程鋒 簡志杉 朱瑩 張純燕 胡麗 陳莉莉

華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院口腔醫(yī)學(xué)中心 口腔頜面發(fā)育與再生湖北省重點實驗室華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院口腔醫(yī)學(xué)系，武漢 430022

林久祥、陳莉莉教授等發(fā)明并推廣的傳動直絲弓矯治技術(shù)起源于Begg差動力矯治技術(shù)的基本原理和矯治程序，并吸收Tip-Edge Plus矯治技術(shù)的動力槽溝設(shè)計、自鎖托槽的低摩擦滑動模式、MBT托槽的三維數(shù)據(jù)的諸多優(yōu)點[15-18]。傳動矯正器及技術(shù)通過適宜輕力及高效的傳動效應(yīng)，可實現(xiàn)高效的組牙移動，包括整個牙弓的移動[19-20]，從而為較疑難的骨性牙畸形，特別是骨性Ⅲ類牙畸形的非手術(shù)矯治開辟新的途徑。本研究旨在對傳動直絲弓技術(shù)和MBT直絲弓技術(shù)矯治骨性Ⅲ類錯的療效進(jìn)行比較。

1 材料和方法

1.1 資料選擇

選擇2012年1月—2017年1月就診于華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院口腔醫(yī)學(xué)中心、拒絕手術(shù)并且結(jié)束正畸掩飾性治療的骨性Ⅲ類錯畸形患者97名進(jìn)行回顧性研究，其中男42名，女55名。納入標(biāo)準(zhǔn)：1）無正畸治療史，無明顯牙周病、顳下頜關(guān)節(jié)病及系統(tǒng)性疾病；2）骨性Ⅲ類錯，-8°≤ANB角＜0°；3）根據(jù)QCVM分期法[21]，患者生長發(fā)育基本結(jié)束；4）患者均自愿接受正畸治療，并簽署知情同意書。

在97名患者中，輕中度骨性組（-4°≤ANB角＜0°）患者59名，其中采用傳動矯治技術(shù)（T組）治療的患者30名（男12名，女18名，平均年齡18.6歲），采用MBT矯治技術(shù)（M組）治療的患者29名（男12名，女17名，平均年齡18.2歲）。重度骨性組（-8°≤ANB角＜-4°）患者38名，其中采用傳動矯治技術(shù)（T組）治療的患者19名（男10名，女9名，平均年齡21.8歲），采用MBT矯治技術(shù)（M組）治療的患者19名（男8名，女11名，平均年齡20.2歲）。

1.2 方法

術(shù)前術(shù)后軟硬組織的比較：選取SNA角、SNB角、ANB角、Wits值、Y軸角和面角（NP-FH）6項指標(biāo)比較上下頜骨位置改變差異，U1-NA值、L1-NB值、U1/SN角、L1/MP角4項指標(biāo)比較前牙位置及傾斜度改變差異，ULP、LLP、Lip-Diff、H角和鼻唇角（NLA）5項指標(biāo)比較軟組織側(cè)貌改變差異（表1）。重度骨性組中有14例（T組5名，M組9名）對矯治結(jié)果不甚滿意的患者不進(jìn)行以上指標(biāo)的分析。所有指標(biāo)的測量與計算皆由同一名經(jīng)驗豐富的口腔正畸醫(yī)師完成，測量3次取平均值。

術(shù)前術(shù)后牙根吸收的比較：采用Levander and Malmgren建立的改良根吸收分級法[22-23]，具體如下。0級：無吸收；1級：輕微吸收，牙根長度基本不變，但根尖輪廓略不規(guī)則；2級：中度吸收，根尖吸收了一小部分且表現(xiàn)為幾乎筆直的輪廓；3級：重度吸收，牙根吸收幾乎達(dá)到根長的1/3；4級：極重度吸收，牙根吸收超過了根長的1/3。

