孫業(yè)祥，胡志萬2，陳旭林，胡德林，李興照

(1. 安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院燒傷科，安徽 合肥 230022 2. 安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院急診外科，安徽 合肥 230022)

現(xiàn)今我國高等醫(yī)學(xué)教育大多仍采用傳統(tǒng)大課講授。也有少數(shù)醫(yī)學(xué)院校在某個專業(yè)學(xué)科嘗試采用PBL(Problem-based Learning)、CBL(Case-based Learning)或TBL(Team-based Learning)等教學(xué)模式，收到了一定的效果[1-3]，但都是在小班教學(xué)中嘗試進(jìn)行，對于150人以上大班單純采用PBL、CBL或TBL教學(xué)模式很難實施。各大醫(yī)學(xué)院校因為擴(kuò)招，面臨學(xué)生多、老師少、課時少等問題，大部分基礎(chǔ)與臨床理論課只能采用傳統(tǒng)的大班教學(xué)模式(Lecture-based Learning，LBL)。大班教學(xué)存在以下問題：①學(xué)生多，場地受限：一般超過5個小班(150人以上)，只能在大教室授課，分小組困難。②課時緊：要求2～3課時教授1章內(nèi)容。③師生互動性差：由于中國學(xué)生一直以來適應(yīng)了滿堂灌教學(xué)模式，主動發(fā)言幾乎沒有。④時間可控性難以把握：使用LBL教學(xué)模式，時間可控性好，而單純使用PBL教學(xué)模式，時間可控性差，課時不夠用。那么如何在有限時間內(nèi)，在大班教學(xué)中實施“以學(xué)生為中心”的教學(xué)理念？以下是我們在外科總論大班教學(xué)中實施“以學(xué)生為中心”的教學(xué)改革體會。

1 對象與方法

1.1 教學(xué)對象 2014年上半年與2016年上半年分別對安徽醫(yī)科大學(xué)2011級臨床醫(yī)學(xué)(n=220)以及2014級病理、影像、麻醉與口腔專業(yè)(n=221)學(xué)生進(jìn)行外科總論大班教學(xué)。

1.2 教學(xué)方法 在大班教學(xué)中引入PBL+CBL教學(xué)模式(簡稱改良PBL)，即設(shè)置一個與課程內(nèi)容相關(guān)的病例，提出問題(CBL)；圍繞問題以小班(約30人)為一組進(jìn)行討論，提出初步答案，再集中討論，達(dá)成共識(PBL)；最后，教師給出參考答案并結(jié)合病例講解教材重點難點(LBL)。對于3個學(xué)時的課程，分配時間如下：第1學(xué)時，分析討論病例。程序：展示病例，提出第一個問題，一般為“有哪些診斷？有何依據(jù)？”——學(xué)生根據(jù)問題看書自學(xué)并以小班為單位進(jìn)行討論(10 min)——每小班隨機(jī)點名抽2名同學(xué)上黑板寫出初步答案(15 min)——對黑板上的相同或不同的答案進(jìn)行分析再討論(10 min)——各小班再請1～2位同學(xué)提出修改意見，最后形成統(tǒng)一答案(5 min)；第2學(xué)時，針對病例提出更深入的問題，一般為“病人應(yīng)該如何處理？從該病人資料中我們有哪些經(jīng)驗教訓(xùn)？”，步驟同第1學(xué)時；第3學(xué)時，老師對該病例進(jìn)行歸納總結(jié)并給出參考答案(10 min)，最后結(jié)合病例根據(jù)教學(xué)大綱使用PPT講解本章節(jié)的重點、難點以及必須掌握的內(nèi)容(30 min)。

1.3 考試內(nèi)容 考試分開卷(病例分析題)和閉卷(理論知識題)。開卷30 min，初定25分，主要是給一個病例，根據(jù)病史寫出診斷、診斷依據(jù)以及治療措施等，重點考察學(xué)生實踐能力，即臨床病例分析能力。閉卷60～90 min，根據(jù)教學(xué)大綱內(nèi)容通過名題解釋、填空題、選擇題以及問答題等題型，重點考查學(xué)生理論知識掌握水平。兩者相結(jié)合可以全面考查學(xué)生的理論知識與臨床實踐水平。

