郭亞 張鵬鵬

（重慶醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院 重慶 400010）

兒童急性偏癱綜合征(AHS)是由多種病因所致的后天獲得性綜合征[1]，常伴有肢體運動功能障礙。隨著兒童腦外傷腦血管意外發(fā)病率的增加，偏癱患兒日益增多，其后遺癥較為嚴(yán)重。患兒不但運動功能障礙，而且對智力、行為、心理社會功能以及其他生活質(zhì)量都有著長期的負(fù)面影響[2]。目前單一的OT治療方式和漫長的后遺癥康復(fù)病程，導(dǎo)致家長和患兒在治療期間易產(chǎn)生不良情緒，不利于患兒康復(fù)治療，家長容易對治療失去信心，并且治療的依從性也會越來越差[3]。隨著兒童年齡增長，接觸環(huán)境的不斷變化，作業(yè)活動越來越豐富，對于上肢功能的要求也越來越高，而上肢的康復(fù)，一直是兒童康復(fù)較為困難的一部分。對于兒童康復(fù)治療技術(shù)人員的需求也在增加，結(jié)合兒童特殊的需求，我們引進上肢力反饋康復(fù)機器人，將患兒的上肢訓(xùn)練和游戲緊密的結(jié)合起來。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年1—7月收治的30例兒童偏癱患者，年齡8.497±3.396歲，隨機分為實驗組和對照組，每組各15例。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，見表1。

納入標(biāo)準(zhǔn)

（1）中樞性損傷導(dǎo)致偏癱；（2）病程小于6個月，年齡3歲以上，并且能主動積極配合治療；（3）坐位平衡三級；（4）家長積極配合治療，并簽署知情書。

排除標(biāo)準(zhǔn)

（1）存在嚴(yán)重認(rèn)知障礙并且無法完成訓(xùn)練者；（2）注意力障礙不能堅持20分鐘治療者；（3）上肢骨折不能做強烈運動者；（4）上肢關(guān)節(jié)不穩(wěn)、存在出血傾向或者脫位者；（5）6個月內(nèi)接受肉毒素注射或者服用降肌張力者；（6）期間依從性差者。

1.2 方法

對照組行常規(guī)康復(fù)治療。OT治療30分鐘/次，一天1次，每周5次，訓(xùn)練8周。常用方法：Bobath療法；ROOD 技術(shù)；強制性運動療法；雙手整合訓(xùn)練；ADL訓(xùn)練；入學(xué)前訓(xùn)練。PT治療30分鐘/次，一天兩次，每周5次，訓(xùn)練8周。針灸30分鐘/次，一天一次，每周5次，訓(xùn)練8周。常用穴位肩髃、肩髎、曲池、外關(guān)、合谷、八邪，伏兔、梁丘、血海、足三里、陰陵泉、懸鐘、太沖等。

實驗組在常規(guī)康復(fù)治療基礎(chǔ)上進行上肢力反饋康復(fù)機器人訓(xùn)練。訓(xùn)練方法：上肢力反饋康復(fù)機器訓(xùn)練系統(tǒng)，英文名Fourier M2 Upper Limb Rehabilitation Robot，是上海傅利葉智能科技有限公司研發(fā)生產(chǎn)。將患兒的上肢訓(xùn)練和大腦的認(rèn)知訓(xùn)練緊密的結(jié)合起來,在屏幕上出現(xiàn)不同的場景比如吃水果、打鳥、打地鼠、找相同的目標(biāo)物等,患兒握住機器人手柄像打游戲一般,通過移動機器人手柄去獲得追蹤目標(biāo),從而達到康復(fù)訓(xùn)練目標(biāo)。運動模式有等速、主動、抗阻和助力模式。根據(jù)病情的變化，定期評估，選擇合適的治療模式。訓(xùn)練期間家長參與一起訓(xùn)練并且和治療師密切觀察，可以用鼓勵和獎勵的方式充分調(diào)動患兒的積極性完成訓(xùn)練，以保證治療質(zhì)量。訓(xùn)練時間,20min/d,一天1次，每周5次，訓(xùn)練8周。

表1 兩組偏癱患兒一般資料比較

1.3 觀察指標(biāo)

采用Brunstrom分級，分為Ⅰ-Ⅵ，分級越高表示功能狀態(tài)越好。

評定上肢及手部的運動功能采用FMA-UL評估量表，項目中0分表示完全不能，1分表示能部分完成，2分表示能充分完成，總共33個項目，總分66分，分?jǐn)?shù)越高表示上肢功能狀況越好。

評定兒童日常活動功能水平采用WeeFIM評估量表，其中運動功能包含自理能力、括約肌控制、轉(zhuǎn)移、行走，認(rèn)知功能包含交流和社會認(rèn)知，運動分?jǐn)?shù)91分，認(rèn)知分?jǐn)?shù)35分，總分?jǐn)?shù)126分。分?jǐn)?shù)越高，表示日常生活活動功能越好。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

數(shù)據(jù)采用SPSS20.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析，計數(shù)資料采用率（%）表示，進行χ2檢驗，計量資料采用（±s）表示，進行t檢驗，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 兩組訓(xùn)練前后Brunstrom分級比較見表2。

表2 兩組Brunstrom分級量表評價比較 （±s，級）

表2 兩組Brunstrom分級量表評價比較 （±s，級）

注：與對照組比較P＜0.05；與同組治療前比較P＜0.05。

組別n時間Brunstrom（上肢）Brunstrom（手）實驗組15入院時1.600±0.7121.400±0.800治療后3.600±0.8003.267±1.062對照組15入院時1.867±0.9571.733±1.123治療后2.933±0.8542.333±1.300

