鄒 燕，李 理，鄒亞芳

急性心肌梗死(AMI)為臨床常見危急重癥，具有發(fā)病速度快、病情發(fā)展快的特點(diǎn)，若治療不及時，病人的猝死率極高[1]。目前經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)(PCI) 治療為AMI病人治療的最有效方式，但臨床資料表明，經(jīng)PCI治療后仍有一部分病人會出現(xiàn)心肌組織灌注異常，發(fā)生冠狀動脈血流無復(fù)流現(xiàn)象，病人的心肌存活率明顯下降，心肌梗死病人預(yù)后及療效很差[2]。AMI病人經(jīng)PCI治療后發(fā)生致死的重要原因為支架內(nèi)血栓形成、支架內(nèi)再狹窄[3]。冠心蘇合丸具有寬胸止痛、芳香開竅、活血行氣的功效，可用于心絞痛、心肌梗死的臨床治療[4]。本試驗觀察冠心蘇合丸干預(yù)AMI經(jīng)PCI治療后病人氧化應(yīng)激水平、心血管不良反應(yīng)事件、心肌酶、心功能等變化，綜合評估應(yīng)用冠心蘇合丸治療AMI病人PCI后的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集我院2017年7月—2018年9月收治的110例AMI病人，包括ST段抬高型心肌梗死(STEMI)及非STEMI，應(yīng)用隨機(jī)數(shù)字表法分成兩組，每組55例。對照組，男30例，女25例；年齡48～69(55.32±7.56)歲；Killip心功能分級[5]：Ⅰ級37例，Ⅱ級18例；梗死部位：下壁AMI 27例，前壁AMI 28例。觀察組，男29例，女26例；年齡48～71(55.15±7.32)歲；Killip心功能分級：Ⅰ級36例，Ⅱ級19例；梗死部位：下壁AMI 25例，前壁AMI 30例。兩組病人性別、年齡、Killip心功能分級、心肌梗死發(fā)生部位等基線臨床資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

AMI診斷標(biāo)準(zhǔn)：參考《急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南》[6]制定。納入標(biāo)準(zhǔn)：①滿足AMI相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡18～70歲；③首診病人；④接受PCI治療病人；⑤病人及家屬對試驗知情，并自愿簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①不能配合藥物治療病人；②伴有肝腎等其他臟器或系統(tǒng)出現(xiàn)嚴(yán)重功能障礙病人；③伴有惡性腫瘤病人；④意識異常，患有精神疾病病人；⑤伴有其他類型心臟疾病病人。

1.2 治療方法 基礎(chǔ)治療：兩組病人入院后均予以β-受體阻滯劑、硝酸酯類、他汀類藥物及吸氧、抗凝、控制血壓、控制血糖等常規(guī)治療。對照組：行急診PCI治療，術(shù)前阿司匹林腸溶片(Bayer S.p.A，國藥準(zhǔn)字：J20080078)300 mg嚼服，硫酸氫氯吡格雷片[賽諾菲安萬特(中國)投資有限公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字：J20130083]300 mg嚼服，先行冠狀動脈造影(CAG)明確罪犯血管位置，再對梗死血管行PCI治療。術(shù)后常規(guī)每12 h皮下注射1次低分子肝素4 000 U抗凝。觀察組在對照組治療基礎(chǔ)上于術(shù)后第3天，予以冠心蘇合丸[大連輝仁制藥有限公司(中美合資生產(chǎn))，國藥準(zhǔn)字：Z21021950]嚼碎口服，每日3次，每次1粒，連續(xù)治療1個月。

1.3 評價指標(biāo)

1.3.1 心功能指標(biāo)檢測 采用超聲心動圖檢測左室舒張末期內(nèi)徑(LVEDD)、 左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)，并于病人治療前及治療4周后進(jìn)行檢測。

