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        自體骨移植與同種異體骨治療脛骨平臺(tái)塌陷骨折的效果比較

        2020-05-30 10:05:50陳安富黃凱段延輯
        醫(yī)藥前沿 2020年5期
        關(guān)鍵詞:手術(shù)

        陳安富 黃凱 段延輯

        (內(nèi)江市第一人民醫(yī)院骨科 四川 內(nèi)江 641000)

        脛骨平臺(tái)骨折多見(jiàn)于嚴(yán)重暴力損傷,常常會(huì)伴隨脛骨關(guān)節(jié)面嚴(yán)重塌陷或損傷,治療方法也多種多樣[1,2]。如不能積極正規(guī)治療,遠(yuǎn)期可能發(fā)生嚴(yán)重創(chuàng)傷性骨關(guān)節(jié)炎影響膝關(guān)節(jié)正常活動(dòng)及行走。治療目的是恢復(fù)脛骨平臺(tái)塌陷關(guān)節(jié)面平整性,阻止關(guān)節(jié)面再次塌陷,最終減少創(chuàng)傷性骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)生率。大多數(shù)脛骨平臺(tái)骨折要求手術(shù)治療恢復(fù)關(guān)節(jié)面的平整性,而且常常因?yàn)殛P(guān)節(jié)面嚴(yán)重塌陷或者骨丟失需要填充物支撐。自體骨移植通常認(rèn)為是最佳的填充物,因?yàn)槠渚哂谐晒翘匦约肮钦T導(dǎo)性[3]。但是取自體骨會(huì)延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間、增加出血以及新增供區(qū)疼痛等問(wèn)題[4]。同種異體骨具有使用方便,避免手術(shù)取髂骨可縮短手術(shù)時(shí)間、減少術(shù)中出血等優(yōu)點(diǎn),但是同種異體骨理論上屬于異物,可能增加局部感染,影響骨折愈合等風(fēng)險(xiǎn)。本文擬通過(guò)對(duì)自體骨移植與同種異體骨治療脛骨平臺(tái)骨折比較,為脛骨平臺(tái)骨折的臨床治療提供參考依據(jù)。

        1.資料與方法

        1.1 納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

        納入標(biāo)準(zhǔn):①受傷時(shí)間2周以內(nèi)的新鮮脛骨平臺(tái)骨折;②schatzker分型骨折明顯塌陷或骨丟失需填充物支撐患者;③年齡>18歲的患者;④隨訪時(shí)間>12個(gè)月的患者。

        排除標(biāo)準(zhǔn):①受傷至手術(shù)時(shí)間>2周;②病理性骨折或有脛骨平臺(tái)陳舊性骨折病史的患者;③開(kāi)放性骨折患者;④合并糖尿病、慢性腎病、營(yíng)養(yǎng)不良等增加感染風(fēng)險(xiǎn)的基礎(chǔ)性疾病。

        1.2 一般資料

        選擇2014年6月—2018年6月內(nèi)江市第一人民醫(yī)院骨科手術(shù)治療的38例成人脛骨平臺(tái)骨折患者病歷資料。其中男性18例,女性20例,年齡最小19歲,最大75歲,平均43.4歲。根據(jù)治療方式不同分為:自體骨移植組18例,男10例,女8例;年齡(44.2±9.5)歲。其中2例合并橈骨遠(yuǎn)端骨折,給于手法復(fù)位夾板固定保守治療。致傷原因:交通傷7例,高墜傷4例,摔傷7例。同種異體骨組20例,男8例,女12例;年齡(40.3±8.6)歲。致傷原因:交通傷8例,高墜傷3例,摔傷9例。其中1例合并鎖骨骨折,2例合并肱骨近端骨折,均給于分期手術(shù)復(fù)位內(nèi)固定治療。兩組患者一般資料情況見(jiàn)表1。

