張圣熙，宋 旭，張 耘，龔 敏，王 蓉，黃錦陽(yáng)，左慶軍，張智源

(上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬第七人民醫(yī)院泌尿及生殖醫(yī)學(xué)部，上海 200137)

輸尿管鏡下碎石取石術(shù)(ureteroscopic lithotripsy，URL)被公認(rèn)為輸尿管中、下段結(jié)石的首選治療措施[1]，對(duì)于輸尿管中上段結(jié)石國(guó)外報(bào)道成功率為35%～87%[2-3]。楊念龍等[4]認(rèn)為輸尿管結(jié)石位于L4橫突以上，碎石成功率較低，導(dǎo)致手術(shù)失敗的原因主要有術(shù)中結(jié)石上移、輸尿管狹窄、輸尿管過度扭曲等因素，但隨著技術(shù)的成熟和各種結(jié)石封堵器械的出現(xiàn)，輸尿管上段結(jié)石也可行URL治療并成為趨勢(shì)。為探討URL在輸尿管結(jié)石微創(chuàng)治療上的療效與安全性，筆者對(duì)2016—2018年在上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬第七人民醫(yī)院行URL治療的648例輸尿管結(jié)石患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

648例輸尿管結(jié)石患者，男494例，女154例；年齡17～89歲，平均49歲；右側(cè)187例，左側(cè)443例，雙側(cè)輸尿管結(jié)石18例；下段結(jié)石451例，中段結(jié)石145例，上段結(jié)石52例；結(jié)石直徑0.9～1.8 cm，平均1.65 cm。648例患者中合并輕度和中度的梗阻性腎功能不全18例(均為雙側(cè)輸尿管結(jié)石)，泌尿系感染254例，高血壓64例，糖尿病31例，心功能不全21例。術(shù)前均行尿常規(guī)，尿培養(yǎng)，B超、排泄性尿路造影(IVU)或CT尿路造影(CTU)等檢查確診。

1.2 治療方式

應(yīng)用Wolf F6/7.5輸尿管硬鏡和瑞士EMS第四代碎石清石系統(tǒng)，或美國(guó)科以人公司的Versa Pulse Select,60 W醫(yī)用鈥激光設(shè)備，電視攝像系統(tǒng)等。輸尿管鏡直視下經(jīng)尿道進(jìn)入膀胱，觀察患側(cè)輸尿管開口，置入斑馬導(dǎo)絲，在其引導(dǎo)下將輸尿管鏡輕柔地推入輸尿管內(nèi)，降低充水壓力，邊進(jìn)鏡邊觀察，直至抵達(dá)結(jié)石部位，抽出斑馬導(dǎo)絲，中上段結(jié)石酌情置入結(jié)石套藍(lán)或封堵器套住或越過結(jié)石，以防結(jié)石移位。使用氣壓彈道碎石探針粉碎結(jié)石，注水沖洗、鉗取碎石顆粒；鈥激光碎石術(shù)將鈥激光光纖功率調(diào)整為0.8～1.2 J、脈沖為8～12 Hz，從結(jié)石邊緣開始直至中心依次將結(jié)石碎成粉末或者是沙粒狀，徹底清除黏附于管壁黏膜內(nèi)的結(jié)石碎塊，并發(fā)炎性息肉的，使用鈥激光予以電灼切除，有明顯的活動(dòng)性出血也可使用鈥激光止血。輸尿管內(nèi)留置F5-F7 DJ管和留置氣囊導(dǎo)尿管，術(shù)后2～3 d拔除導(dǎo)尿管，2～12周復(fù)查并取出留置的DJ管。輸尿管鏡各種原因失敗同期改輸尿管切開取石，結(jié)石移位至腎臟者改為體外沖擊波碎石術(shù)(ESWL)或二期輸尿管軟鏡下鈥激光碎石治療;雙側(cè)輸尿管結(jié)石均一期處理。648例輸尿管結(jié)石患者，應(yīng)用輸尿管鏡下氣壓彈道碎石術(shù)治療106例，應(yīng)用輸尿管鏡下鈥激光碎石術(shù)542例。