對照組和實驗組經(jīng)過10周的治療后，Brunstrom分級均有提升，實驗組分級提升優(yōu)于對照組，P＜0.05。

2.2 訓(xùn)練前后FMA-UE和WeeFIM量表評價比較見表3。

表3 兩組FMA-UE和WeeFIM量表評價比較（±s，分）

表3 兩組FMA-UE和WeeFIM量表評價比較（±s，分）

注：實驗組與對照組治療后比較P＜0.05；同組治療前、后比較P＜0.05。

組別n時間FMA-UEWeeFIM實驗組15入院時14.267±13.40354.133±24.374治療后44.267±11.42382.8±22.844對照組15入院時12.6±13.97350.2±33.216治療后28.467±17.55871.067±26.975

經(jīng)過8周的治療后，實驗組和對照組治療效果均有改善，實驗組得分優(yōu)于對照組，即上肢運動功能改善和日常生活自理能力改善優(yōu)于對照組差異有統(tǒng)計學(xué)意義P＜0.05。

3.討論

3.1 偏癱患兒上肢康復(fù)現(xiàn)狀

偏癱患兒訓(xùn)練方法很局限，集體訓(xùn)練很難在兒童中實現(xiàn)；同樣，認(rèn)知參與需要一定的認(rèn)知水平、注意力和配合程度，這對智力障礙或低年齡兒童而言更加困難[4]。目前較有效地治療方法為強制性運動療法[5-6]。主要原理是通過強制性治療改變患側(cè)上肢的廢用性強化過程,重復(fù)使用和強化訓(xùn)練引起控制患肢的對側(cè)皮質(zhì)代表區(qū)擴大和同側(cè)皮質(zhì)的募集,導(dǎo)致功能依賴皮質(zhì)從組[7]。偏癱患兒，除了康復(fù)治療外，康復(fù)治療師也需要為肢體障礙的兒童設(shè)計出更有效的治療方法，因此開發(fā)兒童康復(fù)機器人設(shè)備是必然的趨勢[8]。兒童上肢康復(fù)機器人的游戲訓(xùn)練能夠激發(fā)患兒積極性和主動性,有學(xué)者認(rèn)為這種強調(diào)主動參與和有控制性的運動訓(xùn)練是中樞神經(jīng)損傷后有效的訓(xùn)練方法[9]。在上肢力反饋康復(fù)機器人的引導(dǎo)下，患兒和家長在治療整個過程中，更加具有積極性和趣味性。為工作人員的治療管理以及患兒順利出院奠定了良好基礎(chǔ)。

3.2大量重復(fù)運動的有效性

兒童的腦損傷發(fā)病率增高，留下的后遺癥康復(fù)時間較為漫長，而上肢康復(fù)尤為困難，留下的后遺癥也較為嚴(yán)重，給患兒和家庭帶來很大的精神壓力和經(jīng)濟壓力。對于偏癱患兒,提高患側(cè)肢體使用的次數(shù)和質(zhì)量是關(guān)鍵[10]。在各項康復(fù)訓(xùn)練中,不斷重復(fù)運動,向中樞神經(jīng)系統(tǒng)輸送了大量的本體感覺沖動,大腦在這些本體感覺沖動的刺激下,側(cè)支循環(huán)不斷重建;同時,在正常運動模式的刺激下大腦內(nèi)部病灶周圍的細(xì)胞不斷發(fā)生代償以及重組,中樞神經(jīng)系統(tǒng)的各項功能也得到逐步恢復(fù)[11]?；颊卟粩嘀貜?fù)運動可強化、鍛煉大腦皮質(zhì)活動的能力，增強神經(jīng)系統(tǒng)的反應(yīng)性以及興奮性，從而最大程度恢復(fù)運動功能[12]。

3.3 上肢力反饋康復(fù)機器人訓(xùn)練聯(lián)合常規(guī)治療的效果分析

結(jié)果顯示，經(jīng)過8周的治療后，兩組療效均有提高，然而實驗組優(yōu)于對照組。在上肢力反饋機器人的聯(lián)合治療下，患兒有20分鐘的大量重復(fù)運動時間，并且在機器人的引導(dǎo)下，不斷促使患兒實現(xiàn)肩膀的水平內(nèi)收外展，肘關(guān)節(jié)的屈伸，腕關(guān)節(jié)背伸和屈曲等的分離運動，并且有力反饋，方便治療方案的遞進調(diào)節(jié)。所以實驗組中的Brunstrom分級和FMA-UE得分顯著高于對照組。游戲的速度變化和內(nèi)容豐富度的變化，不斷刺激患兒的運動速度、手眼協(xié)調(diào)性以及運動的主動性，有助于提高兒童日常生活自理能力。這與谷露[13]等的研究基本相符。

綜上，常規(guī)治療聯(lián)合上肢力反饋康復(fù)機器人的治療對兒童上肢的運動障礙有顯著改善，并能提高患兒的日常生活能力，為回歸家庭和入學(xué)入托做好準(zhǔn)備。然而，因為年齡和認(rèn)知功能的限制，入選的樣本量很少，希望能在今后的研究中擴大樣本量。同時，早期康復(fù)，患兒手功能得到了較快而且較好的改善，回歸家庭和學(xué)校后是否能維持手部功能，還需繼續(xù)進行觀察。