舒艾婭，符宜龍，簡萬均，唐中建

重癥急性胰腺炎(SAP)是臨床常見急腹癥，多由于膽道結石梗阻、飲食不節(jié)、酗酒、肝胰壺腹括約肌功能障礙等因素所致[1]。SAP病情危急、進展迅速、并發(fā)癥多，部分患者可迅速進展為全身炎癥反應綜合征(SIRS)[2]，預后不佳。近年來本病的治愈率有所提高，但病死率仍高達17%左右[3]。本研究探討血液灌流聯(lián)合持續(xù)性血液凈化對SAP伴SIRS患者的臨床療效、炎性因子和預后生存的影響，旨在為該病尋找更加有效的治療方法?，F(xiàn)報告如下。

1 資料和方法

1.1納入和排除標準

1.1.1納入標準：①符合2004年中華醫(yī)學會外科學會胰腺組的《重癥急性胰腺炎診治指南》[4]中SAP診斷標準，經(jīng)上腹部CT、血胰脂肪酶及血、尿淀粉酶等檢查確診。②伴SIRS患者，急性生理與慢性健康狀況Ⅱ(APACHE Ⅱ)[5]評分≥8分。③入院前未行相關抗炎、抑制胰液分泌等治療。④所有患者臨床資料完整，簽署知情同意書。

1.1.2排除標準：輕型急性胰腺炎、既往慢性胰腺炎病史者。合并肝腎功能障礙及嚴重心、腦血管等重要臟器疾病者，合并血液和免疫系統(tǒng)等疾病者。有過敏史者及妊娠期、哺乳期女性。

1.2一般資料 選取2015年1月—2018年1月我院收治的SAP伴SIRS患者54例，按治療方案的不同將其分為觀察組30例和對照組24例，對照組給予常規(guī)西醫(yī)治療，觀察組在對照組基礎上采用血液灌流聯(lián)合持續(xù)性血液凈化治療。對照組男9例，女15例，年齡21～49(32.50±7.86)歲，病程3～18(12.25±5.91) h；病因：暴飲暴食5例，酗酒6例，為膽石癥并發(fā)膽道感染13例；CT分級[6-7]：D級(胰周滲出顯著，胰腺實質(zhì)內(nèi)或胰周單個液體積聚)16例，E級(廣泛的胰腺內(nèi)、外積液，包括胰腺和脂肪壞死，胰腺膿腫)8例。觀察組男11例，女19例，年齡19～50(32.00±7.91)歲，病程5～20(14.00±5.85)h；病因：暴飲暴食8例，酗酒7例，膽石癥并發(fā)膽道感染15例；CT分級：D級19例，E級11例。2組性別、年齡、病程、病因、CT分級等方面比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.3治療方法 對照組給予常規(guī)西醫(yī)治療：禁食，胃腸減壓，抗休克，糾正酸堿失衡與水電解質(zhì)紊亂，抑制胰腺分泌，抗感染，解痙止痛，營養(yǎng)支持等[8]。觀察組在對照組基礎上，于入院24 h內(nèi)給予血液灌流聯(lián)合持續(xù)性血液凈化：血液灌流使用Fressenius血濾系統(tǒng)機進行，血流量180～200 ml/min，每次2 h，連續(xù)3次以上；持續(xù)性血液凈化置換液流量為2000～3000 ml/h，血流量150～200 ml/min，持續(xù)24～48 h。

1.4評價標準

1.4.1臨床療效：按參考文獻[9]分為顯效、有效、無效、死亡。①顯效：生命體征平穩(wěn)，意識清楚，無發(fā)熱、腹痛、黃疸、嘔血、黑便等臨床癥狀，血、尿淀粉酶正常，腹部平片和CT掃描未見明顯異常。②有效：生命體征尚平穩(wěn)，意識尚清，偶有發(fā)熱，無高熱，輕度腹痛，無黃疸、消化道出血癥狀，血、尿淀粉酶輕度升高，腹部CT基本正常。③無效：病情及臨床指標、輔助檢查未改善甚至惡化?？傆行?(顯效+有效)病例/總例數(shù)×100%。

1.4.2炎性因子檢測：2組患者治療前及治療后72 h采清晨空腹靜脈血進行檢測，采用酶聯(lián)免疫吸附雙抗體夾心法[10]測定血清腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、白介素-6(IL-6)；電化學發(fā)光法[11]測定超敏C反應蛋白(hs-CRP)，雙抗夾心免疫發(fā)光法[12]測定血清降鈣素原(PCT)，酶法測定血清甘油三酯(TG)，墨汁吞噬試驗測定白細胞數(shù)。

1.4.3預后生存情況：評估預后采用APACHE Ⅱ評分進行，該評分由急性生理學、年齡及慢性健康三項評分組成，分值越高，表明患者的病情越重，預后越差，病死率越高。

2 結果

2.1臨床療效比較 觀察組總有效率顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

2.2炎性因子表達水平比較 2組治療前TNF-α、IL-6、hs-CRP、PCT及TG水平比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。治療后72 h，2組TNF-α、IL-6、hs-CRP、PCT及TG水平低于治療前，且觀察組低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

