孫亞瓊，舒玲莉，翁建霸

妊娠期糖尿病(gestational diabetes mellitus，GDM)是指在妊娠期間首次發(fā)生或發(fā)現(xiàn)的不同程度的糖耐量異常，大多數(shù)患者在妊娠結(jié)束后糖代謝都會(huì)恢復(fù)正常[1]。有相關(guān)調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，在國(guó)內(nèi)不同地區(qū)的GDM發(fā)病率有所差異，但是整體上發(fā)病率呈現(xiàn)逐年上升趨勢(shì)[2-3]。就目前而言，臨床上對(duì)GDM的發(fā)病原因尚沒(méi)有明確的結(jié)論，其發(fā)生可能與遺傳因素、胰島素抵抗及妊娠、肥胖、應(yīng)激等因素有關(guān)，并且有研究表明孕婦孕期體重增長(zhǎng)(增重)過(guò)大會(huì)導(dǎo)致GDM[4-5]。

由于孕期飲食結(jié)構(gòu)和生活方式發(fā)生了較大變化，孕婦在不同時(shí)期會(huì)出現(xiàn)明顯的體重增加，但是孕婦孕期的哪個(gè)時(shí)期的增重是會(huì)對(duì)GDM發(fā)病產(chǎn)生較大影響，目前尚不清楚，基于此，本研究探討孕期不同時(shí)期增重與GDM關(guān)系，從而指導(dǎo)育齡女性在妊娠期進(jìn)行體重管理，為圍產(chǎn)保健工作提供參考。

1 資料與方法

1.1納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1納入標(biāo)準(zhǔn)：孕周為6～12周；單胎健康孕婦；獲得我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及其家屬知情同意并簽署同意書(shū)。

1.1.2排除標(biāo)準(zhǔn)：孕前患有糖尿病的孕婦；合并有肝腎功能障礙、高血壓及甲狀腺疾病等的孕婦；胎兒早產(chǎn)的孕婦。

1.2一般資料 選取在2016年5月—2018年5月期間來(lái)我院初診確定為妊娠的孕婦341例為研究對(duì)象。根據(jù)孕婦是否發(fā)生妊娠期糖尿病，將其分為GDM組63例和非GDM組278例 。GDM組孕婦年齡22～34(26.38±3.67)歲；體重指數(shù)(BMI)17.8～30.5(23.12±4.65)kg/m2。非GDM組孕婦年齡22～33(26.17±3.61)歲；BMI：18.1～30.2(23.08±4.61)kg/m2。

1.3方法

1.3.1問(wèn)卷調(diào)查：采用我院設(shè)計(jì)的調(diào)查問(wèn)卷對(duì)孕婦進(jìn)行面對(duì)面訪(fǎng)談式調(diào)查，記錄其年齡、孕前體重、孕次數(shù)、文化程度、職業(yè)、家庭人均收入等一般資料，將整個(gè)妊娠期分為孕早期第(12±1)周、孕中期(28±1)周、孕晚期(36±1)周，分別于孕早、中、晚期收集2組孕婦的孕期鍛煉、飲食攝入情況，在分娩之后收集孕周等分娩信息。孕婦飲食的攝入情況采用24 h回顧，標(biāo)準(zhǔn)餐具法定量，以中國(guó)疾病預(yù)防控制中心(CDC)營(yíng)養(yǎng)與食品安全所設(shè)計(jì)的營(yíng)養(yǎng)計(jì)算器分析妊娠不同時(shí)期的飲食攝入總能量。

1.3.2身高、體重測(cè)量：采用立柱式身高計(jì)測(cè)量納入者身高，進(jìn)行2次測(cè)量，誤差在0.1 cm范圍內(nèi)，取平均值。采用歐姆龍HN-287體重秤分別在孕早、中、晚期及分娩前測(cè)量納入者的體重，在稱(chēng)量前要求孕婦排便，脫掉鞋帽和外衣，進(jìn)行2次稱(chēng)量，誤差范圍不超過(guò)±0.1 kg，取平均值。

1.3.3增重速率：在孕前BMI的基礎(chǔ)上，根據(jù)2009年美國(guó)醫(yī)學(xué)研究院孕期增重指南[6]，分別計(jì)算增重速率：孕早期增重速率=(孕第12周體重-孕前體重)/12，孕中期增重速率=(孕第28周體重-孕12周體重)/16，孕晚期增重速率=(孕第36周體重-孕第28周體重)/8及孕期總增重范圍。見(jiàn)表1。再根據(jù)妊娠不同時(shí)期增重的范圍，將患者在妊娠不同時(shí)期的實(shí)際增重分為不足、適宜及過(guò)多。

1.3.4血糖檢測(cè)：在孕第24～28周，采用口服葡萄糖耐量試驗(yàn)檢測(cè)納入者的血糖濃度，測(cè)量前需禁食8 h以上，分別測(cè)量孕婦的空腹和服糖后1、2 h血糖濃度。若空腹血糖濃度≥5.1 mmol/L或服糖后1 h血糖濃度≥10.0 mmol/L，服糖后2 h血糖濃度≥8.5 mmol/L，即可診斷為GDM[7]。

表1 孕前不同BMI孕婦妊娠不同時(shí)期增重情況

注：BMI為體重指數(shù)

