生，部分血管壁透明變性。免疫組化：CD20 B細(xì)胞（+），CD79a B細(xì)胞（+），Pax-5 B細(xì)胞（+），CD3 T細(xì)胞（+），CD43 T細(xì)胞（+），CD5 T細(xì)胞（+），CD10（+），CD21濾泡網(wǎng)（+），CD30（-），Ckpan（-），Ki-67濾泡間區(qū)約15%（+），Kappa及Lambda（散在+，比例正常范圍），CD38漿細(xì)胞（+），CD34血管（+）。結(jié)合免疫組化染色考慮為反應(yīng)性淋巴結(jié)病，可能為淋巴組織炎性反應(yīng)性增生、Castleman病、自身免疫性疾病等。為進(jìn)一步明確診斷行左側(cè)腋窩淋巴結(jié)切除術(shù)，術(shù)中見左腋窩多發(fā)腫大淋巴結(jié)，較大者直徑3 cm，呈串珠樣，邊界清，質(zhì)地脆，周邊脂肪結(jié)締組織増厚水腫。術(shù)后病理和免疫組化提示：淋巴組織增生伴出血壞死及纖維化，局部血管増生，管壁透明變性（圖2），診斷為淋巴結(jié)Castleman病（透明血管型）。

討論：Castleman病是一種罕見的淋巴組織增生性疾病，常發(fā)生在縱隔、腹部和頸部。本病因免疫調(diào)節(jié)異常和病毒感染引起，臨床可表現(xiàn)為單一腫塊，也可表現(xiàn)為具有嚴(yán)重全身癥狀的全身性淋巴結(jié)病。CT平掃表現(xiàn)為均勻或不均腫塊，鈣化少見，透明血管型（局限型）患者增強(qiáng)CT掃描有一定的特征，動脈期明顯強(qiáng)化，門脈期和平衡期持續(xù)強(qiáng)化；彌漫型表現(xiàn)不典型，臨床表現(xiàn)復(fù)雜，術(shù)前診斷困難。本病極易誤診，常規(guī)超聲表現(xiàn)無特征性，需與淋巴瘤和轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)腫大鑒別，本例患者即誤診為淋巴瘤。淋巴瘤更多于年輕人，晚期常伴全身癥狀，表現(xiàn)為雙側(cè)多發(fā)淋巴結(jié)腫大，可融合成團(tuán)；而腋窩轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)腫大血流模式多樣，常為高阻力動脈血流，且多能找到原發(fā)病灶。本例患者腋窩腫大淋巴結(jié)超聲檢查示低回聲腫塊，周圍血流豐富，呈低阻力血流，這有利于其診斷為良性病變?？傊擦馨徒Y(jié)明顯腫大，伴或不伴全身癥狀者，需綜合分析考慮本病可能，最終診斷需依靠淋巴結(jié)活檢病理和免疫組織化學(xué)分析。

圖1 左側(cè)腋窩超聲圖像

圖2 腋窩淋巴結(jié)病理圖（HE染 色，×100）