        1.3 圍手術(shù)期處理及手術(shù)方法

        入院后給予患肢石膏固定制動(dòng),抬高肢體消腫。一般傷后一周左右腫脹明顯消退時(shí)給予手術(shù)治療,術(shù)前30min常規(guī)給予抗生素預(yù)防感染。兩組均采用蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉或聯(lián)合硬膜外麻醉,兩組均未使用氣壓止血儀。麻醉滿意后整個(gè)患肢常規(guī)碘伏消毒后鋪巾,如需取髂骨選擇同側(cè)髂骨處一并消毒鋪巾。根據(jù)骨折類型選擇內(nèi)側(cè)、外側(cè)或者內(nèi)外側(cè)聯(lián)合手術(shù)切口,充分暴露骨折,清理骨折端淤血塊,直視下恢復(fù)塌陷關(guān)節(jié)面平整性,骨缺損處給予自體髂骨或者同種異體骨充分植骨,然后給予外側(cè)“L”型或者內(nèi)側(cè)“T”型支撐鎖定鋼板固定,C型X光機(jī)患側(cè)膝關(guān)節(jié)正側(cè)位透視證實(shí)骨折復(fù)位固定滿意,沖洗切口及徹底止血后給予逐層縫合。術(shù)后抗生素預(yù)防感染1~2d,保持傷口干燥,堅(jiān)持傷口換藥,2周后拆線。術(shù)后第2天起即功能鍛煉,開(kāi)始主要鍛煉踝關(guān)節(jié)背伸、跖屈及大腿肌肉收縮、逐漸進(jìn)行抬腿、屈膝等動(dòng)作。術(shù)后2周拆線以后身體允許情況下允許患者雙拐保護(hù)患肢不負(fù)重下地活動(dòng)。兩組患者術(shù)后每3個(gè)月來(lái)院隨訪復(fù)查患側(cè)膝關(guān)節(jié)正、側(cè)位X線片至術(shù)后12個(gè)月以上。根據(jù)骨折具體愈合情況確定負(fù)重時(shí)間,避免過(guò)早盲目負(fù)重。隨訪結(jié)束或骨折愈合時(shí)行膝關(guān)節(jié)HISS評(píng)分。

        1.4 觀察指標(biāo)

        比較兩組患者術(shù)中失血量、手術(shù)時(shí)間、骨折愈合時(shí)間、骨折愈合率、隨訪結(jié)束時(shí)膝關(guān)節(jié)HISS評(píng)分、感染發(fā)生率、術(shù)后再塌陷率(關(guān)節(jié)面塌陷下沉深度大于2mm)等指標(biāo)。

        1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

        采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理。計(jì)量資料如年齡、術(shù)中失血量、手術(shù)時(shí)間、骨折愈合時(shí)間、隨訪結(jié)束時(shí)膝關(guān)節(jié)HISS評(píng)分以(±s)表示,兩組比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料如感染發(fā)生率、術(shù)后再塌陷率比較采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

        2.結(jié)果

        自體骨移植組和同種異體骨組患者術(shù)前一般資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05,表1),具有可比性。自體骨移植組術(shù)中失血量(110~350mL)明顯多于同種異體骨組(95~220mL),手術(shù)時(shí)間(90~140min)也明顯多于同種異體骨組(75~125min),且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05,表2)。而患者在骨折愈合時(shí)間、隨訪結(jié)束時(shí)膝關(guān)節(jié)HISS評(píng)分方面差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05,表2)。所有患者膝關(guān)節(jié)HISS評(píng)分結(jié)果均為優(yōu)良,具體比較結(jié)果見(jiàn)表2。在并發(fā)癥方面,同種異體骨組有1例發(fā)生局部傷口表淺感染延遲愈合,經(jīng)加強(qiáng)換藥順利愈合,未發(fā)展為深部感染,而自體骨移植組無(wú)感染病例發(fā)生。二組骨折均順利愈合,未發(fā)現(xiàn)骨折延遲愈合或者不愈合。

