周婷 王蘭英 錢鋒蓮 丁秀娟 張秋列 吳嘯 韓輝 陸賽花 徐峰

摘 要 目的：通過對(duì)老年慢病患者進(jìn)行用藥調(diào)查，對(duì)不合理用藥進(jìn)行干預(yù)，提高合理用藥水平。方法：采用面對(duì)面的問卷調(diào)查方法，了解奉賢區(qū)社區(qū)老年患者慢病管理和藥物使用情況；對(duì)其中存在不合理用藥進(jìn)行藥學(xué)干預(yù)，比較干預(yù)前后患者的疾病控制情況、藥物不良反應(yīng)發(fā)生情況。結(jié)果：共完成有效調(diào)查問卷130例。奉賢區(qū)社區(qū)老年慢病患者有一定的慢病自我管理意識(shí)，用藥依從性良好。不合理用藥36例次，經(jīng)藥學(xué)干預(yù)后患者疾病控制情況顯著改善，藥物不良反應(yīng)發(fā)生率降低。結(jié)論：奉賢區(qū)社區(qū)老年慢病患者用藥存在一定的安全問題，社區(qū)藥師通過開展合理用藥調(diào)查和藥學(xué)干預(yù)，可減少藥物不良反應(yīng)發(fā)生率，提高疾病治療效果。

關(guān)鍵詞 用藥調(diào)查 用藥整合 社區(qū)老年慢病患者

中圖分類號(hào)：R195.4； R969.3 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：C 文章編號(hào)：1006-1533（2020）09-0062-05

Investigation and intervention of medication for elderly patients with chronic diseases in community-based community in Fengxian District， Shanghai*

ZHOU Ting1**， WANG Lanying2， QIAN Fenglian3， DING Xiujuan4， ZHANG Qiulie5， WU Xiao1， HAN Hui5， LU Saihua1， XU Feng1***

（1. Department of Pharmacy， Fengxian Hospital， Southern Medical University， Shanghai 201400， China； 2. Department of Pharmacy， Wuqiao Community Health Center of Fengxian District， Shanghai 201499， China； 3. Department of Pharmacy， Haiwan Community Health Center of Fengxian District， Shanghai 201499， China； 4. Department of Pharmacy， Guangming Community Health Center of Fengxian District， Shanghai 201499， China； 5. Department of Pharmacy， Jinhai Community Health Center of Fengxian District， Shanghai 201499， China）

ABSTRACT Objective： To investigate the use of drugs in elderly patients with chronic diseases， and to improve the level of rational use of drugs. Methods： The chronic disease management and drug use of elderly patients in Fengxian District were investigated by face-to-face questionnaire. The unreasonable medications among them were pharmacologically intervened and the disease control and adverse drug reactions of the patients were compared before and after the intervention. Results： A total of 130 valid questionnaires were collected. The elderly patients with chronic diseases in Fengxian District have certain self-management awareness of chronic diseases and their medication compliance is good. There were 36 cases of irrational drug use and their disease control was significantly improved and the incidence of adverse drug reactions was decreased after pharmaceutical intervention. Conclusion： There are some safety problems in elderly patients with chronic diseases in Fengxian District. The incidence of adverse drug reactions can be reduced and the curative effect of diseases can be improved by carrying out rational drug use investigation and pharmaceutical intervention.

KEy WORDS drug use investigation； medication reconciliation； elderly patients with chronic diseases in the community

隨著全球人口的老齡化，老年患者用藥安全問題日益突出。老年患者一般同時(shí)患有多個(gè)系統(tǒng)疾病，服用多種藥物，但限于文化教育水平等歷史原因，老年患者合理用藥的知識(shí)嚴(yán)重缺乏，對(duì)安全用藥認(rèn)知不夠。研究表明，歐美國(guó)家藥師對(duì)社區(qū)老年患者用藥相關(guān)問題進(jìn)行藥學(xué)干預(yù)，可改善藥物治療結(jié)局[1-3]。隨著2030“健康中國(guó)”的深入推進(jìn)，我國(guó)藥師亦積極開展有關(guān)改進(jìn)老年患者合理用藥水平的科普宣教、藥學(xué)干預(yù)。但這些工作大多是針對(duì)門診和住院患者，少有針對(duì)居家的社區(qū)老年慢病患者進(jìn)行的藥學(xué)干預(yù)。本文對(duì)地處上海遠(yuǎn)郊的奉賢區(qū)社區(qū)居家老年慢病患者（主要為糖尿病和高血壓疾病患者）進(jìn)行了藥物使用調(diào)查，并對(duì)其中不合理用藥的患者經(jīng)知情同意進(jìn)行了藥學(xué)干預(yù)，旨在老年慢性患者的合理用藥水平，提高藥物治療結(jié)局。

1 資料和方法

1.1 研究對(duì)象入組

組建社區(qū)臨床藥師團(tuán)隊(duì)經(jīng)統(tǒng)一的規(guī)范化培訓(xùn)后，加盟家庭醫(yī)生工作室，隨訪社區(qū)2018年1—12月接受過高血壓或糖尿病等慢病治療的老年患者。所有入組患者均意識(shí)清楚、并能良好溝通、理解和回答問題。

