趙 彥,劉 俐，呂辰艷，任 田

胰腺炎可分為急性胰腺炎和慢性胰腺炎，急性胰腺炎是胰酶消化胰腺和周圍組織引起的急性炎癥，發(fā)作前大多數(shù)患者有暴飲暴食或者膽道疾病史等。慢性胰腺炎是因為急性胰腺炎反復(fù)發(fā)作引起的胰腺慢性進(jìn)行性破壞的疾病[1-2]。重癥急性胰腺炎屬于急性胰腺炎中的一種特殊類型，病情險惡、并發(fā)癥多且病死率高，在胰腺炎中占10%～20%[3]。在20世紀(jì)80年代時，多數(shù)重癥急性胰腺炎患者都死于疾病早期；近十年來，重癥急性胰腺炎患者治愈率有所提高，但其病死率仍高達(dá)17%左右[4-5]。重癥急性胰腺炎患者的病情多呈進(jìn)行性加重狀態(tài)，常因器官衰竭造成其死亡。既往研究報道了如何評估重癥胰腺炎的病情程度和預(yù)后情況[6]，并提出了多種判斷指標(biāo)：急性生理與慢性健康狀況Ⅱ(APACHEⅡ)評分、增強(qiáng)CT等，但是這些方法都較為繁瑣；所以用簡單且準(zhǔn)確的方法評估重癥胰腺炎患者的病情和預(yù)后有重要意義[7-9]。本研究對我院收治的92例重癥胰腺炎患者的臨床資料進(jìn)行了回顧性分析，旨在了解影響重癥胰腺炎患者預(yù)后的早期危險因素，尋找更合理的治療方案，以降低患者病死率。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2014年2月—2017年5月在我院接受治療的92例重癥胰腺炎患者為研究對象，另取同期輕度胰腺炎患者88例為輕度胰腺炎組和正常體檢者80例為正常體檢組。重癥胰腺炎組男48例，女44例，年齡20～70(61.28±12.89)歲；輕度胰腺炎組男46例，女38例，年齡為21～72(59.91±11.46)歲；正常體檢組男49例，女31例；年齡20～62(57.91±10.34)歲。3組性別、年齡比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性(P>0.05)。

1.2納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1納入標(biāo)準(zhǔn)：均參照中華醫(yī)學(xué)會胰腺病學(xué)組規(guī)定的急性胰腺炎臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)[10]：①輕度胰腺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)：臨床表現(xiàn)為急性、持續(xù)性腹痛(偶無腹痛)，血清淀粉酶活性增高≥正常值上限3倍，影像學(xué)提示胰腺有或無形態(tài)改變，無器官功能障礙或局部并發(fā)癥，對液體補(bǔ)充治療反應(yīng)良好，Ranson評分<3分，或APACHEⅡ評分<8分，或CT分級為A、B、C級。②重癥胰腺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)：臨床表現(xiàn)為急性、持續(xù)性腹痛(偶無腹痛)，血清淀粉酶活性增高≥正常值上限3倍，影像學(xué)提示胰腺有或無形態(tài)改變的同時，還具有下列之一者：局部并發(fā)癥(胰腺壞死，假性囊腫，胰腺膿腫)；器官衰竭；Ranson評分≥3分；APACHEⅡ評分≥8分；CT分級為D、E級。 ③患者一般資料完整，且對本研究知情并簽署同意書。本研究院醫(yī)學(xué)倫理委員會已研究通過。

1.2.2排除標(biāo)準(zhǔn)：排除原有慢性臟器功能障礙的患者；合并其他感染的患者。

1.3方法 所有患者在入院后采集病史，并在入院24 h內(nèi)對其進(jìn)行實驗室檢查：患者的性別、年齡、24 h尿量、總膽固醇、總膽紅素、白細(xì)胞、甘油三酯、血清白蛋白、血肌酐、血糖、血鈣、血尿淀粉酶、丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶、動脈血氧分壓。所有患者接受的治療都符合重癥急性胰腺炎診治方案。

2 結(jié)果

2.13組患者臨床指標(biāo)水平比較 正常體檢組和輕度胰腺炎組總膽紅素、白細(xì)胞、血肌酐、血糖、血淀粉酶顯著低于重癥胰腺炎組，且正常體檢組低于輕度胰腺炎組(P<0.05)。正常體檢組和輕度胰腺炎組24 h尿量、血清白蛋白、血鈣、動脈血氧分壓顯著高于重癥胰腺炎組，且正常體檢組高于輕度胰腺炎組(P<0.05)。正常體檢組尿淀粉酶、丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶顯著低于輕度和重癥胰腺炎組(P<0.05)，但輕度和重癥胰腺炎組尿淀粉酶、丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。正常體檢組總膽固醇低于重癥胰腺炎組(P<0.05)，3組甘油三酯比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