1.3.2 肌鈣蛋白I(cTnI)檢測 所有病人采集晨起空腹靜脈血3 mL，室溫下離心并收集血清，于治療前、治療2周后、治療4周后采用酶聯(lián)免疫吸附法(ELISA)檢測cTnI水平。

1.3.3 兩組隨訪情況 隨訪病人1年后主要心血管不良事件，如心律失常、心絞痛、心力衰竭、心肌梗死、死亡發(fā)生情況。

1.3.4 氧化應(yīng)激水平測定 采集所有病人血清，于治療前、治療4周后應(yīng)用酶聯(lián)免疫吸附法檢測血清丙二醛(MDA)、超氧化物歧化酶(SOD)、還原型谷胱甘肽(GSH)表達(dá)水平。

2 結(jié) 果

2.1 兩組治療前后心功能測定結(jié)果比較 兩組治療4周后，LVEF、LVEDD較治療前均升高(P<0.05)；組間治療4周后比較，觀察組升高更明顯(P<0.05)。詳見表1。

表1 兩組治療前后心功能指標(biāo)測定結(jié)果比較(±s)

2.2 兩組治療前后血清cTnI水平比較 與治療前比較，兩組血清cTnI水平治療2周后及4周后均下降(P<0.05)；組間治療2周后及治療4周后比較，觀察組更低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。詳見表2。

表2 兩組治療前后血清cTnI水平比較(±s) 單位：μg/mL

2.3 兩組心血管不良事件發(fā)生情況 觀察組心血管不良事件發(fā)生率(16.36%)低于對照組(32.72%)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。詳見表3。

表3 兩組心血管不良事件發(fā)生情況

2.4 兩組氧化應(yīng)激水平指標(biāo)比較 與治療前比較，兩組病人治療后血清GSH、SOD水平均升高(P<0.05)，血清MDA水平下降(P<0.05)。治療4周后組間比較，觀察組血清GSH、SOD水平高于對照組，MDA水平低于對照組(P<0.05)。詳見表4。

表4 兩組治療前后氧化應(yīng)激水平指標(biāo)比較(±s)

3 討 論

AMI病人的發(fā)病率及死亡率呈現(xiàn)增高趨勢，嚴(yán)重威脅人類生命健康。臨床研究證實，AMI的治療目標(biāo)為早期、充分、迅速、持久恢復(fù)梗死相關(guān)動脈的前向血流狀態(tài)，有效改善心肌缺血狀態(tài)，恢復(fù)心肌細(xì)胞缺血再灌注，對瀕死期心肌細(xì)胞起到保護(hù)作用，減緩心肌梗死面積繼續(xù)擴(kuò)大，逆轉(zhuǎn)左心室重構(gòu)，改善梗死后心功能狀態(tài)[7]。通過PCI治療可直接干預(yù)罪犯血管，保護(hù)瀕死心肌細(xì)胞，這已成為AMI再灌注臨床治療的首選方式[8]。

臨床研究顯示，AMI后會激活機(jī)體的交感神經(jīng)系統(tǒng)，心肌細(xì)胞發(fā)生缺血、壞死會導(dǎo)致心臟局部結(jié)構(gòu)發(fā)生收縮障礙，部分心肌細(xì)胞長期處于被動牽張狀態(tài)，釋放過多腦鈉肽，腦鈉肽濃度越高則提示心肌梗死面積越大，行PCI治療可開通罪犯冠狀動脈血管，改善冠狀動脈血流，恢復(fù)心肌細(xì)胞供血，減少腦鈉肽的釋放，改善病人心功能水平[9]。

對于AMI病人行PCI治療效果確切，然而因存在一部分冬眠心肌、頓抑心肌，PCI后會延遲或不能完全恢復(fù)正常的心臟收縮功能[3]。臨床研究資料表明，12%～30%的病人在PCI中會出現(xiàn)冠狀動脈無復(fù)流的現(xiàn)象，嚴(yán)重影響心肌組織細(xì)胞再灌注，損傷心肌細(xì)胞，致心功能水平下降，影響遠(yuǎn)期療效[10]。因此，改善AMI病人冠狀動脈微循環(huán)障礙，提高心功能水平就成為目前臨床診治的重要問題[11]。