1.2 方法

設(shè)計(jì)問卷調(diào)查表，以面對(duì)面訪談方式進(jìn)行。調(diào)查問卷的主要內(nèi)容：患者年齡、性別、聯(lián)系方式、文化程度、生活方式（含煙酒使用情況）；所患疾病、疾病控制情況（當(dāng)前血壓或血糖水平）、服用藥物品種及用法用量；用藥依從性等。

疾病控制情況分為3個(gè)等級(jí)。①良好：患者遵照醫(yī)囑定期復(fù)查的血壓和或血糖均控制在目標(biāo)范圍內(nèi)，且無不良反應(yīng)發(fā)生；②一般：患者近1年內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)復(fù)查的血壓和或血糖有波動(dòng)，但經(jīng)醫(yī)囑調(diào)整用藥后，仍控制在目標(biāo)范圍內(nèi)；③較差：患者近一年來復(fù)查的血壓和或血糖均未達(dá)標(biāo)。

用藥依從性評(píng)價(jià)參照國(guó)內(nèi)外研究提出的服藥依從性推薦標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行[4-5]。調(diào)查對(duì)象根據(jù)自己的實(shí)際情況在“完全”、“基本”、“偶爾”或者“從不”、“基本不”、“經(jīng)?！敝羞x擇其一。

在第一次面對(duì)面的問卷調(diào)查結(jié)束后，藥師團(tuán)隊(duì)集體分析討論調(diào)查結(jié)果，經(jīng)過與家庭醫(yī)生溝通并取得認(rèn)可，對(duì)存在不合理用藥情況的老年患者專門回訪，進(jìn)行有針對(duì)性的用藥宣教，對(duì)患者目前使用的藥物進(jìn)行用藥整合，對(duì)可能存在的潛在相互作用藥物或無效藥物予剔除，對(duì)療效不佳的藥物予以更換或建議聯(lián)合用藥。期間每隔2周進(jìn)行電話隨訪，隨訪不少于2次。之后再次進(jìn)行面對(duì)面訪談，了解疾病控制情況和藥物不良反應(yīng)（adverse drug reaction， ADR）發(fā)生情況。藥師的用藥整合主要依據(jù)藥品說明書、《中國(guó)國(guó)家處方集》、《中國(guó)醫(yī)師藥師臨床用藥指南》、《中國(guó)老年高血壓管理2019》、《國(guó)家基層糖尿病防治管理指南（2018）》及臨床其他診療指南與專家共識(shí)。

1.3 統(tǒng)計(jì)分析

2 結(jié)果

2.1 首次調(diào)查

首次調(diào)查共收到有效問卷130例。被調(diào)查者年齡范圍57～93歲，平均年齡（77.79±8.75）歲，其中男性50人（38.46%），平均年齡（74.75±8.55）歲；女性80人（61.54%），平均年齡（79.13±8.49）歲（表1）。地處上海遠(yuǎn)郊的奉賢區(qū)社區(qū)老年慢病患者絕大部分為初中及以上文化水平，但多數(shù)人有健康的生活方式和慢病管理意識(shí)。90%以上的老年慢性患者每周都進(jìn)行身體鍛煉（散步或參加廣場(chǎng)舞），且近半人群的鍛煉次數(shù)在3～5次/周；超過80%的老年慢病患者不抽煙不喝酒；超過一半的人群注意控制飲食。

整理130例老年患病和用藥情況、血糖血壓的自我管理等結(jié)果（表2），30%以上人群同時(shí)患有高血壓和糖尿病，一半以上人群每天吃藥品種數(shù)為3～5種，另有13.84%的人群每天服藥超過5種。近半人群（44.62%）每周進(jìn)行一次血壓和/或血糖自我監(jiān)測(cè)，多數(shù)患者均有定期復(fù)查意識(shí)，但仍有32.31%人群僅在必要時(shí)才去復(fù)查。總體樣本中患者低血壓或低血糖發(fā)生率較低（9.23%）。

最后對(duì)老年慢病患者進(jìn)行了用藥依從性調(diào)查（表3），本次調(diào)查對(duì)象的服藥依從性良好，根據(jù)醫(yī)囑定時(shí)定量服藥，不隨便停藥加量或減量，基本遵從率達(dá)90%以上。

