陳惠勇 楊文林 陳思華 尹嘉文 史毓杰

（廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院皮膚科 廣東 廣州 510260）

慢性單純性苔蘚又稱(chēng)神經(jīng)性皮炎，是皮膚科常見(jiàn)的一種慢性皮膚病，臨床表現(xiàn)為陣發(fā)性劇烈瘙癢，與多種瘙癢介質(zhì)被活化釋放密切相關(guān)，同時(shí)由于皮膚角質(zhì)層角化過(guò)度增生[1]，導(dǎo)致局部皮膚呈肥厚的苔蘚樣變，好發(fā)于頸部、肘部、上背部和骶部[2]等部位。本病容易反復(fù)發(fā)作，病程長(zhǎng)，可長(zhǎng)達(dá)數(shù)年；精神緊張、失眠、過(guò)度勞累等因素常導(dǎo)致該病遷延不愈[3]。目前治療該病的主要方法有中波紫外線光療法、液氮冷凍法以及外用各種糖皮質(zhì)激素類(lèi)藥物等，但臨床效果都不甚滿(mǎn)意。近年來(lái)，通過(guò)運(yùn)用CO2點(diǎn)陣激光聯(lián)合復(fù)方氟米松軟膏治療慢性單純性苔蘚，取得較好效果，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

單純性苔蘚的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]：邊界清楚的多角形扁平發(fā)亮丘疹，

1.1.1入選標(biāo)準(zhǔn) 年齡20～65歲，性別不限，均符合慢性呈苔蘚樣變，皮損局限分布，皮損的總面積不超過(guò)整個(gè)體表面積10%[5]，選取肘部、上背部、小腿為觀察靶部位；伴陣發(fā)性劇烈瘙癢。

1.1.2排除標(biāo)準(zhǔn) 皮損局部有滲出或分布于面部、外陰、肛周者；合并病毒、結(jié)核、真菌局部或全身感染者；合并嚴(yán)重心、肝、腎疾病者；腫瘤、精神系統(tǒng)疾病者；對(duì)治療藥物有接觸過(guò)敏史者；未能按規(guī)定用藥、自行終止治療者；妊娠及哺乳期婦女；判斷為不宜參加者。

1.2 方法

1.2.1病例分組 所有入選80例患者均為2018年1月～2019年3月在我院皮膚科門(mén)診就診患者，采用隨機(jī)方法分為兩組。觀察組40例，其中男21例、女19例，年齡21～64（38.18 ± 10.12）歲，病程最短2個(gè)月、最長(zhǎng)3年。對(duì)照組40例，其中男23例、女17例，年齡21～63（37.86±10.15）歲，病程最短1個(gè)月、最長(zhǎng)2年。兩組在性別、年齡、病程上的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

1.2.2治療方法 觀察組所有患者先用75%酒精進(jìn)行常規(guī)消毒皮損處，采用吉林科英KL型CO2激光治療機(jī)(產(chǎn)品編號(hào)：KLC218361US06)治療。根據(jù)皮損的肥厚程度進(jìn)行治療參數(shù)的選擇，能量為40～60mJ，光斑直徑5～20mm，光斑間距為0.3～0.6mm。對(duì)皮損予CO2點(diǎn)陣激光治療，激光治療結(jié)束后，涂抹適量復(fù)方氟米松軟膏(商品名：奧深，香港澳美制藥廠生產(chǎn))在皮損處，再予保鮮膜封包6h[6]，囑患者治療后24h內(nèi)避免沾水，保持皮損區(qū)域清潔干燥，次日繼續(xù)涂抹該軟膏，早晚各1次。每次治療間隔為2周。對(duì)照組僅予復(fù)方氟米松軟膏涂抹在皮損處，使之滲入皮膚內(nèi)，早晚各1次。囑患者定期復(fù)診，并分別記錄治療前及治療2周、4周、6周后的主觀癥狀和客觀體征，判斷患者的臨床效果。同一病例由同一觀察者觀察并對(duì)不良反應(yīng)進(jìn)行記錄。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

效果：按4級(jí)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[7]對(duì)患者主觀癥狀（瘙癢）、客觀體征（苔蘚化程度、皮損面積）進(jìn)行評(píng)分并計(jì)算積分合計(jì)值。

療效指數(shù)=（治療前總積分-治療后總積分）/治療前總積分×100%。①痊愈：療效指數(shù)≥90%；②顯效：療效指數(shù)60%～89%；③好轉(zhuǎn)：療效指數(shù)20%～59%；④無(wú)效：療效指數(shù)＜20%。總顯效率=（痊愈例數(shù)+顯效例數(shù)）/本組病例總數(shù)×100%[7]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)采用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料采用率（%）表示，進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用（±s）表示，進(jìn)行t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 兩組患者療效比較

在治療2、4、6周后觀察組總有效率分別為32.5%、55.0%、82.5%，分別高于對(duì)照組的12.5%、27.5%、52.5%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表。

表 兩組慢性單純性苔蘚患者療效比較（例）

2.2 不良反應(yīng)

觀察組部分患者在治療時(shí)有輕度灼痛感，在治療后1天內(nèi)灼痛感均能緩解，不影響繼續(xù)治療；有2例患者在治療后原皮損處出現(xiàn)點(diǎn)狀皮下出血，后可自行吸收。兩組患者均未見(jiàn)其他嚴(yán)重不良反應(yīng)發(fā)生。