根據(jù)每位患者術(shù)前術(shù)后上下切牙區(qū)根尖片，評估每名患者矯治前后上下切牙牙齒根吸收情況，之所以只選擇上下切牙區(qū)作為研究對象，是由于牙根吸收在切牙區(qū)的發(fā)生率最高[24-25]。

表1 主要參考指標(biāo)及其意義Tab 1 The main reference index sign and its meaning

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 22.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，術(shù)前術(shù)后頭影測量差值組內(nèi)數(shù)值比較采用配對t檢驗，2組組間數(shù)值比較采用獨立樣本t檢驗；術(shù)前術(shù)后牙根吸收2組組間的數(shù)值采取卡方檢驗；以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)前術(shù)后頭影測量值差值比較

2.1.1 輕中度骨性組測量值差值比較 最終測量計算結(jié)果表明T組和M組在SNA角、SNB角、ANB角、Wits值、U1-NA值、L1-NB值、Y軸角、NP-FH角、ULP、LLP、H角和NLA角這12項指標(biāo)的術(shù)前術(shù)后差值對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。而U1/SN角、L1/MP角與Lip-Diff術(shù)前術(shù)后差值對比差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；M組U1/SN角與L1/MP角術(shù)前術(shù)后差值大于T組（P＜0.05），而T組Lip-Diff術(shù)前術(shù)后差值大于M組（P＜0.05）（表2）。

2.1.2 重度骨性組測量值差值比較 最終測量計算結(jié)果表明T組、M組在SNA角、SNB角、ANB角、Wits值、Y軸角、NP-FH角、ULP、H角和NLA角這9項指標(biāo)的術(shù)前術(shù)后差值對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），而U1-NA值、L1-NB值、U1/SN角、L1/MP角、LLP、Lip-Diff這6項指標(biāo)的術(shù)前術(shù)后差值對比差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；M組在U1/SN角與L1/MP角術(shù)前術(shù)后差值大于T組（P＜0.05），而T組U1-NA值、L1-NB值、LLP與Lip-Diff術(shù)前術(shù)后差值大于M組（P＜0.05）（表3）。另外，無論在輕中度骨性組還是重度骨性組，最終T組和M組尖牙軸傾度間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

2.2 術(shù)前術(shù)后牙根吸收數(shù)量比例比較

無論是在輕中度骨性組還是重度骨性組，術(shù)前牙根吸收數(shù)量與程度都無明顯差異，但術(shù)后M組發(fā)生牙根吸收的患者比例均要高于T組，且程度更加嚴(yán)重，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）（表4、5）。

3 討論

3.1 傳動矯治技術(shù)治療骨性Ⅲ類錯的優(yōu)勢

特殊設(shè)計的尖牙托槽是傳動矯治技術(shù)的精髓所在，傳動矯治體系模擬Tip-Edge托槽，改進(jìn)尖牙托槽為設(shè)置切角的雙翼托槽，使槽溝被動低摩擦力范圍顯著增加，尖牙在輕力作用下可實施大范圍傾斜移動。同時在托槽雙翼之間加上臺階，對托槽進(jìn)行斜結(jié)扎時，可產(chǎn)生自鎖效應(yīng)，消除結(jié)扎摩擦力。這樣就使關(guān)鍵的尖牙托槽既消除了彈性約束力，又消除了結(jié)扎摩擦力，形成了零摩擦力設(shè)計。為了精確穩(wěn)定地移動牙齒，非尖牙托槽設(shè)置了臺階，但沒有切角；為了克服單翼窄托槽不利于牙齒扭轉(zhuǎn)、排齊及穩(wěn)定，傳動托槽均為雙翼寬托槽[19]。這樣臨床操作便捷、摩擦力小、療效顯著、療程明顯縮短，可實施安全的輕力矯治。

表2 輕中度骨性組各測量指標(biāo)術(shù)前術(shù)后差值比較Tab 2 The comparison of the differences of index sign between pre-treatment and post-treatment in mild-to-moderate skeletal malocclusion group x±s

