魯華鵬1，楊勤玲1，郎瀾1，馮愛(ài)芳1，董芳芳1，王靜1，趙倩，鄭雪梅，辛霞

(1. 西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院肝膽外科，陜西 西安 710061；2. 西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院護(hù)理部，陜西 西安 710061)

靜脈治療是護(hù)理技術(shù)領(lǐng)域中應(yīng)用最多的實(shí)踐活動(dòng)，是治療疾病、搶救危重患者必不可少的生命支持通路。據(jù)報(bào)道美國(guó)每年約有2億人次進(jìn)行外周靜脈輸液[1]。靜脈輸液主要依靠頭皮鋼針、靜脈留置針、經(jīng)外周靜脈穿刺中心靜脈置管(peripherally inserted central venous catheters，PICC)、中心靜脈導(dǎo)管(central venous catheter，CVC)、輸液港(implantable venous access port，IVAP，簡(jiǎn)稱PORT)等途徑，選擇恰當(dāng)?shù)撵o脈輸液治療途徑可以有效提高治療效果、降低患者治療費(fèi)用[2-3]。本研究通過(guò)在2018年進(jìn)行3次全院靜脈治療質(zhì)量狀況調(diào)查，全面了解某院靜脈治療輸液工具選擇、穿刺部位、輸液連接、導(dǎo)管與敷料固定及維護(hù)、輸液并發(fā)癥等，為踐行靜療標(biāo)準(zhǔn)，優(yōu)化靜脈輸液結(jié)構(gòu)、流程，減少不良事件提供改進(jìn)依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究設(shè)計(jì) ①研究采用橫斷面調(diào)查的研究方法。②研究對(duì)象的選擇：選擇2018年4月11日35個(gè)科室69個(gè)護(hù)理單元3034例患者、2018年8月22日35個(gè)科室67個(gè)護(hù)理單元2894例患者、2018年11月29日36個(gè)科室71個(gè)護(hù)理單元3111例患者。③研究對(duì)象納入與排除標(biāo)準(zhǔn)：調(diào)查當(dāng)日全部住院患者，包括調(diào)查當(dāng)日新入院并安排床單位患者，不包括調(diào)查當(dāng)日出院患者、調(diào)查當(dāng)日新入院但未安排床單位患者。

1.2 調(diào)查方法 調(diào)查由西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院靜脈治療護(hù)理專業(yè)組組織，全體護(hù)理單元靜脈治療師共同參與，調(diào)查當(dāng)日首先由靜療專業(yè)組組織全體調(diào)研人員培訓(xùn)，講解調(diào)研注意事項(xiàng)，規(guī)范調(diào)研用語(yǔ)及流程，進(jìn)行人員分組，每組2人進(jìn)行調(diào)研，每組分配2～3個(gè)護(hù)理單元，保證每科室由一組人員調(diào)研；調(diào)研組到科室后，先和護(hù)士長(zhǎng)溝通今日調(diào)研事宜，調(diào)查員在當(dāng)日8：30～11：00完成所負(fù)責(zé)護(hù)理單元靜脈輸液病人的床旁調(diào)查，按橫斷面調(diào)查表的內(nèi)容逐項(xiàng)登記并每床拍攝靜脈治療與維護(hù)的照片資料，如遇“空床”“病人外出”“病人檢查”“無(wú)輸液”情況，填入備注欄；調(diào)查護(hù)理單元調(diào)研完成后回顧總結(jié)，由調(diào)查組負(fù)責(zé)人收集資料匯總。