1.4觀(guān)察指標(biāo) 記錄孕婦在孕期不同時(shí)期的增重情況及GDM的發(fā)病情況。

2 結(jié)果

2.1一般資料比較 2組孕婦在孕早期鍛煉、文化程度、家庭人均收入、產(chǎn)次、孕早期及孕中期的飲食能量攝入方面比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。2組孕婦在孕前BMI、生育年齡方面比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；GDM組孕晚期飲食能量攝入顯著低于非GDM組(P<0.05)。見(jiàn)表2。

2.2妊娠不同時(shí)期增重和總增重的情況比較 2組孕婦在孕早期及孕晚期增重情況比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；2組孕婦孕中期增重、孕期總增重情況存在顯著差異性(P<0.05，P<0.01)。見(jiàn)表3。

2.3孕婦發(fā)生GDM的多因素分析 將孕前BMI、生育年齡、孕中期增重、孕期總增重4個(gè)指標(biāo)進(jìn)行Logistic回歸分析顯示，孕前BMI、生育年齡、孕中期增重、孕期總增重是孕婦發(fā)生GDM的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05，P<0.01)。見(jiàn)表4。

3 討論

孕婦妊娠期每個(gè)系統(tǒng)和代謝狀態(tài)都可發(fā)生一系列變化，如飲食能量攝入增加、生理性血脂濃度增加等。大部分孕婦認(rèn)為懷孕期間過(guò)多的攝入飲食可以保證胎兒的正常營(yíng)養(yǎng)需求[8]。因此，在一定程度上孕婦在妊娠期會(huì)出現(xiàn)明顯的體重增加。

表2 2組孕婦的一般資料比較[例(%)]

注：BMI為體重指數(shù)

表3 2組孕婦在不同孕期增重和總增重情況比較[例(%)]

據(jù)相關(guān)資料表明，孕婦在妊娠期增重范圍一般在8～18 kg；若孕婦增重過(guò)多，則GDM的發(fā)病率顯著上升[9]；同時(shí)GDM會(huì)嚴(yán)重影響母嬰的結(jié)局，并且會(huì)導(dǎo)致妊娠期高血壓等疾病及影響胎兒的生長(zhǎng)發(fā)育[10]。目前國(guó)內(nèi)外對(duì)于孕婦在孕期的適宜增重范圍是根據(jù)孕婦孕前的BMI水平來(lái)確定。但是孕婦孕前BMI受到遺傳、環(huán)境、飲食及營(yíng)養(yǎng)的多重影響。當(dāng)孕婦孕前BMI過(guò)大時(shí)，在肥胖和妊娠的共同作用下，血糖更容易發(fā)生異常變化。管紅等[11]認(rèn)為孕前BMI過(guò)高會(huì)增加孕婦GDM的發(fā)病率。在本研究中GDM組孕前高BMI的比例明顯高于非GDM組，且孕期BMI是GDM的獨(dú)立危險(xiǎn)因素；提示孕前高BMI會(huì)影響GDM的發(fā)病率。這是因?yàn)樵星癇MI過(guò)高(超聲或肥胖)的孕婦本身的胰島素抵抗?fàn)顟B(tài)較強(qiáng)，且GDM發(fā)病在代謝上表現(xiàn)出明顯的“慢性胰島素抵抗”與妊娠晚期“生理性胰島素抵抗”的疊加或者是妊娠期胰島細(xì)胞分泌胰島素不足以抵消胰島抵抗?fàn)顟B(tài)[12]，所以造成孕前BMI過(guò)高孕婦在妊娠期發(fā)生GDM概率大大增加。孕婦的生育年齡在一定程度也會(huì)影響GDM的發(fā)病率。李楠等[13]研究顯示，隨著年齡的增長(zhǎng)孕婦發(fā)生GDM的風(fēng)險(xiǎn)性逐漸增加。在本研究中2組孕婦的生育年齡差異顯著，提示孕婦年齡越高，發(fā)生GDM的風(fēng)險(xiǎn)越大；這可能因?yàn)殡S著孕婦年齡的增長(zhǎng)，胰島素受體及其胰島素的親和力下降[14]或胰動(dòng)脈硬化造成胰腺缺血引起。

表4 孕婦發(fā)生GDM的多因素Logistic回歸分析

注：BMI為體重指數(shù)，GDM為妊娠期糖尿病

在孕中期，胎兒的大腦及身體結(jié)構(gòu)發(fā)育成形，在這個(gè)時(shí)期，孕婦所需要的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)進(jìn)一步增加，食欲也隨之增加，體內(nèi)的蛋白質(zhì)和脂肪逐漸積累，增重明顯。本研究結(jié)果顯示，2組孕婦孕中期增重差異顯著，且孕中期增重及孕期總增重是GDM的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，這與李茉等[15]研究結(jié)果一致。由于脂肪組織是一個(gè)重要的能量?jī)?chǔ)存器官和內(nèi)分泌器官，脂肪細(xì)胞借助產(chǎn)生瘦素、腫瘤壞死因子及抵抗素等一系列的生物因子，通過(guò)一系列的傳遞方式將信息作用于遠(yuǎn)處的靶器官，調(diào)控能量代謝和平衡過(guò)程，可引起患者BMI增大，從而影響GDM的發(fā)病率。

綜上所述，孕中期增重和孕期總增重是GDM發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，臨床醫(yī)生應(yīng)指導(dǎo)孕婦加強(qiáng)對(duì)孕中期和孕期體重增重的控制，降低GDM的發(fā)生率。