張優(yōu)惕 陳山林 張友 田相亭

心力衰竭是心血管疾病死亡的主要原因，其中射血分?jǐn)?shù)保留的心力衰竭約占半數(shù)，而肺源性心臟病主要表現(xiàn)除了肺部疾病本身臨床表現(xiàn)外，還包括肺動(dòng)脈高壓、以右心衰竭為主的射血分?jǐn)?shù)保留的全心衰竭［1］。減輕心臟負(fù)荷的利尿治療是治療失代償性心力衰竭的基石，主要包括袢利尿劑如呋塞米、醛固酮受體拮抗劑如螺內(nèi)酯、利尿激素受體拮抗劑托伐普坦等。而托伐普坦在肺源性心臟病合并心力衰竭中的作用尚未見報(bào)道，因此本文通過回顧性分析我院肺源性心臟病合并心力衰竭患者的臨床資料旨在探討托伐普坦在肺源性心臟病合并心力衰竭中的作用。

1 臨床資料

1.1 一般資料 以2016 年3 月至2020 年1 月在廣東省揭西縣人民醫(yī)院住院確診為肺源性心臟病合并心力衰竭患者作為研究對象，且排除合并其它心血管疾病導(dǎo)致的心力衰竭、透析或腫瘤等情況，根據(jù)治療情況分為對照組（n=125）和治療組（n=76），對照組患者未使用托伐普坦，治療組使用托伐普坦。

1.2 方法 采用回顧性研究的方法，收集研究對象的年齡、性別、紐約心功能分級(jí)（NYHA）、體重、心房顫動(dòng)、肺動(dòng)脈高壓、糖尿病、慢性阻塞性肺疾?。–OPD）、間質(zhì)性肺疾病、慢性腎功能衰竭等基線資料；心率、血壓、24 小時(shí)尿量、血鈉、血鉀、血肌酐、肌酐清除率、NT-pro-BNP、心臟彩超及藥物使用情況等。電話隨訪及統(tǒng)計(jì)入院次數(shù)等情況。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 19.0 統(tǒng)計(jì)包軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以平均值±標(biāo)準(zhǔn)差表示，使用組間t 檢驗(yàn)及Fisher 精確檢驗(yàn)比較，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組一般資料比較 見表1。

2.2 兩組住院期間尿量、水腫、血鈉水平、血肌酐及血?dú)庾兓?治療組應(yīng)用托伐普坦后第4-7 天的臨床改變，見表2。

3 討 論

失代償性心力衰竭是全球心血管死亡的主要死因之一，肺源性心臟病最常見的基礎(chǔ)肺疾病為COPD，而COPD 合并心力衰竭患者的死亡率明顯增加，比不合并心力衰竭的COPD 患者增加61%［2］。對于血壓情況允許的心力衰竭的患者使用利尿劑，可緩解患者水腫情況，并可降低死亡率，但袢利尿劑呋塞米等利尿治療常易加重患者低鈉血癥、低鉀血癥等水電解質(zhì)紊亂，并誘導(dǎo)低氯性堿中毒。而托伐普坦作為特異性抗利尿激素V2 受體拮抗劑，減輕心臟負(fù)荷的同時(shí)不增加尿鈉的排出［3］。QUEST 研究證實(shí)托伐普坦可明顯改善心力衰竭的水鈉潴留，但高劑量的托伐普坦增加了約6%的高鈉血癥發(fā)生率［4，5］。本研究回顧性分析在肺源性心臟病合并心力衰竭患者中使用7.5 mg-30 mg/天劑量的托伐普坦，結(jié)果顯示其可明顯改善肺源性心臟病心力衰竭患者的血鈉水平，對腎功能影響小，且不影響酸堿平衡，不加重二氧化碳潴留等，提示托伐普坦應(yīng)用于肺源性心臟病合并心力衰竭患者有較好的安全性和有效性。本組雖并未見嚴(yán)重的高鈉血癥并發(fā)癥，但應(yīng)用后明顯上升，仍需密切監(jiān)測血鈉水平。而對于使用托伐普坦的長期獲益，Imamura 學(xué)者等納入120 例心力衰竭患者，對其中射血分?jǐn)?shù)保留心衰的29 例患者隨機(jī)予以托伐普坦處理觀察2 年，發(fā)現(xiàn)托伐普坦可明顯改善其生存及二次入院［6］。而在29例射血分?jǐn)?shù)保留心衰的患者中僅2例COPD患者［1］。

表1 兩組一般資料比較

表2 兩組住院期間尿量、水腫、血鈉水平、血肌酐水平及血?dú)庾兓ā纒）

表2 兩組住院期間尿量、水腫、血鈉水平、血肌酐水平及血?dú)庾兓ā纒）

注：與對照組治療后比較，*P＜0.05。

組別治療組治療前治療組治療后對照組治療前對照組治療后pH 值7.35±1.11 7.38±0.94 7.40±0.92 7.41±1.10例數(shù)（例）76 76 125 125尿量（L）1.2±0.9 2.6±0.8 1.4±1.1 1.9±0.5水腫［例（%）］70（92.1）5（6.6）*118（94.4）21（16.8）血鈉（mmol/L）133.6±13.7 142.1±8.5*140.7±11.5 136.5±7.9肌酐（μmol/L）131.6±32.4 125.3±22.1 120.5±27.9 140.2±28.7 PaCO2（mmHg）60.2±26.7 53.1±20.7 59.3±13.5 56.2±19.2

綜上所述，托伐普坦可有效改善肺源性心臟病心力衰竭患者的血鈉水平和水腫情況，對腎功能影響小，并且不影響酸堿平衡，不加重二氧化碳潴留等，具有良好的安全性和有效性。由于本組研究為單中心回顧性研究，結(jié)果有所偏頗，期待大規(guī)模雙盲隨機(jī)對照研究去證實(shí)短期或長期使用托伐普坦的有效性及安全性。