于 霞，王永忠，曹維彬，林 濤

(焦作市婦幼保健院影像科，河南 焦作 454000)

婦科惡性腫瘤是一種比較常見的腫瘤類型，在臨床上一般采用盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)治療，能夠取得較為確切的療效。一定因素的影響會(huì)導(dǎo)致術(shù)后出現(xiàn)各類并發(fā)癥，盆腔淋巴囊腫是比較常見的一種，這是由于盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)當(dāng)中，很難發(fā)現(xiàn)細(xì)小的殘端淋巴管，進(jìn)而導(dǎo)致不完全結(jié)扎，術(shù)后淋巴液外漏，進(jìn)而發(fā)生盆腔淋巴囊腫的癥狀[1]。患者出現(xiàn)此類癥狀，會(huì)感到腹痛或腹部不適，嚴(yán)重時(shí)還可能發(fā)生尿潴留，對(duì)患者術(shù)后恢復(fù)及生活質(zhì)量都有不良影響。所以，要對(duì)此類并發(fā)癥進(jìn)行準(zhǔn)確的診斷，明確病情后采取相應(yīng)的治療措施。

本文對(duì)51例患者進(jìn)行回顧性分析，研究婦科惡性腫瘤術(shù)后盆腔淋巴囊腫的CT、MRI診斷。

1 資料與方法

1.1 一般資料

焦作市婦幼保健院2017年5月至2018年5月收治的51例婦科惡性腫瘤術(shù)后盆腔淋巴囊腫患者，淋巴囊腫數(shù)量共68個(gè)，均經(jīng)穿刺化驗(yàn)和臨床隨訪證實(shí)。51例患者中44例為臨床隨訪證實(shí)，7例為穿刺檢驗(yàn)證實(shí)。原發(fā)腫瘤包括宮頸癌36例、卵巢癌7例、子宮內(nèi)膜癌5例、子宮肉瘤3例?；颊咦畲竽挲g78歲，最小年齡31歲，平均年齡(48.5±2.2)歲。臨床表現(xiàn)：下肢腫脹7例、下腹部疼痛5例、穿刺后囊腫出血且短時(shí)間明顯增大1例、穿刺后感染發(fā)熱且白細(xì)胞增多1例，無(wú)明顯癥狀患者39例。

1.2 CT檢查

行CT檢查的患者30例，使用西門子64層螺旋CT掃描儀，進(jìn)行腹部CT增強(qiáng)掃描。參數(shù)設(shè)定為：掃描條件120 kV，Eff 230 mAs，Rotation time 0.5 s，Slice 5.0 mm，Acq.64×0.6 mm，重建間隔1.5 mm，螺距1.0。其中行增強(qiáng)掃描患者28例，使用300 mgI·mL-1的碘海醇作為對(duì)比劑，使用劑量90～100 mL，注射速度3 mL·s-1，掃描延遲為AP 35～40 s，VP 80～90 s[2]。

1.3 MRI檢查

行MRI檢查的患者21例，使用西門子1.5T磁共振掃描儀行增強(qiáng)掃描，平掃采取橫軸位T1WI、T2WI、DWI，冠狀位、矢狀位T2抑脂掃描，使用釓噴酸葡胺作為增強(qiáng)掃描對(duì)比劑，劑量為0.4 mmol·kg-1，采取肘靜脈注射的方式，注射速度為2.0 mL·s-1。注射對(duì)比劑后，在20、48 s分別對(duì)盆腔行橫軸位動(dòng)靜脈期掃描，然后在68、88、108 s分別對(duì)盆腔行矢狀位、冠狀位延遲掃描[3]。