1.3 預(yù)后

648例患者在輸尿管鏡下一次性碎石成功621例，碎石成功率為95.8%(621/648)；手術(shù)時(shí)間平均45 min；住院時(shí)間3～7 d，平均5 d。8例患者因?yàn)檩斈蚬茜R難以進(jìn)入改為開放手術(shù)；1例退鏡時(shí)致輸尿管末端斷裂，立即行輸尿管膀胱再植術(shù)治愈。19例輸尿管上段結(jié)石碎石過程中結(jié)石整體或部分上移至腎臟，留置DJ管后行ESWL治療16例，二期輸尿管軟鏡下鈥激光碎石治療3例。術(shù)中輸尿管黏膜損傷32例，輸尿管穿孔2例，均留置DJ管后痊愈;術(shù)中明顯的活動(dòng)性出血7例，予以鈥激光止血成功。

2 討論

URL目前被認(rèn)為是輸尿管結(jié)石的首選治療措施，成功置鏡于輸尿管內(nèi)是輸尿管鏡下碎石取石的前提，必須有滿意良好的麻醉，輸尿管徹底的松弛是順利進(jìn)鏡的關(guān)鍵。筆者的操作技巧體會(huì):手術(shù)應(yīng)在氣管插管全身麻醉下進(jìn)行，進(jìn)入輸尿管開口時(shí)可采用旋轉(zhuǎn)、下壓、抖動(dòng)等方法，將導(dǎo)絲置于視野的中央并以此引導(dǎo)，保持管腔清晰，直視下進(jìn)入輸尿管內(nèi)，輸尿管鏡進(jìn)入輸尿管后，要開始降低灌注壓力，以能看清視野即可。對(duì)輸尿管狹窄者可旋轉(zhuǎn)鏡體使鏡端斜面向上，配合高壓灌注使輸尿管開口擴(kuò)張，在斑馬導(dǎo)絲引導(dǎo)下一般均能進(jìn)鏡成功。

目前經(jīng)常使用的腔內(nèi)碎石技術(shù)主要有氣壓彈道及鈥激光，而鈥激光要比氣壓彈道碎石更加的有效和安全[5]。鈥激光為一種波長(zhǎng)為2140 nm的脈沖式近紅外線激光，具有組織穿透深度淺和高能脈沖的特點(diǎn)，碎石效率高，對(duì)軟組織也有一定切割能力，適用于結(jié)石合并息肉的患者[6]，相較于氣壓彈道碎石，鈥激光碎石對(duì)結(jié)石的推動(dòng)作用極小[7]。氣壓彈道碎石與鈥激光碎石在碎石成功率上比較，氣壓彈道碎石術(shù)的碎石成功率低于鈥激光碎石術(shù)(OR=0.33，P<0.01),鈥激光要比氣壓彈道碎石更加的有效和安全[8]。鈥激光在其工作過程中就極有可能引起周圍局部環(huán)境溫度的升高。據(jù)文獻(xiàn)[9-10]報(bào)道人體內(nèi)體溫>42 ℃會(huì)引起細(xì)胞的實(shí)質(zhì)性損害，當(dāng)局部組織溫度>45 ℃將對(duì)組織產(chǎn)生損害，當(dāng)局部組織溫度>60 ℃時(shí)組織蛋白熱凝固變性，發(fā)生不可逆損害，為防止術(shù)后輸尿管狹窄等并發(fā)癥，筆者在手術(shù)中將鈥激光光纖功率調(diào)整為0.8～1.2 J、脈沖為8～12 Hz，鈥激光發(fā)射采用短時(shí)間或單發(fā)以避免溫水煮輸尿管現(xiàn)象，氣壓彈道碎石使用細(xì)探針粉碎結(jié)石。本組648例成功碎石621例，碎石成功率為95.8%(621/648)。