2.3臨床指標比較 2組患者治療前體溫、心率、呼吸、平均動脈壓、氧合指數(shù)及白細胞計數(shù)等比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。治療后72 h，2組患者體溫、心率、呼吸及白細胞計數(shù)均較治療前降低，且觀察組低于對照組(P<0.05)；2組治療后72 h平均動脈壓、氧合指數(shù)較治療前升高，且觀察組高于對照組(P<0.05)。見表3。

表1 2組SAP患者臨床療效比較[例(%)]

注：對照組給予常規(guī)西醫(yī)治療，觀察組在對照組基礎上采用血液灌流聯(lián)合持續(xù)性血液凈化；SAP為重癥急性胰腺炎；與對照組比較，aP<0.05

表2 2組SAP患者治療前及治療后72 h炎性指標及TG水平比較

注：對照組給予常規(guī)西醫(yī)治療，觀察組在對照組基礎上采用血液灌流聯(lián)合持續(xù)性血液凈化；SAP為重癥急性胰腺炎，TNF-α為腫瘤壞死因子-α，IL-6為白介素-6，hs-CRP為超敏C反應蛋白，PCT為降鈣素原，TG為甘油三酯；與治療前比較，aP<0.05；與對照組比較，cP<0.05

表3 2組SAP患者治療前及治療后72 h臨床指標比較

注：對照組給予常規(guī)西醫(yī)治療，觀察組在對照組基礎上采用血液灌流聯(lián)合持續(xù)性血液凈化；與治療前比較，aP<0.05；與對照組比較，cP<0.05

2.4APACHEⅡ評分比較 2組治療前APACHE Ⅱ評分分別為觀察組(17.60±5.01)分、對照組(17.70±4.84)分，比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。2組治療后72 h的APACHE Ⅱ評分分別為觀察組(10.50±2.13)分、對照組(15.10±2.57)分。2組治療后APACHE Ⅱ評分顯著低于治療前，且觀察組低于對照組(P<0.05)。

3 討論

SAP是急性胰腺炎的特殊類型，占整個急性胰腺炎的10%～20%[13]，患者多表現(xiàn)為持續(xù)性急性腹痛，持續(xù)時間長、程度劇烈，黃疸進行性加重，伴高熱、寒戰(zhàn)、呼吸加快、消化道出血癥狀、腹水等，甚至出現(xiàn)休克、昏迷、彌散性血管內(nèi)凝血[14]等癥狀，病情險惡、病死率高。目前認為SAP的發(fā)病機制與細胞因子異常釋放及胰腺自身消化有關[15]。由于胰腺自身消化造成循環(huán)紊亂、腎臟及心肺功能損害，最后影響中樞神經(jīng)系統(tǒng)導致休克。受損胰腺組織作為抗原，可激活相關細胞釋放炎性細胞因子，造成免疫功能及細胞因子網(wǎng)絡紊亂，促使其發(fā)展為SIRS。SAP伴SIRS可致急性呼吸窘迫綜合征、急性肝腎功能衰竭、胰性腦病等嚴重并發(fā)癥[16]，預后不佳。

血液灌流又稱為血液吸附，是一種通過把機體的血液經(jīng)體外循環(huán)引入灌流器，達到吸附、清除血液中內(nèi)源性或外源性毒物的治療手段[17]。血液灌流能有效去除中分子物質(zhì)、有機酸等物質(zhì)，適用于各種中毒癥狀、肝腎損害、SIRS等疾病。持續(xù)性血液凈化是指一類連續(xù)、緩慢清除水分和溶質(zhì)的治療方式[18]，其主要原理是通過高分子材料的對流、吸附作用，清除各種中、大分子炎性介質(zhì)[19]，使機體內(nèi)潴留的水分排出，維持機體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。血液灌流聯(lián)合持續(xù)性血液凈化可清除內(nèi)毒素，使機體免疫系統(tǒng)的穩(wěn)定狀態(tài)得到重建，維持機體水、電解質(zhì)及酸堿平衡，使內(nèi)臟血液供應得到改善[20]。本研究結果顯示，觀察組治療總有效率高于對照組，提示血液灌流聯(lián)合持續(xù)性血液凈化治療SAP臨床療效更高。

本研究結果顯示，治療72 h后,2組TNF-α、IL-6、hs-CRP、PCT、TG水平及臨床指標(生命體征、平均動脈壓及白細胞等)均有所下降；且觀察組上述指標低于對照組；2組平均動脈壓、氧合指數(shù)較治療前升高，且觀察組高于對照組。提示血液灌流聯(lián)合持續(xù)性血液凈化可高效清除炎性因子，改善免疫系統(tǒng)紊亂，可使患者的臨床癥狀改善，生命體征平穩(wěn)。治療72 h后，2組APACHEⅡ評分低于治療前，且觀察組低于對照組，表明前者病情較后者更輕，預后更佳。因此在SAP伴SIRS的治療中采取血液灌流聯(lián)合持續(xù)性血液凈化比常規(guī)治療效果更好。

綜上所述，血液灌流聯(lián)合持續(xù)性血液凈化治療對于SAP伴SIRS比常規(guī)西醫(yī)治療臨床療效更高，病死率更低，可明顯降低血清炎性因子表達水平，改善患者臨床指標，降低APACHEⅡ評分、改善預后。