表3 重度骨性組各測量指標(biāo)術(shù)前術(shù)后差值比較Tab 3 The comparison of the differences of index sign between pre-treatment and post-treatment in severe skeletal malocclusion group x±s

表4 輕中度骨性組治療前后牙根吸收數(shù)量比例Tab 4 Quantity and proportion of root resorption in mild-to-moderate skeletal malocclusion group for pre-treatment and posttreatment n/%

表5 重度骨性組治療前后牙根吸收數(shù)量比例Tab 5 Quantity and proportion of root resorption in severe skeletal malocclusion group for pre-treatment and post-treatment n/%

矯治第一階段不粘接前磨牙托槽可在進(jìn)一步減少摩擦力的同時，擁有后傾曲的唇弓打開咬合的力量可直接作用于前牙，使前牙覆覆蓋迅速改善，大大增加患者對治療的信心和對醫(yī)生的信任度，本研究發(fā)現(xiàn)大部分使用傳動矯治技術(shù)的患者在5個月左右反即得到解除。同時，傳動矯治技術(shù)提倡以最終矯治目標(biāo)為導(dǎo)向，即牙齒一開始就向著最終的位置移動，在矯治第一階段就同時進(jìn)行排齊牙齒、糾正覆覆蓋、改善磨牙關(guān)系和關(guān)閉間隙的工作，這不僅可有效減少牙齒尤其是前牙的往復(fù)運動，也使得患者矯治療程大大縮短，盡管目前尚無明確證據(jù)證明正畸或正畸治療周期的長短與顳頜關(guān)節(jié)紊亂綜合征有直接聯(lián)系[26-27]，但正畸療程的縮短對于減少牙根吸收、降低牙周病發(fā)生的概率具有重要意義[28]。

Weltman等[29]研究總結(jié)出牙根吸收與正畸治療高度相關(guān)，牙根吸收的程度與施力大小呈正相關(guān)；Roscoe等[30]得出相似的結(jié)論，并指出牙根吸收的程度與轉(zhuǎn)矩大小以及正畸治療時間呈正相關(guān)。本研究中對于兩種矯治技術(shù)治療骨性Ⅲ類錯畸形患者術(shù)前術(shù)后牙根形態(tài)進(jìn)行比較，無論是在輕中度骨性組還是重度骨性組中，M組發(fā)生牙根吸收的患者比例都要高于T組，且牙根吸收的程度更加嚴(yán)重，這可能與矯正過程中的施力大小有一定關(guān)系[31]。

針對學(xué)者們關(guān)注的由于尖牙托槽零摩擦力設(shè)計導(dǎo)致的尖牙傾斜的問題，傳動技術(shù)吸收了Tip-Edge plus矯治技術(shù)的優(yōu)點[32]，并進(jìn)行改良，每一個傳動托槽都設(shè)計了橫管，在關(guān)閉間隙之后，可以僅僅通過一根較細(xì)的NiTi絲穿過橫管就將所有的牙齒排齊，不同于Tip-Edge plus矯治技術(shù)的是傳動托槽只有尖牙設(shè)計了切角，而且尖牙托槽在近遠(yuǎn)中軸傾度的設(shè)計上進(jìn)行了過度糾正，分別為上頜尖牙12°，下頜尖牙0°。本研究發(fā)現(xiàn)運用傳動矯治技術(shù)的患者治療后尖牙軸傾度與使用MBT技術(shù)的患者（無論是輕中度骨性組還是重度骨性組）相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