2 結(jié)果

68個(gè)囊腫均位于盆腹膜外髂血管旁，左側(cè)和右側(cè)分別為37和31個(gè)，具體位置：髂外血管前緣及后緣分別有40和9個(gè)，騎跨髂外血管內(nèi)緣和外緣分別有14和2個(gè)，髂內(nèi)血管前緣3個(gè)。囊腫平均上下徑5.1 cm、前后徑3.5 cm、左右徑2.4 cm。囊腫形態(tài)均為不規(guī)則卵圓形，其中有桃尖征13個(gè)、葫蘆形6個(gè)、U形聯(lián)通管狀4個(gè)、腎形4個(gè)、啞鈴形2個(gè)、條帶狀1個(gè)，見封四圖1。行CT檢查患者30例中，CT值平均6.8 HU，增強(qiáng)囊壁輕度強(qiáng)化，囊壁顯示清晰度較低。行MRI檢查患者21例中，長(zhǎng)T1、長(zhǎng)T2水樣信號(hào)，DWI彌散受限高信號(hào)20例。其中可見囊內(nèi)泡狀氣體信號(hào)3個(gè)；穿刺后囊內(nèi)出血，表現(xiàn)為混雜短T1、混雜長(zhǎng)T2信號(hào)1個(gè)。增強(qiáng)掃描可見合并感染囊壁毛糙、周圍軟組織明顯強(qiáng)化1例，其余表現(xiàn)為囊壁、囊內(nèi)分隔中等度強(qiáng)化，囊壁可清晰顯示，壁厚1～2 mm，光滑均勻，囊內(nèi)容物無(wú)強(qiáng)化，見封四圖2。囊腫穿刺病理檢查結(jié)果：4例鏡下可見少量蛋白質(zhì)及散在淋巴細(xì)胞，肉眼呈清亮淡黃色；1例鏡下可見少量小脂滴及大量淋巴細(xì)胞，肉眼呈清亮淡黃色；1例鏡下可見大量膿細(xì)胞，肉眼呈黏稠黃綠色；1例鏡下可見大量紅細(xì)胞及裂解物，肉眼呈咖啡色。

3 討論

關(guān)于淋巴囊腫的報(bào)道，最早出現(xiàn)在1950年，當(dāng)時(shí)認(rèn)為淋巴結(jié)切除術(shù)后，淋巴液從淋巴管切緣流出，進(jìn)而聚集形成淋巴囊腫。患者在接受系統(tǒng)盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)之后，將產(chǎn)生較大的盆腹膜缺損，關(guān)閉盆腔腹膜就必然會(huì)擴(kuò)大局部間隙，產(chǎn)生腹膜后死腔。如果不能及時(shí)引流，也將產(chǎn)生淋巴囊腫。盆腔淋巴囊腫的發(fā)生率，根據(jù)不同的觀察時(shí)間、引流方式、手術(shù)方法等，都有所差異。

有研究[4]表明，在手術(shù)中將盆腹膜開放，讓淋巴液向腹腔流入，讓腹腔對(duì)淋巴液重吸收，從而使盆腔淋巴囊腫發(fā)生率明顯下降?；颊弋a(chǎn)生此類癥狀后，如果盆腔淋巴囊腫直徑不超過(guò)5.0 cm，通常癥狀體征不明顯，而當(dāng)直徑達(dá)到5.0 cm以上，會(huì)出現(xiàn)局部壓迫癥狀，包括下肢水腫、尿路梗阻、腹脹腹痛、深靜脈血栓等[5]。本研究中，發(fā)生下肢腫脹的患者7例，發(fā)生下腹疼痛的患者5例，其中直徑達(dá)到5.0 cm以上的患者8例，基本符合相關(guān)報(bào)道[4-5]。

影像學(xué)檢查是鑒別盆腔淋巴囊腫的重要手段，具有明顯的影像特征。在分布特點(diǎn)方面，本研究所選取的患者，均在盆腹膜外髂血管旁發(fā)現(xiàn)盆腔淋巴囊腫，其中在髂外血管周圍的有65個(gè)。有研究提出，淋巴囊腫通常的分布位置是沿盆壁，多見在髂外血管內(nèi)側(cè)、下方、前后方等位置，并且和髂外血管密切伴行。盆腔淋巴管的損傷位置、分布情況等，會(huì)影響囊腫的分布位置，而盆腔淋巴管主要有內(nèi)外側(cè)之分，其中內(nèi)側(cè)在髂內(nèi)血管周圍分布，主要對(duì)臀部、會(huì)陰部、盆腔臟器來(lái)源的淋巴液進(jìn)行引流；外側(cè)在髂外血管周圍分布，主要對(duì)腹股溝、下尿路區(qū)、生殖器、股收肌來(lái)源的淋巴液進(jìn)行引流。婦科惡性腫瘤患者行盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)，容易損傷這些淋巴管，造成淋巴液外滲，而且行淋巴脂肪組織清掃術(shù)中，也容易形成死腔，進(jìn)而導(dǎo)致淋巴液聚集。所以一般在髂外血管周圍，比較容易發(fā)生囊腫。