1.3 研究工具 采用《西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院靜脈治療橫斷面調(diào)研表》調(diào)研全院靜脈治療現(xiàn)狀，該表由醫(yī)院靜脈治療護(hù)理專業(yè)組(intravenous team，IV Team)核心成員討論設(shè)計(jì)，經(jīng)護(hù)理質(zhì)量與安全管理委員會(huì)專家審核修改，調(diào)研表包括調(diào)查對(duì)象一般狀況(科室、床號(hào)、住院號(hào))，輸液工具種類與類型、穿刺部位[留置針/鋼針(前臂、手背、關(guān)節(jié)部位、頭皮靜脈、下肢、其它)，PICC(前臂、上臂、肘部、下肢)，CVC(鎖骨下靜脈、頸內(nèi)靜脈、股靜脈)，PORT(左胸部、右胸部)]，輸液連接、導(dǎo)管維護(hù)與固定缺陷(延長(zhǎng)管/接頭內(nèi)有陳舊性積血/回血、輸液接頭固定未高于導(dǎo)管尖端、輸液接頭壓迫穿刺點(diǎn)上方血管、封管夾未夾/夾閉在外側(cè)1/2處)，敷料維護(hù)與固定缺陷(敷料未以穿刺點(diǎn)為中心、敷料卷邊/松動(dòng)、內(nèi)有積血/滲液、標(biāo)識(shí)無(wú)簽名/日期、敷料上書(shū)寫(xiě)標(biāo)識(shí)、膠布遮蓋穿刺點(diǎn)、膠布纏繞過(guò)多、未輸液時(shí)未U型固定、其他)、輸液并發(fā)癥(外滲/滲出、靜脈炎)等6類問(wèn)題。利用問(wèn)卷星軟件制作《西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院靜脈治療橫斷面調(diào)研表》(電子版)，調(diào)查人員調(diào)查過(guò)程使用手機(jī)問(wèn)卷星軟件調(diào)查。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 利用問(wèn)卷星軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)收集匯總，采用SPSS 18.0軟件進(jìn)行結(jié)果數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)和率等指標(biāo)表示。

1.5 質(zhì)量控制

1.5.1 調(diào)查前階段 ①根據(jù)本次研究目的，編制合適全面的調(diào)查表；②調(diào)查表經(jīng)護(hù)理質(zhì)量與安全管理委員會(huì)專家審核修改；③制作電子版調(diào)查表，便于數(shù)據(jù)收集與匯總，減少書(shū)寫(xiě)誤差。

1.5.2 調(diào)查階段 ①調(diào)研前對(duì)所有調(diào)研人員進(jìn)行培訓(xùn)，講解調(diào)研注意事項(xiàng)，規(guī)范調(diào)研用語(yǔ)及流程；②調(diào)研人員分組，每組2人進(jìn)行調(diào)研，調(diào)研過(guò)程對(duì)問(wèn)題點(diǎn)進(jìn)行拍照留資料；③調(diào)研時(shí)間安排在上午8：30～11：00，這個(gè)時(shí)間段為靜脈輸液治療高峰期，能夠全面發(fā)現(xiàn)、收集數(shù)據(jù)；④調(diào)研結(jié)束后進(jìn)行統(tǒng)一問(wèn)題匯總。

1.5.3 數(shù)據(jù)錄入處理階段 研究員在進(jìn)行統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)過(guò)程中，若發(fā)現(xiàn)明顯邏輯性錯(cuò)誤，做無(wú)效數(shù)據(jù)處理。

2 結(jié)果

2.1 靜脈治療調(diào)查基本情況 3次全院靜脈治療狀況調(diào)查，共調(diào)查患者8314例，調(diào)查人數(shù)占同期住院人數(shù)87.18%～95.66%，總體占91.97%，其中靜脈輸液共5159例，輸液人數(shù)占同期調(diào)查人數(shù)59.91%～65.13%，總體占62.02%，見(jiàn)表1。

表1 靜脈治療調(diào)查基本情況

2.2 各科室靜脈血管通路裝置選擇狀況 3次全院靜脈治療狀況調(diào)查顯示各種類型靜脈血管通路裝置選擇，其中留置針占比最高85.07%(4389/5159)，PICC占比5.31%(274/5159)，CVC占比4.34%(224/5159)，PORT占比4.17%(215/5159)、鋼針占比1.11%(57/5159)。根據(jù)靜脈輸液部位與方式經(jīng)外周靜脈輸液占86.18%(4446/5159)，經(jīng)中心靜脈輸液占13.82%(713/5159)(見(jiàn)表2)。鋼針占本科室靜療裝置使用率最高的前五位依次為精神心理科(6/48)、內(nèi)分泌科(5/69)、皮膚科(3/69)、耳鼻喉頭頸外科(3/82)、干部病房(9/258)(見(jiàn)表2)。各科室鋼針使用數(shù)量占比最高的前五位依次為感染科19.30%(11/57)、干部病房15.79%(9/57)、心血管內(nèi)科12.28%(7/57)、精神心理科10.53%(6/57)、內(nèi)分泌科8.77%(5/57)，見(jiàn)表2。