2.292例重癥胰腺炎患者預(yù)后情況 本組92例重癥胰腺炎患者病死率為34.78%(32/92)，并將其按照生存情況分為生存組32例和存活組60例，對其預(yù)后影響因素進(jìn)行分析。

2.3影響重癥胰腺炎患者死亡或預(yù)后的單因素分析 死亡組血清白蛋白、血鈣、動脈血氧分壓明顯低于生存組(P<0.01)，死亡組患者年齡、血糖值顯著高于生存組(P<0.01)；2組性別、24 h尿量、總膽固醇、總膽紅素、白細(xì)胞、甘油三酯、血肌酐、丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶、血淀粉酶、尿淀粉酶比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

2.4影響重癥胰腺炎患者死亡或者預(yù)后的多因素分析 將上述有統(tǒng)計學(xué)意義的資料進(jìn)行Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，高齡、動脈血氧分壓<70 mmHg和血清白蛋白<30 g/L是造成重癥胰腺炎患者死亡的早期危險因素(P<0.01，P<0.05)。見表3。

表1 3組納入者臨床資料比較

注：與重癥胰腺炎組相比較，aP<0.05；與輕度胰腺炎組相比較，cP<0.05

表2 影響重癥胰腺炎患者預(yù)后的單因素分析

表3 影響重癥胰腺炎患者預(yù)后的多因素分析

3 討論

重癥急性胰腺炎病情較重、起病急、并發(fā)癥多、病死率高，對患者的身體健康甚至生命安全都造成了很大的影響[11-12]。急性胰腺炎尤其急性出血壞死性胰腺炎更為兇險，該病發(fā)病急且病死率高，胰腺炎發(fā)病主要是因為胰液逆流和胰酶損害胰腺引起的，所以臨床上可針對這些因素來進(jìn)行預(yù)防[13-14]。70%～80%的重癥急性胰腺炎是由于膽道疾病、暴飲暴食以及酗酒造成的，腹痛是重癥急性胰腺炎的主要臨床表現(xiàn)之一，持續(xù)時間較長[15-16]。胰腺炎是臨床上較為常見的內(nèi)科急癥，病情程度輕重不一，病情較輕的患者容易治愈，但是重癥急性胰腺炎病情呈進(jìn)行性加重的狀態(tài)，由于并發(fā)多器官功能衰竭造成患者死亡，病死率達(dá)到了15%～40%，因此重癥胰腺炎的及時診斷尤為重要[17-18]。

本研究結(jié)果顯示，年齡、血清白蛋白及動脈血氧分壓可能會影響重癥胰腺炎患者的預(yù)后，高齡是重癥急性胰腺炎患者預(yù)后不良的危險因素。究其原因可能是高齡重癥胰腺炎患者常合并有其他的疾病，更易出現(xiàn)器官功能障礙，增加了治療難度。文獻(xiàn)報道，老年重癥胰腺炎患者的呼吸循環(huán)系統(tǒng)更容易受到損害，因此對于老年患者，盡早干預(yù)和提高患者的動脈血氧分壓才是預(yù)后的關(guān)鍵[19-20]。肺是重癥急性胰腺炎患者常會出現(xiàn)功能障礙的器官，當(dāng)患者動脈血氧分壓過低時會導(dǎo)致支氣管平滑肌和小動脈痙攣，加重了支氣管黏膜水腫，減少肺泡通氣、增加了氣道的阻力，增加肺微血管的通透性，導(dǎo)致了急性胰腺炎患者出現(xiàn)了肺損傷[21-22]。有研究者對重癥胰腺炎患者死亡的原因進(jìn)行了分析，認(rèn)為器官衰竭比胰腺壞死更為重要，造成患者死亡的獨(dú)立危險因素為低氧血癥[23]。血清白蛋白在患者機(jī)體中有營養(yǎng)支持、免疫調(diào)節(jié)、血液緩沖、保持膠體滲透壓等作用，低白蛋白血癥是臨床上重癥患者炎癥反應(yīng)的重要指標(biāo)，患者血清白蛋白的水平與炎癥反應(yīng)的程度成反比[24]。既往文獻(xiàn)報道，當(dāng)患者出現(xiàn)低蛋白血癥的時候，容易導(dǎo)致肺部感染和腎功能衰竭等并發(fā)癥[25]。本研究結(jié)果顯示，死亡組患者血清白蛋白水平明顯低于生存組，血清白蛋白越低患者的預(yù)后情況就越差。提示血清白蛋白是可以用來評價重癥急性胰腺炎患者預(yù)后的早期指標(biāo)。

綜上所述，高齡、低血清白蛋白、低動脈血氧分壓是造成重癥胰腺炎患者死亡的早期危險因素，對于老年患者應(yīng)該密切觀察其病情，提高氧分壓，預(yù)防出現(xiàn)低氧血癥，及時糾正低血清白蛋白，降低重癥胰腺炎患者的病死率。