2.2 干預(yù)結(jié)果

本次調(diào)查中，藥師發(fā)現(xiàn)不合理用藥情況共36例次（表4）。藥師團(tuán)隊(duì)根據(jù)發(fā)現(xiàn)的問題對(duì)患者用藥品種進(jìn)行整合，擬剔除非治療用的中成藥或輔助藥品、重復(fù)用藥品種及存在潛在的不良藥物相互作用的品種。同時(shí)對(duì)慢病控制不佳的患者，藥師亦提出了更換藥品建議。經(jīng)與家庭醫(yī)生充分討論溝通后，家庭醫(yī)生均予采納藥學(xué)干預(yù)的建議，對(duì)患者用藥進(jìn)行處方調(diào)整。隨訪調(diào)查結(jié)果發(fā)現(xiàn)經(jīng)藥學(xué)干預(yù)后患者疾病控制情況得到顯著改善，疾病控制良好率顯著上升，不良反應(yīng)發(fā)生率顯著減少。此外，經(jīng)藥師藥學(xué)干預(yù)后患者的日均藥費(fèi)均有所下降，醫(yī)療資源效率得以提高（表5）。

3 討論

當(dāng)前，慢病已經(jīng)逐漸取代流行性傳染病，成為衛(wèi)生界面臨的主要挑戰(zhàn)之一。據(jù)《中國(guó)健康城市建設(shè)研究報(bào)告（2017）》顯示[6]：中國(guó)老年人群患病率最高的慢病前2位為高血壓和糖尿病。老年慢病患者作為特殊的群體，身體臟器功能退化，且往往同時(shí)患有多種疾病，服用多種藥物，均會(huì)導(dǎo)致用藥安全問題。隨著老年慢病患者數(shù)量的日益龐大，用藥安全問題日益突出，老年患者需要能進(jìn)行健康自我管理。健康自我管理是指?jìng)€(gè)體從科學(xué)飲食、適量運(yùn)動(dòng)、生活節(jié)奏、預(yù)防保健等方面，對(duì)自身的健康信息和健康危險(xiǎn)因素進(jìn)行分析、預(yù)測(cè)和預(yù)防并對(duì)自身健康問題進(jìn)行自我監(jiān)測(cè)。本次調(diào)查，我們發(fā)現(xiàn)上海奉賢區(qū)老年慢病患者已開始注重健康自我管理，多數(shù)老年患者已注意禁煙酒、多鍛煉，控制飲食和體重，每周進(jìn)行血壓或血糖自我監(jiān)測(cè)。

從患者的用藥依從性結(jié)果來看，上海奉賢區(qū)老年慢病患者的用藥依從性良好，遠(yuǎn)高于中國(guó)其他地區(qū)人群的用藥依從性[7-10]。這可能與上海地區(qū)良好的經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平有關(guān)。但即便如此，患者的不合理用藥情況依然存在。

藥師通過對(duì)患者現(xiàn)使用藥物與新開具醫(yī)囑藥物進(jìn)行比較，給予用藥整合，可及時(shí)發(fā)現(xiàn)藥物治療方案的重復(fù)或前后不一致等問題，與醫(yī)生溝通，重新給予處方，以保證藥物治療的安全[11]。研究表明藥師通過藥物整合，可明顯改善患者的用藥有效性和安全性[12-13]。用藥整合還可減少用藥差錯(cuò)所致的不良事件的發(fā)生[14]。當(dāng)前，老年慢病患者自行服用的中草藥、輔助藥品和保健品等，既與正在服用的治療藥物間可能存在不良相互作用，又有潛在的肝損、腎損害的副作用，亟需予以藥學(xué)干預(yù)。藥師通過甄別不必要的輔助治療藥物（大多為中成藥），首先會(huì)對(duì)患者進(jìn)行合理用藥的科普教育，以獲取老年患者的認(rèn)同。此外，家庭醫(yī)生在藥師的建議下調(diào)整處方，給患者換用其他不良藥物相互作用較少的藥物和不良反應(yīng)較小的藥物。此舉既提高了用藥安全性，又減少了因藥物不良反應(yīng)處置而帶來的額外的醫(yī)保費(fèi)用。

現(xiàn)階段，國(guó)人對(duì)藥師的認(rèn)可度還不高。藥師主導(dǎo)的藥學(xué)干預(yù)（藥物整合服務(wù)）在國(guó)內(nèi)還處在初級(jí)階段。一項(xiàng)回顧性調(diào)查發(fā)現(xiàn)僅呼吸科95例患者重復(fù)用藥、無指征用藥等問題就達(dá)109例次[13]。事實(shí)上，用藥整合從患者合理用藥角度不僅可以提高患者用藥安全，從藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)角度還能減少醫(yī)療費(fèi)用。美國(guó)衛(wèi)生系統(tǒng)藥師協(xié)會(huì)調(diào)查發(fā)現(xiàn)醫(yī)院實(shí)施以患者為中心的藥物整合制度后，每年度均可節(jié)省支出約325萬美元[15]。由此可見藥師參與用藥整合的必要性。社區(qū)藥師是參與社區(qū)慢病患者藥物治療的一線人員，社區(qū)藥師開展包括藥物咨詢、藥物整合、用藥教育、心理疏導(dǎo)、生活方式干預(yù)在內(nèi)的全方位的藥學(xué)服務(wù)，在提高患者用藥安全性方面能夠發(fā)揮藥物治療專業(yè)人員的重要作用。本文為社區(qū)藥師參與家庭醫(yī)生工作室、深入社區(qū)參與患者藥物治療提供參考。

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