盧 洋， 王 瑜， 李征宇， 姬 鋼

腰椎間盤突出癥為臨床常見退行性疾病，患者以腰背痛、坐骨神經(jīng)痛、下腹部疼痛等癥狀較為常見。腰椎間盤突出癥的治療方法眾多[1]，經(jīng)過(guò)多年發(fā)展，融合術(shù)已成為該類患者的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式；腰后路椎間融合術(shù)被作為腰椎間盤突出癥患者治療的經(jīng)典術(shù)式，但該術(shù)式出血量多且易破壞患者腰椎間盤結(jié)構(gòu)的穩(wěn)定性[2]。經(jīng)椎間孔椎間融合術(shù)(TLIF)作為腰后路椎間融合術(shù)的改良術(shù)式[3]，不僅可實(shí)現(xiàn)三柱穩(wěn)定，提高椎間融合固定的成功率，且不會(huì)破壞椎板穩(wěn)定性[4]。隨著微創(chuàng)技術(shù)不斷發(fā)展，Quadrant通道下改良微創(chuàng)TLIF術(shù)在腰椎退行性疾患方面取得了一定成就[5]。本研究對(duì)82例腰椎間盤突出癥患者實(shí)施Quadrant通道下改良微創(chuàng)TLIF術(shù)治療，旨在探究Quadrant通道下改良微創(chuàng)TLIF術(shù)在腰椎間盤突出癥中的應(yīng)用價(jià)值?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2017年5月—2018年5月本院收治的腰椎間盤突出癥患者為研究對(duì)象。①納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)CT或MRI確診為單間隙腰椎間盤突出癥；存在典型腰痛伴有下肢放射性疼痛或麻木；經(jīng)保守治療無(wú)效者；本研究征得患者及其家屬知情同意，并簽署書面知情同意書。②排除標(biāo)準(zhǔn)：合并有嚴(yán)重骨質(zhì)疏松；合并有腰椎不穩(wěn)或畸形；存在廣泛腰椎管狹窄；伴有多個(gè)節(jié)段腰椎間盤突出癥；合并多臟器功能障礙。參照以上標(biāo)準(zhǔn)最終納入82例腰椎間盤突出癥患者，男45例，女37例；年齡25～60歲(43.09±5.19)歲；病程3～13(8.06±1.08)個(gè)月；存在鄰近節(jié)段退變21例。

1.2手術(shù)方法 82例腰椎間盤突出癥患者均接受Quadrant通道下改良微創(chuàng)TLIF術(shù)治療：患者全麻成功后，保持仰臥位，使其胸部及兩髂嵴墊高，腹部適當(dāng)懸空以確保術(shù)區(qū)的生理曲度。在X線C型臂機(jī)透視下，將克氏針放置在病變椎間隙的上下椎弓根處，明確定位滿意后進(jìn)行標(biāo)記，常規(guī)消毒鋪巾。順著標(biāo)記的椎弓根連線行切口(約2.5 cm)，依次切開皮膚、深筋膜，鈍性分離最長(zhǎng)肌及多裂肌間隙間的軟組織，椎板顯露后，通過(guò)逐級(jí)擴(kuò)張管置入肌間隙內(nèi)，同時(shí)進(jìn)行擴(kuò)張，Quadrant通道到脊柱間隙后撐開，同時(shí)獲得術(shù)野，選擇冷光源對(duì)通道內(nèi)進(jìn)行照明，充分顯露關(guān)節(jié)突和椎板后，撐開Quadrant通道，對(duì)術(shù)區(qū)椎板、關(guān)節(jié)突表層軟組織進(jìn)行清理，雙極電刀止血后進(jìn)行減壓。建立通道成功后，顯露椎板關(guān)節(jié)突及椎板間隙，定位針置入病變節(jié)段椎弓根內(nèi)(影像學(xué)檢查結(jié)果、橫突及人字脊探查進(jìn)行明確)；X 線C型臂機(jī)透視下明確定位滿意后，將定位針取出，擴(kuò)大定位針釘?shù)?，置?枚椎弓根螺釘；再次行X線C型臂機(jī)透視，明確位置滿意后，擰出患側(cè)2枚螺釘，對(duì)骨蠟填封釘?shù)肋M(jìn)行止血。然后再進(jìn)行神經(jīng)根松解(髓核鉗咬除上位椎板、部分關(guān)節(jié)突，骨組織咬碎后再仔細(xì)清理黃韌帶，顯露硬囊膜，松解神經(jīng)根)和椎間盤摘除cage融合器置入融合操作(將咬碎骨組織修剪成骨粒，部分置入椎間隙內(nèi)且壓至間隙前緣，試模后擇一枚cage融合器，剩余骨粒置入并一起置入椎間隙，最后進(jìn)行固定)；隨后取出骨蠟，重新擰入2枚椎弓根螺釘，雙側(cè)微創(chuàng)通道內(nèi)上連接棒，C型臂機(jī)顯示內(nèi)固定物位置滿意后，生理鹽水進(jìn)行沖洗，清除碎骨屑，脊髓、神經(jīng)根無(wú)卡壓時(shí)徹底止血；密切觀察切口，明確無(wú)活動(dòng)性出血后逐層將切口縫合。本組均由同一經(jīng)驗(yàn)豐富的團(tuán)隊(duì)完成手術(shù)。

