陳蘇娟 李瑞中

（鹽城市第一人民醫(yī)院腫瘤治療中心 江蘇 鹽城 224000）

由于生產(chǎn)生活環(huán)境的變化，吸煙人數(shù)的增多，肺癌逐漸成為我國發(fā)病率、死亡率占第一位的一大癌腫[1-3]。既往肺鱗癌相較肺腺癌來說，預(yù)后較好。但隨著醫(yī)學(xué)的進(jìn)步，人體基因組學(xué)的發(fā)展，大量靶向藥物的出現(xiàn)，肺腺癌的基因突變率高，治療手段多樣化。而鱗癌具有獨(dú)特的生物學(xué)特征，[4]其發(fā)生EGFR,ALK,ROS-1突變重排的機(jī)率極低，另肺鱗癌多為中央型肺癌，手術(shù)幾率明顯下降，因此化療在肺鱗癌的治療中，占有舉足輕重的地位。循證醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)表明，一線治療晚期肺鱗癌的含鉑四種方案，療效差不多，但這四種方案選哪一種對生存期影響最佳呢，需我們進(jìn)一步數(shù)據(jù)的積累。吉西他濱聯(lián)合鉑類的方案（GP），一直以副反應(yīng)低，不需深靜脈，不需大量激素預(yù)處理，廣泛在臨床運(yùn)用。我科收集了2011-2013年的肺鱗癌病例，一線治療隨機(jī)進(jìn)入GP方案組，和非GP方案組，隨訪五年，了解其緩解率及總生存時間?？碐P方案是否能成為最優(yōu)選的化療方案。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選取2011年9月—2013年9月入住我院的中晚期肺鱗癌70例，例，其中男性50例，女性20例；年齡范圍40～78歲，中位年齡65歲，體力狀態(tài)評分PS：0～1分60例，2分10例，臨床分期：Ⅲb期40例，Ⅳ期為30例，一線治療GP方案39例，非GP方案31例，即紫杉醇（T）、多西他賽（D）、長春瑞濱聯(lián)（N）聯(lián)合合鉑類為一組。入組病人，均有明確病理證實(shí)為鱗癌，且有影像學(xué)證實(shí)為腫瘤晚期，無法手術(shù)治療。預(yù)計生存時間大于3個月。

1.2 治療

GP方案組：吉西他濱GEM1g/m2d1,8+順鉑DDP75mg/m2d1-5或卡鉑AUC=5d1，非GP方案組，予紫杉醇175mg/m2d1或多西他賽75mg/m2或長春瑞瑞濱25mg/m2d1聯(lián)合DDP75mg/m2d1-5或CBP AUC=5d1，21天為一周期，用藥至疾病進(jìn)展或毒副反應(yīng)不能耐受，可選擇靶向，換方案等其它治療。病情部分緩解或完全緩解的，可自行根據(jù)情況選取手術(shù)，放療。

1.3 療效評價標(biāo)準(zhǔn)

兩組均化療兩周期后進(jìn)行療效、不良反應(yīng)及生活質(zhì)量狀態(tài)評價。近期療效采用實(shí)體瘤客觀療效評價標(biāo)準(zhǔn)RECIST1.1，分為CR（完全緩解），PR（部分緩解）,SD（穩(wěn)定）,PD（進(jìn)展）。不良反應(yīng)參照美國國立癌癥研究所毒性評判標(biāo)準(zhǔn)NCI4.0，分級標(biāo)準(zhǔn)為0～4級。

1.4 隨訪

采用電話隨訪的方式進(jìn)行隨訪，隨訪截止日期為2018年9月。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS17.0版軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析。計數(shù)資料比較х2檢驗(yàn)，生存分析采用Kaplan-Meier法并進(jìn)行Log-rank檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 近期療效

GP組與非GP組的無病生存期，卡方檢驗(yàn)，P=0.206，兩組的差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。GP組化療對無病生存時間較非GP方案化療組無顯著優(yōu)勢。見表1，圖1。

表1 兩組DFS卡方檢驗(yàn)

圖1 兩組DFS的生存曲線

2.2 遠(yuǎn)期療效OS

兩組總生存時間的卡方檢驗(yàn)，提示P=0.005,＜0.05,差異有統(tǒng)計學(xué)意義。GP組的平均OS約30月，較非GP組的平均OS約17月，明顯延長。GP組的總生存期時間，明顯較非GP方案組延長。見表2，圖2。

表2 兩組OS的卡方檢驗(yàn)

圖2 兩組OS的生存曲線

3.討論

近年來，隨著二代基因測序的發(fā)展，大量基因突變被發(fā)現(xiàn)，運(yùn)用到臨床，生存時間明顯延長。而肺鱗癌占非小細(xì)胞肺癌中約30%，多發(fā)于男性抽煙病人，年齡多數(shù)65以上，發(fā)現(xiàn)時病人多數(shù)為局部晚期，[5]發(fā)生EGFR,ALK,ROS1常見基因突變?nèi)诤系臋C(jī)率較低，肺鱗癌多為中央型肺癌，且多有咯血絲，貝伐單抗等抗血管生成藥物，相對禁忌。而國內(nèi)因經(jīng)濟(jì)發(fā)展的不平衡，PD-1為代表的免疫治療，未能廣泛運(yùn)用?；煘榉西[癌的一線主要治療手段，主要目標(biāo)為延長無病生存期及總得生存期。

大批臨床試驗(yàn)及臨床觀察提示，GP,TP,NP，AP為晚期非小細(xì)胞肺癌的標(biāo)準(zhǔn)化療方案，療效差不多，有效率約30～44.4%。疾病的緩解率及無病生存期，大致相仿，本臨床觀察進(jìn)一步證實(shí)該觀點(diǎn)，無病生存期曲線提示GP方案一線治療組與非GP方案組，無病生存期時間比較，差異無顯著性。

晚期肺鱗癌，治療以化療為主，化療緩解或穩(wěn)定后，維持治療，仍主要為化療[6]，KPS＞80分的患者中單藥維持化療，總生存期明顯獲益，而KPS評分低于80分的，單藥維持化療，無生存期獲益。提示誘導(dǎo)化療后，體質(zhì)狀況決定預(yù)后。吉西他濱是嘧啶類抗代謝藥物，是目前非小細(xì)胞肺癌常用化療藥物之一。因其毒副反應(yīng)低，多運(yùn)用予老年肺癌患者，本臨床觀察提示一線肺鱗癌予GP方案運(yùn)用，明顯總生存期（30月）較非GP方案組明顯延長（17月）?？紤]GP化療方案，毒副反應(yīng)低，患者PS評分經(jīng)數(shù)次化療后，下降不明顯，有機(jī)會選擇放療，手術(shù)等局部治療方式。或盡可能多的耐受化療維持治療。或化療至EGFR基因突變，至生存時間延長。因肺鱗癌突變率低，本臨床觀察中，有患者體質(zhì)不能耐受化療后，二線選擇盲吃TKI抑制劑，部分病人獲得3～6月的疾病穩(wěn)定期。

基于本臨床觀察，推薦肺鱗癌患者，一線治療選擇GP化療方案，盡可能延長中晚期肺癌病人的無病生存期及提高生活質(zhì)量。經(jīng)濟(jì)條件允許病人，可一線GP化療聯(lián)合PD-1免疫治療，以取得更長的生存時間及更高的生活質(zhì)量。