冠心蘇合丸的藥物組成主要為青木香、乳香、冰片、檀香、蘇合香，其中蘇合香藥性辛溫走竄，冰片可止痛開郁，開竅辟穢，走竄辛涼，芳香化濁；檀香、乳香藥性行散辛溫，行氣止痛，活血溫經(jīng)，通痹寬胸；木香止痛調(diào)氣，和胃健脾。諸藥相合，達(dá)到止痛寬胸、溫經(jīng)理氣的治療目的?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究表明，蘇合香配合冰片可以顯著降低心肌耗氧量，促進(jìn)冠狀動脈血流恢復(fù)，提高心肌耐缺氧能力，減慢心率，并且有效擴(kuò)張冠狀動脈，改善血流障礙，減輕心肌缺氧缺血，進(jìn)一步降低心肌梗死再發(fā)生率，同時配合檀香、乳香等藥可加強(qiáng)芳香走竄，引藥上行的功效[12]。在肌鈣蛋白T(cTnT)最接近高峰時間點(diǎn)時應(yīng)用冠心蘇合丸治療，可降低心肌梗死大鼠體內(nèi)cTnT表達(dá)水平含量，進(jìn)一步降低心肌梗死大鼠體內(nèi)梗死心肌所占質(zhì)量百分比[4]。本試驗觀察結(jié)果提示，PCI配合冠心蘇合丸口服治療可以提高AMI病人的LVEDD、LVEF，并降低血清cTnI水平及降低心血管不良事件發(fā)生率。

AMI經(jīng)PCI治療后造成的再灌注損傷與氧化應(yīng)激的激活關(guān)系密切。在AMI發(fā)生發(fā)展進(jìn)程中，會進(jìn)一步引起局部組織缺氧，導(dǎo)致超氧陰離子聚集增多，介入治療后，冠狀動脈血流會逐漸恢復(fù)，同時產(chǎn)生大量氧自由基，會對心肌細(xì)胞膜上的核酸、脂肪、蛋白質(zhì)、糖類進(jìn)行氧化修飾，導(dǎo)致心肌組織細(xì)胞功能受損[13]?；钚匝踝杂苫^度分泌及機(jī)體抗氧化能力下降均會誘發(fā)加劇氧化應(yīng)激反應(yīng)?？寡趸到y(tǒng)的主要物質(zhì)為GSH、SOD，GSH能夠清除產(chǎn)生的過多氧自由基，SOD能夠維持細(xì)胞的還原狀態(tài)[14]。氧自由基刺激體內(nèi)的多不飽和脂肪酸產(chǎn)生的代謝物MDA可以直觀反映出氧化應(yīng)激反應(yīng)的嚴(yán)重程度[15]。在缺血再灌注心肌損傷的發(fā)展進(jìn)程中，過多的氧自由基會大量消耗體內(nèi)GSH、SOD等抗氧化物質(zhì)，進(jìn)一步引起多不飽和脂肪酸發(fā)生過氧化而產(chǎn)生大量MDA[16]。本臨床研究觀察經(jīng)冠心蘇合丸治療后對AMI行PCI病人血清GSH、SOD、MDA表達(dá)水平變化情況，結(jié)果表明與治療前比較，兩組病人治療后血清GSH、SOD水平均升高(P<0.05)，血清MDA水平下降(P<0.05)；觀察組血清GSH、SOD水平高于對照組，MDA水平低于對照組(P<0.05)。證明AMI行PCI治療配合冠心蘇合丸有助于緩解AMI病人體內(nèi)的氧化應(yīng)激反應(yīng)程度。

冠心蘇合丸配合PCI治療急性心肌梗死可提高臨床療效，改善病人心功能，并且可以有效緩解過度的氧化應(yīng)激水平。