影像學(xué)檢查觀察囊腫的形態(tài)特征，囊腫形態(tài)均為卵圓形。其中囊腫位于髂外血管前緣的患者，有13例可見桃尖征，尖端與髂血管邊緣緊貼。葫蘆形囊腫6例中，有5例呈現(xiàn)為騎跨髂外血管內(nèi)外側(cè)緣，另外還有U形聯(lián)通管狀4個(gè)、腎形4個(gè)、啞鈴形2個(gè)、條帶狀1個(gè)，也呈現(xiàn)為騎跨髂外血管內(nèi)外側(cè)緣。形成這種形態(tài)的囊腫，主要是由于囊液盆腔器官壓力下體現(xiàn)出的適應(yīng)性造成的。另外還有葫蘆形囊腫2個(gè)，穿刺后感染1例中，可見囊腫內(nèi)分隔。在影像學(xué)信號(hào)、密度、增強(qiáng)特征方面，囊腫合并感染1例，可見黃綠色穿刺液，鏡下可見大量明顯強(qiáng)化、邊緣模糊粗糙的膿細(xì)胞，同時(shí)周圍軟組織也有明顯強(qiáng)化現(xiàn)象。囊腫出血1例，可見咖啡色穿刺液，鏡下可見大量紅細(xì)胞，囊內(nèi)有不均勻的短T1和長(zhǎng)T2信號(hào)。囊腫內(nèi)可見泡狀氣體信號(hào)3例，主要是由于手術(shù)造成氣體殘留引起的[6]。其余淋巴囊腫63個(gè)，均可見典型的囊腫影響特征。

CT平掃顯示為水樣密度，有光滑的邊緣，很多囊壁無(wú)法顯示。增強(qiáng)囊壁輕度強(qiáng)化，不能清晰顯示。MRI平掃顯示為長(zhǎng)T1、長(zhǎng)T2水樣信號(hào)，DWI彌散受限，并且呈現(xiàn)出高信號(hào)狀態(tài)，增強(qiáng)囊壁、囊內(nèi)可見中等度強(qiáng)化分隔，能清晰顯示囊壁，壁厚1～2 mm，光滑均勻，囊內(nèi)容物為強(qiáng)化。在盆腔淋巴囊腫的影像學(xué)檢查診斷中，需要和其他相似的病變加以區(qū)分，包括卵巢囊腫、囊性畸胎瘤、盆腔膿腫、卵巢漿液性囊腺瘤、囊性轉(zhuǎn)移等疾病。在區(qū)分方法上，注意盆腔淋巴囊腫一般在盆腹膜外可見，其他相似病變類型，都在盆腹膜內(nèi)可見，通過(guò)對(duì)窗位和窗寬的調(diào)整，使盆腹膜加以顯示，進(jìn)而對(duì)盆腹膜內(nèi)外病變加以區(qū)分[7]。盆腔淋巴囊腫的一個(gè)特點(diǎn)是沿盆壁伴隨髂外血管走行，其他相似病變和髂外血管之間，沒(méi)有明顯伴行的關(guān)系。在檢查中仔細(xì)觀察，通常都可準(zhǔn)確鑒別。

綜上所述，對(duì)于婦科惡性腫瘤術(shù)后盆腔淋巴囊腫，采用CT、MRI檢查，能夠?qū)ζ浞植继攸c(diǎn)、典型密度、形態(tài)學(xué)特點(diǎn)、信號(hào)強(qiáng)化表現(xiàn)等清晰顯示，可以和婦科惡性腫瘤手術(shù)病史聯(lián)合分析，進(jìn)而準(zhǔn)確診斷盆腔淋巴囊腫。