1.3觀察指標(biāo)及方法

1.3.1手術(shù)一般情況：手術(shù)時(shí)間、切口長(zhǎng)度、術(shù)中出血量、術(shù)后平均下地活動(dòng)時(shí)間等。

1.3.2手術(shù)前后患者功能恢復(fù)情況：在術(shù)前、術(shù)后2、8、12個(gè)月采用Oswestry功能障礙指數(shù)(ODI)量表[6]評(píng)分評(píng)估本組患者功能恢復(fù)情況。ODI評(píng)分：0～5分為無(wú)功能喪失，5～15分為輕度功能喪失，15～25分為中度功能喪失，25～34分為重度功能喪失，>34分為功能完全喪失。

1.3.3圍術(shù)期患者疼痛程度：分別在術(shù)后3、12個(gè)月采用疼痛視覺模擬評(píng)分法(VAS)[7]評(píng)估本組患者圍術(shù)期疼痛程度，VAS評(píng)分滿分10分，評(píng)分越高表明患者疼痛程度越嚴(yán)重。

1.3.4手術(shù)療效：采用改良Macnab標(biāo)準(zhǔn)[8]評(píng)估。直腿抬高>70°，下肢肌力、運(yùn)動(dòng)感都正常，腰腿痛癥狀消失記為優(yōu)；直腿抬高30～70°，肌力較術(shù)前恢復(fù)到4級(jí)，輕微腰腿痛，對(duì)日常生活和工作無(wú)影響記為良；直腿抬高15～30°，肌力較術(shù)前恢復(fù)到3級(jí)，偶爾腰腿痛明顯并且需止痛藥物進(jìn)行干預(yù)記為可；未達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)記為差。

2 結(jié)果

2.1手術(shù)一般情況 本組82例腰椎間盤突出癥患者均成功完成Quadrant通道下改良微創(chuàng)TLIF術(shù)，手術(shù)時(shí)間為(85.70±11.03)min，切口長(zhǎng)度(2.80±0.34)cm，平均術(shù)中出血量(170.39±26.99)ml，術(shù)后下地活動(dòng)時(shí)間(2.50±0.24)d，術(shù)后隨訪時(shí)間2～12(6.98±1.08)個(gè)月。

2.2手術(shù)前后患者ODI評(píng)分、VAS評(píng)分比較 術(shù)后2、8、12個(gè)月82例患者ODI評(píng)分、VAS評(píng)分較術(shù)前顯著降低，組內(nèi)不同時(shí)點(diǎn)的ODI評(píng)分、VAS評(píng)分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

2.3手術(shù)療效評(píng)估 本組患者術(shù)后12個(gè)月總優(yōu)良率顯著高于術(shù)后3個(gè)月，且術(shù)后12個(gè)月手術(shù)療效分級(jí)顯著優(yōu)于術(shù)后3個(gè)月，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

2.4術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況 82例患者未出現(xiàn)明顯的神經(jīng)根損傷及椎間隙感染。共出現(xiàn)切口淺表感染3例、切口皮下脂肪液化及硬脊膜破裂滲漏各1例，但經(jīng)保守治療后最終都好轉(zhuǎn)。

表1 82例腰椎間盤突出癥患者手術(shù)前后ODI評(píng)分、VAS評(píng)分變化

注：ODI為Oswestry功能障礙指數(shù)，VAS為視覺模擬評(píng)分法；與術(shù)前比較，aP<0.05；與術(shù)后2個(gè)月比較，cP<0.05；與術(shù)后8個(gè)月比較，eP<0.05

表2 82例腰椎間盤突出癥患者手術(shù)療效評(píng)估[例(%)]

注：與術(shù)后3個(gè)月比較，aP<0.05

2.5典型病例 女，58歲，術(shù)前根據(jù)臨床表現(xiàn)及矢狀位MRI平掃診斷為腰4～5椎間盤突出；給予成Quadrant通道下改良微創(chuàng)TLIF術(shù)，術(shù)后隨訪X線檢查提示固定位置和融合情況良好。見圖1。

圖1 腰4～5椎間盤突出癥患者手術(shù)前后腰椎影像學(xué)表現(xiàn)