3.討論

慢性單純性苔蘚由于受累部位持續(xù)性劇烈瘙癢，長(zhǎng)期搔抓摩擦造成皮膚局限性苔蘚樣變，本病病情易反復(fù)發(fā)作又可使病情加劇，導(dǎo)致出現(xiàn)皮損增多、皮損肥厚難以徹底消除、瘙癢癥狀較難控制，患者的生活質(zhì)量經(jīng)常因此受到嚴(yán)重的影響[8]。目前研究認(rèn)為慢性單純性苔蘚的發(fā)病機(jī)制可能與局部過(guò)度刺激，神經(jīng)系統(tǒng)的功能出現(xiàn)障礙[9]（如焦慮、緊張、神經(jīng)衰弱），胃腸功能障礙等密切相關(guān)。

臨床上針對(duì)慢性單純性苔蘚通常以外用糖皮質(zhì)激素類(lèi)藥膏來(lái)進(jìn)行治療。復(fù)方氟米松軟膏主要含有匹伐酸氟米松和水楊酸[10]兩種成分。氟米松是一種中效的局部外用甾體藥物，具有減輕炎癥早期滲出、抗組織增生、降低毛細(xì)血管通透性的作用[11]，但長(zhǎng)期外用糖皮質(zhì)激素可降低機(jī)體的防御和修復(fù)功能，導(dǎo)致局部皮膚伴隨多種不良反應(yīng)，如色素異常、掩蔽感染、皮膚萎縮、反跳現(xiàn)象、毛囊炎、紫癜等。外用水楊酸雖對(duì)角質(zhì)層具有一定的分離作用，但部分患者外用水楊酸可出現(xiàn)局部刺激性，繼而影響了患者的療效和依從性。

目前治療慢性單純性苔蘚的難點(diǎn)在于患者局部增厚的皮損抵擋了外用藥物的有效吸收，外用藥物不易滲透到角質(zhì)層深層，難以發(fā)揮治療作用，影響了治療效果；所以需要尋找一種能改變皮膚角質(zhì)層屏障作用的新方法來(lái)增強(qiáng)外用藥物吸收效率。CO2點(diǎn)陣激光將原本聚集在一起的激光源分散，改變激光的發(fā)射模式，從而形成了數(shù)十到數(shù)百個(gè)微細(xì)的激光束，將高溫投射在局部皮損上，利用局灶性光熱作用原理[12]，可以精確地汽化皮膚淺層組織，使增厚的皮損汽化并加快脫落；并在皮膚表面均勻地打上許多垂直微細(xì)小孔，以點(diǎn)狀剝脫的模式穿透角質(zhì)層，破壞了角質(zhì)層的完整性[13]，可促進(jìn)外用藥物更快地滲入和傳輸?shù)浇琴|(zhì)層的深層部位，擴(kuò)大了藥物接觸面積，增加了藥物的滲透性及持久性[14]，患者苔蘚樣皮損可在更短的時(shí)間內(nèi)恢復(fù)正常；另有研究證明，表皮的連續(xù)性在CO2點(diǎn)陣激光治療后24h內(nèi)即可恢復(fù)[15]，能進(jìn)一步促進(jìn)正常皮膚組織再生，患者創(chuàng)面恢復(fù)快，痛苦小、耐受好，達(dá)到較理想的治療效果。CO2點(diǎn)陣激光治療后加用復(fù)方氟米松軟膏封包，進(jìn)一步提高角質(zhì)層水合程度，使外用藥物的藥效加快并增強(qiáng)[16]，提高藥物吸收系數(shù)，從而使治療慢性單純性苔蘚的療效更加顯著。

本結(jié)果表明，觀察組采用CO2點(diǎn)陣激光聯(lián)合外用復(fù)方氟米松軟膏治療慢性單純性苔蘚，在治療2、4、6周后的總有效率均高于僅外用復(fù)方氟米松軟膏治療的對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。我們的經(jīng)驗(yàn)如下：①患者自覺(jué)瘙癢癥狀在通過(guò)CO2點(diǎn)陣激光聯(lián)合外用復(fù)方氟米松軟膏治療后，可在短時(shí)間內(nèi)明顯緩解，從而減少對(duì)皮損的持續(xù)搔抓，使皮損更快恢復(fù)；②慢性單純性苔蘚的皮損通常以苔蘚樣變?yōu)橹?，采用CO2點(diǎn)陣激光能更快地對(duì)皮損進(jìn)行剝脫，使糖皮質(zhì)激素藥膏的滲透性增強(qiáng)，發(fā)揮更大的藥效；③隨著治療次數(shù)增加，CO2點(diǎn)陣激光聯(lián)合外用復(fù)方氟米松軟膏治療慢性單純性苔蘚總有效率更高，整個(gè)治療所需時(shí)間明顯縮短，是療效確切的治療方法。

綜上所述，CO2點(diǎn)陣激光聯(lián)合復(fù)方氟米松軟膏治療慢性單純性苔蘚具有操作安全簡(jiǎn)單、臨床治療效果較為滿(mǎn)意、治療總有效率高、不良反應(yīng)少的優(yōu)勢(shì)，為治療慢性單純性苔蘚提供新思路，值得臨床應(yīng)用。