郝學平，孫會敏，李風芹

(鶴壁市京立醫(yī)院婦科，河南 鶴壁 458030)

瘢痕妊娠是指孕囊、絨毛及胎盤著床于既往剖宮產(chǎn)子宮切口瘢痕處，妊娠物完全或部分位于子宮腔外，周圍被子宮肌層或纖維結締組織包繞，而子宮肌層及切位結締組織較為薄弱，隨著孕囊的增大，可導致破裂而引發(fā)大出血，嚴重危及患者的生命安全[1-2]。目前，臨床中針對該病的治療尚無統(tǒng)一標準，主要采取子宮動脈栓塞術、藥物、介入及病灶切除術等治療方案，而不同的治療方案，臨床治療效果存在一定的差異性[3]。本研究旨在探討經(jīng)陰式瘢痕妊娠病灶切除術與子宮動脈灌注栓塞術治療瘢痕妊娠的臨床療效。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2016年5月至2019年3月鶴壁市京立醫(yī)院收治的瘢痕妊娠患者40例，均經(jīng)陰道彩超及MRI檢查確診為瘢痕妊娠。排除術前檢查血常規(guī)、尿常規(guī)出現(xiàn)異常，合并嚴重臟器功能障礙及行其他手術或藥物治療的患者。將40例患者按手術方法的不同分為2組：切除術組20例，年齡20～39(30.25±4.15)歲，孕次1～7(3.41±0.34)次，產(chǎn)次1～3(1.02±0.04)次。栓塞術組20例，年齡21～40(31.02±4.17)歲，孕次1～7(3.45±0.37)次，產(chǎn)次1～3(1.05±0.05)次。2組基線資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 手術方法

切除術組行經(jīng)陰式瘢痕妊娠病灶切除術。患者取膀胱截石位，采取腰硬聯(lián)合麻醉。麻醉后，將0.9%氯化鈉注射液100 mL注射于宮頸陰道間隙，水壓分離膀胱宮頸間隙。于宮頸上方2.0 cm處做一橫行切口，鈍性分離膀胱，打開腹膜，暴露子宮下段及瘢痕病灶處，見局部隆起呈紫藍色瘢痕妊娠組織，詳細探查病灶大小、位置、形態(tài)等具體情況，結扎雙側子宮動脈下行支。于瘢痕病灶周圍注射垂體后葉素，并于病灶處做一長約2 cm橫行切口，切至宮頸內(nèi)，將瘢痕病灶切除，并使用6號吸管進入宮腔內(nèi)進行吸刮，將子宮內(nèi)絨毛組織吸出，進行電凝止血，使用2-0微喬線縫合切口，并及時修補子宮切口，檢查無活動性出血后，縫合腹膜及陰道殘端，常規(guī)留置導尿管。

栓塞術組行子宮動脈灌注栓塞術?；颊呷∑脚P位，采用局部麻醉。麻醉后，采用Seldinger技術常規(guī)行右側股動脈穿刺。在數(shù)字血管造影機監(jiān)視下經(jīng)右股動脈穿刺置入導管鞘，將5FYashino導管插入，用數(shù)字血管造影機行左側殼骼內(nèi)動脈造影，見該側子宮動脈顯影，造影出現(xiàn)明顯扭曲、增粗及子宮下段血管增多等情況，則選擇進入子宮動脈，注射甲氨蝶呤20～40 mg。然后，使用直徑為1～3 mm明膠海綿微粒進行栓塞。再次數(shù)字血管造影機造影，如顯示子宮動脈及末梢閉塞，則可退出5FYashino導管，術畢，進行加壓局部包扎。在子宮動脈栓塞術后24～48 h在B超引導下行清宮術，取出脫落孕囊。

1.3 觀察指標與性功能評分標準

觀察2組手術相關指標(術中出血量和手術時間、血清β-HCG恢復時間、月經(jīng)恢復時間)、住院時間及術前、術后3個月后性功能評分。

性功能評分標準：采用國際女性性功能評估量表評價，共19個條目，包含性欲(1～2分)、性喚起(3～6分)、陰道潤滑(7～10分)、性高潮(11～13分)、性滿意度(14～16分)及性交痛(17～19分)6個維度，除第1、2、15、16條目為反向計分5～1分，其他條目均為正向計分1～5分，評分越高，則性功能越好。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結果

切除術組術中出血量較栓塞術組多，手術時間較栓塞術組長，血HCG恢復時間、月經(jīng)恢復時間及住院時間均較栓塞術組短，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

組別n術中出血量V/mL手術時間t/min血清β-HCG恢復時間 t/d月經(jīng)恢復時間t/d住院時間t/d切除術組2064.12±4.98?51.02±5.34?13.25±4.41?31.85±3.57?6.65±1.37?栓塞術組2020.35±3.2418.65±4.6821.52±6.5848.52±6.148.64±1.24

*P<0.05與栓塞術組比較。

2組術前性欲、性喚起、性生活頻率、性高潮、性滿意度、性交痛評分比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。2組術后3個月性欲、性喚起、性生活頻率、性高潮、性滿意度、性交痛評分均高于術前，切除術組術后3個月性欲、性喚起、性生活頻率、性高潮、性滿意度、性交痛評分均高于栓塞術組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組手術前后性功能評分的比較 分

*P<0.05與術前比較，#P<0.05與栓塞術組比較。

3 討論

目前，臨床針對瘢痕妊娠治療方案尚未得到統(tǒng)一，因此臨床主要根據(jù)患者臨床表現(xiàn)、血清檢查結果及年齡等情況，選擇適合患者終止妊娠方法，以減少對卵巢功能損傷[4]。子宮動脈灌注栓塞術主要利用可吸收栓塞劑造成瘢痕處妊娠局部組織因缺血而壞死，達到妊娠組織自然剝脫的目的，但治療過程中因側支循環(huán)的存在，易導致治療失敗[5]。經(jīng)陰式瘢痕妊娠病灶切除術主要經(jīng)陰道入路，遵循人體自然腔道，使手術在可視條件下，完整地將病灶切除，可降低對機體臟器功能的損傷[6]。

本研究結果顯示，切除術組術中出血量較栓塞術組多，手術時間較栓塞術組長，血HCG恢復時間、月經(jīng)恢復時間及住院時間均較栓塞術組短，術后3個月性欲、性喚起、性生活頻率、性高潮、性滿意度、性交痛評分均高于栓塞術組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，說明與子宮動脈灌注栓塞術相比，經(jīng)陰式瘢痕妊娠病灶切除術治療瘢痕妊娠效果更佳，其與鐔麗霞等[6]研究的結果相一致，分析其原因為經(jīng)陰式瘢痕妊娠病灶切除術具有以下優(yōu)點：1)術中通過人體自然通道“陰道”不進行開腹、不打孔，不需對子宮行動脈栓塞術，僅需打開膀胱腹膜，就可充分暴露子宮下段，能夠在直視前提下切開剖宮產(chǎn)部位，快速將孕囊取出；在直視情況下修復瘢痕，避免二次剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠的發(fā)生，且術后血清β-HCG下降迅速，有利于術后卵巢功能的恢復，促進患者性功能的改善[7-8]。2)創(chuàng)傷較小，有利于患者術后迅速恢復。在正常情況下，術后第2天患者即可進食，并可縮短住院時間，在一定程度上可緩解患者的經(jīng)濟壓力[9]。但是，該術式也具有一定的局限性，如術中膀胱與剖宮產(chǎn)瘢痕部位緊密粘連，經(jīng)陰道手術可能存在出血風險，因此臨床應根據(jù)患者的具體情況選擇最安全、適宜的術式。