有高血壓、糖尿病以及心功能不全等急性腰疼的高齡患者，如腎功能正常，排除出血性疾病，無手術(shù)絕對(duì)禁忌證，術(shù)前對(duì)癥支持治療后可以碎石解除梗阻，F(xiàn)an等[11]認(rèn)為，需重視尿常規(guī)及尿培養(yǎng)，主張術(shù)前2～3 d積極應(yīng)用抗生素預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生及促進(jìn)結(jié)石的排出。術(shù)前尿路感染越重，術(shù)后發(fā)生結(jié)石殘留及其他并發(fā)癥的概率越大，清石率越低。有文獻(xiàn)[12]報(bào)道，術(shù)前應(yīng)用抗生素來預(yù)防治療，患者術(shù)后尿路感染率為4%～25%，本組合并心功能不全21例，高血壓64例，糖尿病31例，泌尿系感染254例，均于術(shù)前抗感染及對(duì)癥治療控制。

運(yùn)用輸尿管鏡處理輸尿管上段結(jié)石存在結(jié)石漂移、結(jié)石殘留的缺陷，因此各種類型的結(jié)石封堵器應(yīng)運(yùn)而生[13]，通過聯(lián)合應(yīng)用N-Trap攔截網(wǎng)或結(jié)石套藍(lán)等防止結(jié)石移位的輔助器械，可以大大限制結(jié)石的移位[14]，并有助于碎石后的取石操作[15]。陳奇等[16]報(bào)道，對(duì)于伴明顯積水的較大結(jié)石患者，即使使用封堵器，結(jié)石跑回腎盂的可能性仍較大。本組中輸尿管中上段結(jié)石有197例均采用N-Trap攔截網(wǎng)或結(jié)石套藍(lán)固定結(jié)石，術(shù)中需注意誤傷攔截網(wǎng)或結(jié)石套藍(lán)以免取出時(shí)損傷輸尿管。一旦結(jié)石上移至腎臟內(nèi)，則留置DJ管，改行ESWL或二期輸尿管軟鏡下鈥激光碎石治療。本組19例結(jié)石上移者均位于輸尿管上段，ESWL治療16例，二期輸尿管軟鏡下鈥激光碎石治療3例。

TAIE等[17]報(bào)道輸尿管鏡手術(shù)總并發(fā)癥發(fā)生率約8%左右，包括暫時(shí)性血尿(4.2%)、黏膜損傷(1.4%)、輸尿管穿孔(1.2%)、輸尿管撕脫傷(0.2%)等。出血是URL最常見的并發(fā)癥，少量的出血無需特殊處理，多能自行消失，明顯的活動(dòng)性出血可用激光燒灼凝固止血。進(jìn)鏡、碎石、取石等操作都可能造成黏膜的損傷，結(jié)石嵌頓、輸尿管扭曲、視野不清、操作不當(dāng)?shù)榷伎蓪?dǎo)致輸尿管穿孔。術(shù)中始終保持視野清晰，在導(dǎo)絲引導(dǎo)下直視管腔緩慢進(jìn)鏡，碎石時(shí)保持探針，激光光纖始終接觸結(jié)石，不要誤擊黏膜，控制手術(shù)時(shí)間可減少穿孔發(fā)生率,一旦出現(xiàn)黏膜損傷或穿孔，可放置雙“J”管，適當(dāng)延長(zhǎng)留置時(shí)間，保持引流通暢，均可自愈。本組輸尿管黏膜損傷32例，7例黏膜活動(dòng)性出血，予以鈥激光止血成功。輸尿管穿孔2例，均留置DJ管后痊愈。

綜上所述，本組輸尿管鏡下碎石取石術(shù)在輸尿管結(jié)石微創(chuàng)治療上雖然會(huì)發(fā)生一定的并發(fā)癥，但手術(shù)時(shí)間平均為45 min，住院時(shí)間3～7 d，整個(gè)手術(shù)治療過程比較安全，療效也較顯著。合理的病例選擇，詳盡的術(shù)前評(píng)估，熟練的操作技巧是提高手術(shù)成功率，減少手術(shù)并發(fā)癥的關(guān)鍵。