A.術(shù)前矢狀位MRI平掃；B.術(shù)前橫斷面MRI平掃；C.術(shù)后隨訪X線側(cè)位片

3 討論

腰椎間盤突出癥患者神經(jīng)受壓程度不同，病程及發(fā)病起因也不盡相同，多表現(xiàn)為長(zhǎng)期反復(fù)發(fā)作的腰腿痛且經(jīng)保守治療未見明顯的好轉(zhuǎn)，往往需要手術(shù)治療。目前腰椎間盤突出癥臨床上常見手術(shù)治療方式主要包含后方入路椎間融合術(shù)、經(jīng)椎間孔椎間融合術(shù)及微創(chuàng)通道下椎間融合術(shù)等[9]。近年來(lái)Quadrant通道下改良微創(chuàng)TLIF術(shù)在腰椎間盤突出癥外科治療中應(yīng)用較為廣泛，該術(shù)式核心是以通道作為撐開器來(lái)創(chuàng)造術(shù)野以完成手術(shù)，其優(yōu)點(diǎn)有：能夠鈍性分離肌間隙，建立可擴(kuò)張撐開的工作通道，對(duì)腰后部軟組織及韌帶損傷輕微、手術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快、醫(yī)源性損傷小且術(shù)后并發(fā)癥少等[10]。郭振鵬等[11]研究表明，Quadrant通道系統(tǒng)TLIF術(shù)治療腰椎間盤突出癥的臨床效果較傳統(tǒng)TLIF術(shù)更顯著且安全性更好。陳志剛等[12]研究表明，Quadrant通道系統(tǒng)TLIF術(shù)治療單節(jié)段下腰退行性疾病可獲得與開放手術(shù)相同的融合率，而且Quadrant通道系統(tǒng)TLIF術(shù)有出血量少、椎旁肌損傷小及術(shù)后恢復(fù)快等明顯的優(yōu)勢(shì)。隨著微創(chuàng)技術(shù)迅猛發(fā)展及患者對(duì)手術(shù)要求日益提高，微創(chuàng)TLIF術(shù)已成為腰椎間盤突出癥等疾病的臨床治療的重要方式，并且其已成為臨床研究的熱點(diǎn)[13]。

為明確Quadrant通道下改良微創(chuàng)TLIF術(shù)在腰椎間盤突出癥患者中的臨床應(yīng)用優(yōu)勢(shì)，本研究對(duì)入選的82例腰椎間盤突出癥患者實(shí)施了Quadrant通道下改良微創(chuàng)TLIF術(shù)治療，本組患者手術(shù)時(shí)間為(85.70±11.03)min、術(shù)后下地活動(dòng)時(shí)間為(2.50±0.24)d，較石玲玲等[14]研究的常規(guī)微創(chuàng)TLIF術(shù)的時(shí)短。本組切口長(zhǎng)度為(2.80±0.34)cm，術(shù)中出血量(170.39±26.99)ml。較既往文獻(xiàn)中[11-12]報(bào)道的手術(shù)時(shí)間短、出血量少、切口長(zhǎng)度小，表明Quadrant通道下改良微創(chuàng)TLIF術(shù)在治療腰椎間盤突出癥患者中可明顯優(yōu)化手術(shù)相關(guān)指標(biāo)。本研究結(jié)果顯示，本組82例患者術(shù)后2、8、12個(gè)月ODI評(píng)分、VAS評(píng)分較術(shù)前明顯降低，術(shù)后12個(gè)月患者優(yōu)良率明顯高于術(shù)后3個(gè)月，且術(shù)后12個(gè)月手術(shù)療效分級(jí)明顯優(yōu)于術(shù)后3個(gè)月，初步證實(shí)了Quadrant通道下改良微創(chuàng)TLIF術(shù)在腰椎間盤突出癥患者治療中的明確優(yōu)勢(shì)。Quadrant通道下改良微創(chuàng)TLIF術(shù)治療腰椎間盤突出癥在優(yōu)化手術(shù)相關(guān)指標(biāo)、減輕術(shù)后疼痛、促進(jìn)功能恢復(fù)等方面的優(yōu)勢(shì)，究其原因主要有：①改良微創(chuàng)TLIF術(shù)在Quadrant通道開展內(nèi)固定手術(shù)，可在不影響術(shù)野的情況下建立釘?shù)?，同時(shí)能夠行骨蠟填充止血，對(duì)術(shù)中操作無(wú)影響[15]。②改良TLIF手術(shù)不需經(jīng)皮椎弓根螺釘置入術(shù)，可明顯縮短手術(shù)時(shí)間以及術(shù)后住院時(shí)間，減少對(duì)患者腰后部椎旁肌的二次手術(shù)損傷，在緩解患者術(shù)后疼痛方面積極作用明顯?？傊琎uadrant通道下改良微創(chuàng)TLIF術(shù)能夠?yàn)镼uadrant通道下TLIF術(shù)提供新的思路，為治療腰椎間盤突出癥患者的手術(shù)方案提供新的思路[16]。

綜上所述，Quadrant通道下改良微創(chuàng)TLIF術(shù)在腰椎間盤突出癥患者治療中有明確應(yīng)用優(yōu)勢(shì)，或可作為腰椎間盤突出癥患者一種安全有效的治療手段。同時(shí)本研究存在樣本量較少、隨訪時(shí)間不長(zhǎng)等不足，未來(lái)可進(jìn)一步開展大樣本、多中心的研究。