1.4 教學(xué)評價 主要通過學(xué)生的問卷調(diào)查了解學(xué)生對改良PBL與LBL的評價，以“很好、一般與差”作為評價指標(biāo)，采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件對主觀評價數(shù)據(jù)資料進(jìn)行χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 學(xué)生對教學(xué)方法評價的比較 兩個年級學(xué)生的問卷調(diào)查顯示改良PBL較LBL在多項指標(biāo)上有明顯優(yōu)勢，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 學(xué)生對教學(xué)評價調(diào)查統(tǒng)計表

注：表內(nèi)計數(shù)資料數(shù)據(jù)以(n)表示

2.2 考試成績比較 考試內(nèi)容方面，僅對2014級病理、影像、麻醉與口腔專業(yè)學(xué)生進(jìn)行開卷與閉卷相結(jié)合方式進(jìn)行考試。開卷(病例分析題)成績在優(yōu)秀、一般與差三個層次上與總成績比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 分析題與總成績對照統(tǒng)計表

注：成績優(yōu)秀：指超過滿分的85%；一般：指高于滿分的70%，低于滿分的85%；差指低于滿分的70%。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義

3 討論

3.1 醫(yī)學(xué)教學(xué)從“以教師為中心”向“以學(xué)生為中心”轉(zhuǎn)變是未來教學(xué)模式的發(fā)展方向 目前關(guān)于教學(xué)模式的研究有很多，常見的有LBL、PBL、CBL與TBL等，從誰是“教學(xué)中心”的角度看，分為兩類，一類是“以教師為中心”的LBL教學(xué)模式；另一類是“以學(xué)生為中心”的PBL教學(xué)模式，其他類型的教學(xué)模式都是在此基礎(chǔ)上進(jìn)行的改進(jìn)。

“以教師為中心”的教學(xué)，教師是主導(dǎo)，其主要特點是，針對某個知識點，教師以直敘的方式進(jìn)行講述，學(xué)生被動聽課，是一種單向性的交流，這類方式類似于學(xué)術(shù)講座，也稱為講座式教學(xué)，其主要的優(yōu)點是能在短時段內(nèi)傳遞大量的知識，但缺點是對學(xué)生的“學(xué)”不注重，學(xué)生的獨立思考和分析能力沒有得到鍛煉[4]?！耙詫W(xué)生為中心”的教育學(xué)者對“以教師為中心”的教學(xué)法進(jìn)行了強(qiáng)烈批評，但時至今日，“以學(xué)生為中心”的教學(xué)理念并沒有得到廣泛認(rèn)可[5]。

“以學(xué)生為中心”的教學(xué)，學(xué)生是主導(dǎo)，其特征在于學(xué)生是自主地學(xué)習(xí)，教師的任務(wù)不是教，只是提供學(xué)習(xí)的手段(環(huán)境和情境)，取消班級教學(xué)模式，改為個性化的學(xué)習(xí)和(或)小組合作學(xué)習(xí)。其主要優(yōu)點是通過學(xué)生自主、協(xié)作、探討性的學(xué)習(xí)，培養(yǎng)學(xué)生自學(xué)能力、發(fā)現(xiàn)問題和解決問題的能力。自20世紀(jì) 90年代后期，國內(nèi)高校開始引進(jìn)“以學(xué)生為中心”的教學(xué)理念，對本科教育的教學(xué)模式嘗試變革[6]。這些變革取得了一定的成績，但未得到普遍的認(rèn)可，并受到很大的阻力。原因在于一是缺乏學(xué)校層面的系統(tǒng)教學(xué)改革，無統(tǒng)一的評價體系[7]；二是經(jīng)典的“以學(xué)生為中心”的教學(xué)模式過分強(qiáng)調(diào)了學(xué)生的自主性而排斥教師的指導(dǎo)作用，對于習(xí)慣了“滿堂灌”教學(xué)的中國學(xué)生，學(xué)習(xí)自主性比較差，完全脫離教師的主導(dǎo)作用，學(xué)生不知如何學(xué)。事實上，“以學(xué)生為中心”的教育理念，并不是對“以教師為中心”教育模式的徹底顛覆和否定，而是回歸教育的本質(zhì)，尊重學(xué)生的權(quán)利，激發(fā)學(xué)生接受教育的主體自覺性[8]。

