王棟華 韓明麗 葉 濤 陳永其 杜聯(lián)芳 陳紅燕

作者單位：201199 上海市，復(fù)旦大學(xué)附屬閔行醫(yī)院上海市閔行區(qū)中心醫(yī)院超聲科（王棟華、韓明麗、陳紅燕），血液腫瘤科（葉濤），病理科（陳永其）；上海交通大學(xué)附屬第一人民醫(yī)院超聲科（杜聯(lián)芳）

患者女，85歲，因全血細(xì)胞減少8個(gè)月，反復(fù)發(fā)熱1個(gè)月就診。體格檢查：除右下牙齦腫脹外，余無(wú)明顯異常。實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)三系減少；乳酸脫氫酶389 U/L；乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、艾滋病毒、癌胚抗原、甲胎蛋白、CA199、CA125、CA153、CA724均正常；EB病毒DNA 1.79×103copies/ml；巨細(xì)胞病毒DNA偏低；結(jié)核感染T細(xì)胞斑點(diǎn)試驗(yàn)無(wú)反應(yīng)性。骨髓穿刺骨髓檢查未見(jiàn)明顯感染及腫瘤征象。超聲檢查：肝臟包膜不光整，實(shí)質(zhì)回聲增多增粗，肝右后葉見(jiàn)一大小5.3 cm×3.5 cm低回聲區(qū)，外形不規(guī)則，邊界不清晰；CDFI于其內(nèi)未探及明顯血流信號(hào)（圖1）?？紤]血吸蟲(chóng)性肝病伴右后葉實(shí)質(zhì)性占位。CT檢查：雙側(cè)腎上腺不規(guī)則軟組織腫塊，右側(cè)腎上腺腫塊累及肝右葉，范圍約5.7 cm×7.8 cm，左側(cè)范圍約4.3 cm×5.9 cm，增強(qiáng)掃描見(jiàn)不均勻強(qiáng)化。CT診斷：雙側(cè)腎上腺占位，考慮惡性可能性大，病灶右側(cè)部分與肝右葉分界不清。行超聲引導(dǎo)下肝右后葉占位穿刺活檢（圖2），取材組織3條，病理結(jié)合免疫組化診斷為彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤。臨床予美羅華單藥化療1個(gè)療程后超聲隨訪(fǎng)，肝病灶顯著縮小至1.6 cm×1.5 cm（圖3）。

圖1 聲像圖示肝右葉大小約5.3 cm×3.5 cm的不規(guī)則低回聲占位，CDFI于其內(nèi)未探及明顯血流信號(hào)

圖2 超聲引導(dǎo)下肝右葉占位穿刺活檢示意圖

圖3 超聲顯示肝右葉占位化療1個(gè)療程后縮小至1.6 cm×1.5 cm

討論：淋巴瘤是一種起源于淋巴組織的惡性腫瘤，發(fā)生于肝臟的淋巴瘤較少見(jiàn)，約占肝臟腫瘤的6%～8%。該病變可發(fā)生于任何年齡，臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢查均缺乏特異性，主要有乏力、消瘦及發(fā)熱等癥狀；血常規(guī)常有不同程度的三系減少；乳酸脫氫酶升高；甲胎蛋白、癌胚抗原、CA199等腫瘤指標(biāo)多正常，本例臨床特征與上述相符。超聲表現(xiàn)可分為結(jié)節(jié)型、彌漫型和混合型，本例為結(jié)節(jié)型，表現(xiàn)為低回聲，邊界不清晰，形態(tài)不規(guī)則，病灶未見(jiàn)血流信號(hào)。由于肝淋巴瘤常規(guī)超聲及超聲造影表現(xiàn)缺乏特異性，當(dāng)發(fā)現(xiàn)肝臟占位且腫瘤指標(biāo)正常，乳酸脫氫酶升高，血常規(guī)三系減少，患者伴發(fā)熱、消瘦等癥狀時(shí)要高度懷疑肝淋巴瘤，建議行超聲引導(dǎo)下穿刺組織學(xué)活檢及免疫組化檢查確診。