2.3 不同靜脈血管通路裝置置管部位狀況 3次全院靜脈治療狀況調(diào)查顯示留置針不同輸液置管部位占比從高到低依次為前臂52.38%(2433/4645)、手背29.24%(1358/4645)、關(guān)節(jié)部位9.80%(455/4645)、頸外靜脈0.62%(29/4645)、下肢1.05%(49/4645)、頭部0.15%(7/4645)。PICC不同輸液置管部位占比從高到低依次為上臂83.76%(165/197)、肘部12.69%(25/197)、前臂3.05%(6/197)、0.51%(1/197)。CVC不同輸液置管部位占比從高到低依次為頸內(nèi)靜脈68.55%(109/159)、股靜脈23.27%(37/159)、鎖骨下靜脈8.18%(13/159)。PORT左胸部輸液占比19.05%(12/63)、右胸部占比80.95%(51/63)，見(jiàn)表3。

表2 3次調(diào)查各科室靜脈血管通路裝置選擇狀況

注：“-”未調(diào)查。表內(nèi)數(shù)據(jù)用頻數(shù)表示

表3 不同靜脈血管通路裝置置管部位

注：表內(nèi)計(jì)數(shù)資料數(shù)據(jù)用[n(%)]表示

續(xù)表3 不同靜脈血管通路裝置置管部位

注：①“-”未調(diào)查；②表內(nèi)計(jì)數(shù)資料數(shù)據(jù)用頻數(shù)或[n(%)]表示

2.4 靜脈輸液并發(fā)癥狀況調(diào)查 3次全院靜脈治療狀況調(diào)查顯示并發(fā)癥靜脈炎占4.34%(224/5159)、液體外滲/滲出占0.64%，見(jiàn)表4。

表4 靜脈治療并發(fā)癥

注：表內(nèi)計(jì)數(shù)資料數(shù)據(jù)用[n(%)]表示

2.5 靜脈血管通路裝置護(hù)理缺陷狀況 3次全院靜脈治療狀況調(diào)查顯示導(dǎo)管維護(hù)與固定護(hù)理缺陷頻次占23.43%、人數(shù)占20.59%，敷料維護(hù)與固定缺陷頻次占36.03%、人數(shù)占28.38%，見(jiàn)表5。

表5 靜脈輸液護(hù)理缺陷狀況

注：表內(nèi)計(jì)數(shù)資料數(shù)據(jù)用[n(%)]表示

3 討論

某三級(jí)甲等綜合醫(yī)院2018年靜脈輸液狀況3次全院調(diào)查，調(diào)研人數(shù)2523～2976例，調(diào)研樣本量占當(dāng)日人數(shù)87.18%～95.66%。部分患者外出檢查或者調(diào)查時(shí)未在病房及少數(shù)護(hù)理單元未進(jìn)行調(diào)查，未調(diào)查人數(shù)占4.34%～12.82%，雖然有部分未調(diào)查患者，但是調(diào)查基本覆蓋全院所有科室，在一定程度上能夠代表醫(yī)院2018年靜脈輸液狀況。靜脈輸液人數(shù)占同期62.05%，一項(xiàng)綜合醫(yī)院調(diào)查顯示靜脈置管率占住院人數(shù)86.7%[4]。

3次調(diào)查中，靜脈血管通路裝置留置針占大多數(shù)，鋼針使用總體占比最少(1.11%)，與近年醫(yī)院開(kāi)展全面質(zhì)量管理推行鋼針零容忍活動(dòng)有關(guān)，留置針以軟套管包裹針芯，進(jìn)入血管后退出鋼針芯留置軟導(dǎo)管，使用方便，可減少針刺傷等不良事件的發(fā)生[5]，留置針的留置時(shí)間達(dá)72～96 h，減少了反復(fù)穿刺給患者帶來(lái)的痛苦，也提高了護(hù)士的工作效率，是臨床推薦的靜脈治療裝置[6]。日本一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)通過(guò)一項(xiàng)安全功能裝置輸液可以減少鋼針引起的針刺傷[7]。PICC、PORT和CVC方式中心靜脈輸液占比居中，且大多分布在重癥患者、需要長(zhǎng)期輸液治療、輸注特殊藥品科室，如ICU、肝膽外科、普通外科、乳腺外科、心血管外科、血液內(nèi)科、腫瘤內(nèi)科等。鋼針使用分布科室主要集中在靜脈輸液治療簡(jiǎn)單的科室，如精神心理科、內(nèi)分泌科、皮膚科、耳鼻喉頭頸外科、干部病房等，其中鋼針使用數(shù)量占比高的科室感染科、心血管內(nèi)科主要是由于病員數(shù)量大，部分患者出院當(dāng)日需靜脈輸液治療即給予鋼針輸注，減少患者住院花費(fèi)。