        表1 自體骨移植組與同種異體骨組患者一般資料比較

        表2.自體骨移植組與同種異體骨組臨床結(jié)果比較

        3.討論

        本次發(fā)現(xiàn)同種異體骨治療脛骨平臺(tái)骨折可以獲得與自體骨移植一樣的骨折愈合率。在功能方面,也可以獲得一樣的療效,隨訪結(jié)束時(shí)兩組膝關(guān)節(jié)HISS評(píng)分均為優(yōu),差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

        但是自體骨移植組失血量及手術(shù)時(shí)間顯著高于同種異體骨組。主要和以下因素有關(guān):①自體骨移植需要另外手術(shù)操作取髂骨,因此會(huì)增加手術(shù)時(shí)間;②髂骨處為松質(zhì)骨,術(shù)中及術(shù)后局部滲血會(huì)較為明顯;③手術(shù)時(shí)間越長(zhǎng),手術(shù)骨折部位暴露時(shí)間越長(zhǎng),局部創(chuàng)面滲血也會(huì)相應(yīng)增加。隨手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)及失血量增多,理論上手術(shù)潛在風(fēng)險(xiǎn)也可能會(huì)相應(yīng)增加??梢酝ㄟ^(guò)同時(shí)進(jìn)行取髂骨和暴露脛骨平臺(tái)骨折手術(shù),理論上這樣可以縮短手術(shù)時(shí)間及減少創(chuàng)面滲血,提高自體骨移植的手術(shù)安全性。對(duì)于感染并發(fā)癥,同種異體骨理論上屬于外源性物質(zhì),感染發(fā)生率可能會(huì)高于自體骨移植。本次同種異體骨組中存在1例發(fā)生傷口感染,但與自體骨移植比較起來(lái)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)果顯示同種異體骨并沒(méi)用增加感染風(fēng)險(xiǎn)。而術(shù)后骨折再塌陷發(fā)生率,自體骨移植組高于同種異體骨組,但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。另外,Russell等[5]通過(guò)自體骨移植與磷酸鈣骨水泥治療塌陷脛骨平臺(tái)骨折的前瞻性研究也發(fā)現(xiàn)自體骨移植術(shù)后再塌陷發(fā)生率顯著高于對(duì)照組(30%VS.9%),Jonsson等[6]通過(guò)自體骨移植與多孔鈦治療塌陷脛骨平臺(tái)骨折的前瞻性研究同樣也發(fā)現(xiàn)自體骨移植術(shù)后再塌陷發(fā)生率顯著高于對(duì)照組(50%VS.0%)。自體骨移植術(shù)后塌陷率高主要考慮和以下因素有關(guān):①研究發(fā)現(xiàn)自體骨移植骨術(shù)后局部存在骨質(zhì)吸收現(xiàn)象,吸收以后可能導(dǎo)致局部支撐減弱;②自體骨移植骨量來(lái)源有限,對(duì)于較大范圍的骨缺損不能充分填充支撐,而同種異體骨或者其它填充材料相對(duì)比較容易獲取,可以保證足夠的量填充。術(shù)后骨折再塌陷發(fā)生率越高,理論上遠(yuǎn)期創(chuàng)傷性骨關(guān)節(jié)炎發(fā)生率越高,所以自體骨移植可能存在更高的創(chuàng)傷性骨關(guān)節(jié)炎發(fā)生率,需進(jìn)一步長(zhǎng)期隨訪觀察來(lái)驗(yàn)證。

        同種異體骨治療脛骨平臺(tái)骨折可以獲得與自體骨移植一樣的骨折愈合率及良好的療效,并且不增加局部感染風(fēng)險(xiǎn),但是可以明顯減少術(shù)中失血量及手術(shù)時(shí)間,從而可能降低手術(shù)相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率。因此,臨床上可以考慮使用同種異體骨填充脛骨平臺(tái)骨折骨缺損的治療。

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