外科學(xué)總論是連接基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)與臨床醫(yī)學(xué)的紐帶，是非常重要的橋梁課程，不僅教學(xué)生外科學(xué)的基礎(chǔ)理論，還要讓他們掌握基本的外科操作技能與無菌術(shù)[9]。在外科學(xué)總論大班教學(xué)中，目前主要采用傳統(tǒng)的LBL教學(xué)模式，以“教師為中心”，教為主導(dǎo)，學(xué)生被動學(xué)習(xí)，學(xué)生感覺上課枯燥乏味，主動學(xué)習(xí)的熱情不高[10]。而PBL與CBL教學(xué)模式強(qiáng)調(diào)“以學(xué)生為中心”，能提高學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，鍛煉他們的自主學(xué)習(xí)和獨立思考能力[11-12]，前者強(qiáng)調(diào)問題，后者強(qiáng)調(diào)案例，其教學(xué)效果明顯優(yōu)于傳統(tǒng)的LBL模式，但是這兩種教學(xué)模式僅適合人數(shù)較少的小班，對于人數(shù)超過150人的大班完全應(yīng)用該教學(xué)模式，無法達(dá)到預(yù)期效果。許多文獻(xiàn)顯示[13-14]，PBL聯(lián)合LBL的教學(xué)模式能夠較好解決大班教學(xué)“滿堂灌”的難題，然而，缺乏引人入勝的故事情節(jié)(案例)難以提高學(xué)生的注意力與學(xué)習(xí)興趣，不能有效實現(xiàn)具體病例與醫(yī)學(xué)理論相結(jié)合。為此，我們?yōu)槊恳徽碌耐饪傉n編寫了案例與問題，嘗試在大班教學(xué)中引入PBL與CBL相結(jié)合的教學(xué)模式，對不同年級的本科醫(yī)學(xué)生進(jìn)行大班(每個大班人數(shù)在200人以上)教學(xué)改革試驗，發(fā)現(xiàn)學(xué)生上課積極性、注意力與臨床病例分析能力明顯提高，沒有出現(xiàn)過去“滿堂灌”教學(xué)出現(xiàn)的學(xué)生上課睡覺、翹課等現(xiàn)象，學(xué)生對上課有期待。通過學(xué)生評價調(diào)查以及考試基礎(chǔ)題與分析題的分?jǐn)?shù)分析，發(fā)現(xiàn)這種大班教學(xué)的改革模式確實比傳統(tǒng)的大班教學(xué)模式更能體現(xiàn)“以學(xué)生為中心”的教學(xué)理念。為了盡快讓授課教師適應(yīng)這種教學(xué)法，我們在本科規(guī)劃教材基礎(chǔ)上編寫了《外科總論教學(xué)手冊——PBL聯(lián)合LBL教學(xué)法》(學(xué)生用書與教師用書)，學(xué)生用書中只有案例、知識點以及習(xí)題，教師用書中包括案例、每一幕問題討論的步驟、參考答案、知識點與習(xí)題答案，對教師進(jìn)行試講培訓(xùn)，從而減少教與學(xué)的盲目性。

3.2 大班醫(yī)學(xué)教學(xué)中“以學(xué)生為中心”能夠提高學(xué)生的各種能力 調(diào)查學(xué)生對該教學(xué)模式評價發(fā)現(xiàn)，學(xué)生認(rèn)為在提高學(xué)習(xí)興趣、上課注意力、對知識點的掌握、臨床病例分析能力、獨立思考能力、互助與團(tuán)隊協(xié)作精神、溝通與交流能力、自學(xué)能力、檢索與收集資料能力等方面，該教學(xué)模式明顯比傳統(tǒng)LBL教學(xué)模式有效。從改革后考試成績結(jié)果看，總成績與分析題成績之間有明顯差異，表明理論學(xué)習(xí)成績與實際應(yīng)用能力不完全一致，因此進(jìn)行教學(xué)改革是必要的，因為我們培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生的目標(biāo)是合格的醫(yī)生，而不是理論家。

綜上所述，在學(xué)生數(shù)量多、師資數(shù)量以及學(xué)時數(shù)不足的情況下，圍繞“以學(xué)生為中心”的理念對傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)大班教學(xué)模式進(jìn)行變革是可行的。本文的教學(xué)改革實踐發(fā)現(xiàn)，變革“以教師為中心”的教學(xué)模式有助于提高醫(yī)學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性、自主學(xué)習(xí)能力與臨床分析水平。但是，堅持“以學(xué)生為中心”的教學(xué)理念，不僅要有校級視角，如體制改革、教師培訓(xùn)等，還要有教師視角[15]，如對教師的知識面廣度、應(yīng)變能力等的要求提高，需要編寫合適的案例與問題配合教材，需要改革考試形式與之相配合以及制定新的教學(xué)評價體系，所以，此項教學(xué)模式的深入改革需要做進(jìn)一步的研究探討。