不同靜脈血管通路裝置置管部位調(diào)查發(fā)現(xiàn)留置針置管前臂、手背累計(jì)占86.99%，其他如頭部主要由于新生兒科與兒科穿刺治療，如關(guān)節(jié)部位、頸外靜脈、下肢等主要考慮部分患者前臂、手背等血管狀況不佳，一項(xiàng)關(guān)于護(hù)士外周靜脈穿刺調(diào)查顯示極少數(shù)護(hù)士會(huì)借助超聲等輔助，血管狀況差患者大多數(shù)在腕關(guān)節(jié)穿刺[8]。PICC置管部位大多選在上臂，由于上臂活動(dòng)度小，便于保護(hù)。CVC置管部位選擇頸內(nèi)靜脈人數(shù)較多，PORT大多數(shù)選擇右胸壁。

本調(diào)查結(jié)果顯示，靜脈輸液并發(fā)癥靜脈炎的總發(fā)生率為4.34%；諸多研究顯示靜脈炎發(fā)生率分布在0.79%～31.8%之間[9-12]。液體外滲/滲出為0.64%；遠(yuǎn)低于其它靜脈治療液體外滲/滲出并發(fā)癥研究結(jié)果的56.3%～69.89%[13-14]，可能由于統(tǒng)計(jì)方法差異所致，本研究數(shù)據(jù)僅能說(shuō)明并發(fā)癥占比。有研究顯示借助循證護(hù)理綜合干預(yù)措施，可以有效降低靜脈炎的發(fā)生率，提高靜脈輸液的質(zhì)量[15]。

導(dǎo)管維護(hù)與固定缺陷如延長(zhǎng)管/接頭內(nèi)有陳舊性積血/回血、輸液接頭固定未高于導(dǎo)管尖端、輸液接頭壓迫穿刺點(diǎn)上方血管、封管夾未夾/夾閉在外側(cè)1/2處，發(fā)生率為23.43%，敷料維護(hù)與固定缺陷如敷料未以穿刺點(diǎn)為中心、敷料卷邊/松動(dòng)、內(nèi)有積血/滲液、標(biāo)識(shí)無(wú)簽名/日期、敷料上書(shū)寫(xiě)標(biāo)識(shí)、膠布遮蓋穿刺點(diǎn)、膠布纏繞過(guò)多、未輸液時(shí)未U型固定等，發(fā)生率為36.03%，說(shuō)明導(dǎo)管和敷料的維護(hù)與固定存在較多的問(wèn)題，提示在導(dǎo)管與敷料后期維護(hù)仍存在較大缺陷。

本次調(diào)查研究從3個(gè)時(shí)間點(diǎn)進(jìn)行全院橫斷面調(diào)查，覆蓋所有科室，收集靜療數(shù)據(jù)能夠很好地說(shuō)明靜脈輸液工具使用、導(dǎo)管與敷料問(wèn)題，數(shù)據(jù)資料相比同類研究數(shù)據(jù)詳實(shí)，給我們后期改進(jìn)提供支持，研究結(jié)果也可為同級(jí)醫(yī)院提供參考。由于靜脈輸液狀況調(diào)查全國(guó)并無(wú)統(tǒng)一量表或問(wèn)卷，數(shù)據(jù)收集統(tǒng)計(jì)方法也存在差異，因此各類研究參差不齊，無(wú)法進(jìn)行統(tǒng)一比較，因此后期有必要進(jìn)行靜脈輸液狀況調(diào)查量表的研究。調(diào)查過(guò)程也存在諸多缺陷，如置管部位等未進(jìn)行詳細(xì)調(diào)查，致使部分?jǐn)?shù)據(jù)不完善，也為我們后期研究做好基礎(chǔ)。