3.2 傳動矯治技術(shù)治療骨性安氏Ⅲ類錯的療效評價

3.2.1 輕中度骨性組 通過T組與M組的數(shù)據(jù)對比結(jié)果可知，對于生長發(fā)育基本結(jié)束的患者，MBT矯治技術(shù)與傳動力矯治技術(shù)對上下頜骨位置改變的作用差異不明顯，但傳動矯治技術(shù)治療后患者上前牙的唇傾度與下前牙的舌傾度的改變都要明顯小于使用MBT矯治技術(shù)的患者，且側(cè)貌的改善更加明顯。這是由于傳動效應(yīng)不單純是使牙齒傾斜，是將施加于前牙的力量通過牙齒鄰面?zhèn)鲗?dǎo)至后牙，使下牙列整體向后移動；同時因為細(xì)絲輕力，牙列整體緩慢后移的時候，軟組織的改建也同時進(jìn)行，由于前期面型即得到較大改善，因而面部軟組織在適宜位置的時間也更長，效果更加穩(wěn)定[33]。研究[34]表明，無論是下頜后縮還是前突，維持上前牙的正常傾斜度對側(cè)面微笑相具有重要的美學(xué)意義，盡管相比正頜手術(shù)，傳動技術(shù)最終的矯治結(jié)果是上切牙唇傾度依然大于正常值，但相比于用MBT矯治技術(shù)，傳動技術(shù)在一定程度上防止了上前牙過度唇傾，T組與M組患者治療前后上前牙唇傾度差異組間對比有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），這對于維持患者矯治后的側(cè)貌具有重要意義。田玉樓等[35]研究發(fā)現(xiàn)下頜中切牙過度唇傾或舌傾，容易發(fā)生骨開裂，提示矯治前應(yīng)充分評估牙槽骨厚度，代償矯治應(yīng)格外小心。本研究T組患者相對于M組患者治療前后下前牙舌傾度差異組間對比有統(tǒng)計學(xué)意義，說明應(yīng)用傳動矯治技術(shù)相對于MBT矯治技術(shù)下前牙代償性舌傾較好，這對于掩飾性治療時減少下前牙骨開窗骨開裂的概率具有重要的臨床意義。

3.2.2 重度骨性組 本研究結(jié)果表明，在上前牙的代償性唇傾度、下前牙的代償性舌傾度及側(cè)貌的改善方面，傳動矯治技術(shù)治療后的患者要明顯優(yōu)于MBT矯治技術(shù)的患者，傳動矯治技術(shù)可降低重度骨性III類錯畸形患者最終的手術(shù)率約20%，同時也提示骨性Ⅲ類錯的掩飾性治療存在一定的局限性。對于骨性Ⅲ類錯的掩飾性治療的界限的研究，許多學(xué)者提出了很多不同的看法，曾祥龍[7]將ANB角＜-4°作為正畸-正頜聯(lián)合治療的重要診斷指標(biāo)之一；Eslami等[5]建議將Wits值與H角作為判斷骨性Ⅲ類錯是否需進(jìn)行正頜手術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)，當(dāng)患者H角小于10.3°或Wits值小于-5.8 mm時需進(jìn)行正頜手術(shù)；Martinez等[6]研究表示W(wǎng)its值、下切牙傾斜度以及上下中切牙角可作為進(jìn)行正畸掩飾性治療或正頜手術(shù)的指標(biāo)；雖然學(xué)者們意見不盡相同，但都表明骨性Ⅲ類錯的掩飾性治療存在局限性，當(dāng)骨性Ⅲ類錯嚴(yán)重到一定程度時，掩飾性治療的風(fēng)險會增加，成功率降低，此時應(yīng)將正畸-正頜聯(lián)合治療作為首選方案。

綜上所述，在一定范圍內(nèi)，相對于MBT矯治技術(shù)，傳動矯治技術(shù)在治療骨性Ⅲ類錯患者時，可使面型改善更加明顯、上下前牙的唇舌向代償程度更小、牙根吸收的風(fēng)險率更低，并且適應(yīng)證更廣以及降低手術(shù)比例等優(yōu)勢，是骨性Ⅲ類錯畸形掩飾性治療的良好矯治體系。

利益沖突聲明：作者聲明本文無利益沖突。